李何歡，趙美玲，高 雪，楊云鵬，劉文霞，姜霄暉

0引言

糖尿病是以高血糖水平為特征的多系統(tǒng)代謝性疾病，可導(dǎo)致多種眼部并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、糖尿病性視乳頭病變、青光眼、白內(nèi)障和眼表疾病等[1-2]。糖尿病患者白內(nèi)障的發(fā)生率和進(jìn)展都有所升高[3-4]，越來越多的證據(jù)表明，糖尿病的持續(xù)時間和血糖控制水平是糖尿病性白內(nèi)障形成的最重要的危險因素[5-6]。后囊膜混濁(posterior capsular opacification，PCO)是白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是造成糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后低視力的最常見原因之一[7]。本研究旨在通過對比糖尿病患者與非糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后PCO的發(fā)生率及混濁程度，以期探究糖尿病與PCO發(fā)生之間的關(guān)系。同時分析糖尿病患者術(shù)前糖尿病病程、血糖控制水平、是否存在DR等全身及眼部因素是否影響PCO的發(fā)生，為臨床工作提供指導(dǎo)性建議。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例對照研究。收集2016-04/08于青島市市立醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)(Phaco+IOL)的白內(nèi)障患者182例203眼的臨床資料，根據(jù)術(shù)前是否合并糖尿病分為糖尿病組(DM組)和非糖尿病組(非DM組)。DM組患者90例98眼，其中男50例，女40例；年齡68.26±9.481歲；右眼45眼，左眼53眼；術(shù)前眼軸23.89±0.723mm，糖尿病病程10.65±5.379a，糖化血紅蛋白(HbA1c)7.07%±0.772%，合并DR者38眼。非DM組患者92例105眼，其中男52例，女40例；年齡69.04±10.061歲；右眼48眼，左眼57眼；術(shù)前眼軸23.79±0.664mm。兩組患者性別、年齡、眼別、術(shù)前眼軸差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究按照《赫爾辛基宣言》的原則進(jìn)行，經(jīng)倫理委員會審批通過。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)前各項眼科及全身檢查符合行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)要求；(2)白內(nèi)障手術(shù)順利，術(shù)中無虹膜損傷、后囊破裂等并發(fā)癥，無角膜水腫、高眼壓、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥；(3)糖尿病患者均由內(nèi)分泌科確診為2型糖尿病，術(shù)前無DR或合并非增生期DR；(4)術(shù)前眼軸長度 22.0～26.0mm。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)患有葡萄膜炎、角膜病、高度近視、青光眼和視網(wǎng)膜脫離等眼部疾病；(2)眼部外傷史、內(nèi)眼手術(shù)史；(3)合并增生期DR；(4)患有免疫性疾病及其他除2型糖尿病之外的全身嚴(yán)重疾病者；(5)無法配合檢查者；(6)收集所需臨床資料不完整者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)均由同一經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生完成，并植入同一類型及材料人工晶狀體(AO人工晶狀體)于囊袋內(nèi)，且均在同一臺手術(shù)顯微鏡下應(yīng)用同一臺超聲乳化儀進(jìn)行手術(shù)。所有患者術(shù)前均給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳至6～8mm。奧布卡因滴眼液點術(shù)眼進(jìn)行表面麻醉。進(jìn)行眼科常規(guī)消毒手術(shù)野，包無菌頭巾，鋪無菌手術(shù)洞巾，粘貼手術(shù)薄膜，開瞼器開瞼，沖洗結(jié)膜囊及角膜表面至清潔。15°穿刺刀于3∶00位角鞏膜緣做側(cè)切口，2.8mm穿刺刀于10∶00位角鞏膜緣穿刺進(jìn)入前房，前房內(nèi)注入黏彈劑適量填充。撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕除中央部前囊膜直徑約6mm。水分離晶狀體核至核與囊膜完全分離。3∶00位切口進(jìn)入碎核器，輔助劈裂晶狀體核，超聲乳化并吸除晶狀體核碎塊至干凈。雙腔注吸頭吸除囊袋殘留皮質(zhì)。行周邊前囊膜及后囊膜拋光，前房及囊袋內(nèi)注入適量黏彈劑填充。推注器將折疊人工晶狀體植入囊袋，調(diào)整人工晶狀體。沖洗前房內(nèi)黏彈劑至干凈。水密角膜切口，檢查切口無滲漏。妥布霉素地塞米松眼膏包術(shù)眼，加蓋眼盾包扎術(shù)眼，手術(shù)完畢。次日給予術(shù)眼清潔換藥，應(yīng)用抗生素滴眼液局部點眼預(yù)防感染。

1.2.2觀察指標(biāo)收集納入患者的年齡、性別、眼別、眼軸等一般資料，術(shù)前對患眼進(jìn)行詳細(xì)的評估，按照DR國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)(2002年)評估是否合并DR/非增生期DR，術(shù)前1d抽取空腹靜脈血檢測術(shù)前HbA1c水平，并分別于術(shù)后12、18、24、30mo評估納入患者PCO的發(fā)生及分級情況。

PCO的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)：PCO的診斷及分級均由同一醫(yī)師采用裂隙燈和+90D前置鏡評價，分級標(biāo)準(zhǔn)：(1)0級：后囊膜無混濁，眼底清晰可見；(2)1級：后囊膜輕度混濁，眼底欠清，尚可見視乳頭；(3)2級：后囊膜中度混濁，眼底僅可模糊分辨視乳頭和視網(wǎng)膜中央動、靜脈主干；(4)3級：后囊膜重度混濁，眼底難以分辨組織結(jié)構(gòu)或僅見紅光反射。1級及以上定義為PCO[8]。

2結(jié)果

表1 DM組與非DM組患者白內(nèi)障術(shù)后PCO發(fā)生率比較 眼(%)

表2 DM組與非DM組患者白內(nèi)障術(shù)后PCO發(fā)生率比較廣義估計方程分析結(jié)果

表3 DM組與非DM組患者白內(nèi)障術(shù)后PCO分級比較 (0級/1級/2級/3級，眼)

表4 DM組與非DM組患者白內(nèi)障術(shù)后PCO分級程度比較廣義估計方程分析結(jié)果

2.2DM患者白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生PCO的相關(guān)因素分析將納入的DM患者90例98眼按照白內(nèi)障術(shù)后30mo是否發(fā)生PCO分為PCO組(24例26眼)和非PCO組(66例72眼)。兩組患者年齡、性別、眼別、術(shù)前眼軸比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PCO組糖尿病病程平均13.88±4.991a，非PCO組糖尿病病程平均9.49±5.055a，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。PCO組術(shù)前HbA1c水平為7.27%±0.783%，非PCO組術(shù)前HbA1c水平為6.99%±0.759%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PCO組術(shù)前存在DR者16眼(61.5%)，非PCO組術(shù)前存在DR者22眼(30.6%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)，見表5。

表5 DM患者的一般資料

為進(jìn)一步研究DM患者術(shù)前糖尿病病程、HbA1c水平以及是否存在DR對白內(nèi)障術(shù)后PCO發(fā)生的影響，將PCO組和非PCO組患者根據(jù)糖尿病病程(≤10a、>10a)、HbA1c水平(≤7%、>7%)、DR(無、有)進(jìn)行分組，兩組患者術(shù)前糖尿病病程、存在DR情況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前HbA1c水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。以發(fā)生PCO為因變量，術(shù)前糖尿病病程、HbA1c水平、是否存在DR為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析篩選危險因素，結(jié)果顯示，術(shù)前糖尿病病程>10a(OR=3.216，P=0.023)、術(shù)前存在DR(OR=2.972，P=0.032)是影響PCO發(fā)生的危險因素，見表7。

表6 DM患者白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生PCO的單因素分析結(jié)果 眼(%)

表7 DM患者白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生PCO的多因素分析結(jié)果

3討論

PCO是白內(nèi)障術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，會導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)的視力再次下降，植入具有鋒利光學(xué)邊緣的人工晶狀體，以機械地防止PCO的形成是較為有效的方法[7，9]。但是，術(shù)后PCO仍無法避免，據(jù)報道，20%～40%的患者在術(shù)后2～5a出現(xiàn)由PCO引起的視力下降[10]。研究表明晶狀體上皮細(xì)胞增殖與術(shù)后血-房水屏障的破壞之間存在顯著相關(guān)性[11]。同時，有研究表明，手術(shù)侵入和與人工晶狀體接觸可刺激晶狀體殘余上皮細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8、堿性成纖維細(xì)胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)等細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子通過自分泌或旁分泌的形式影響上皮細(xì)胞，誘導(dǎo)膠原蛋白的產(chǎn)生和纖維的增殖，是促進(jìn)PCO發(fā)生發(fā)展的另一個重要原因。糖尿病是一種復(fù)雜的代謝紊亂，患者長期處于高血糖狀態(tài)，存在血-房水屏障功能的惡化，會導(dǎo)致眼內(nèi)微環(huán)境改變，更容易發(fā)生與手術(shù)侵犯相關(guān)的屏障損傷，這可能會影響術(shù)后PCO的發(fā)生[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后PCO各時間點的發(fā)生率均高于非糖尿病患者。隨著隨訪時間的延長，糖尿病和非糖尿病患者PCO程度均逐漸加重，且糖尿病患者各時間點的混濁程度均重于非糖尿病患者。表明糖尿病在PCO的發(fā)生發(fā)展過程中起到了促進(jìn)作用。Praveen等[13]和施雨萌等[14]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者和非糖尿病患者在白內(nèi)障手術(shù)后都出現(xiàn)了相似程度的PCO，二者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后12mo糖尿病患者與非糖尿病患者相比有更高程度的PCO。Ebihara等[15]研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后3mo PCO程度在糖尿病與非糖尿病患者間比較無顯著性差異，但在術(shù)后6、12mo時，糖尿病患者PCO程度明顯高于非糖尿病患者。另外，國內(nèi)學(xué)者也進(jìn)行了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病是影響PCO發(fā)生的重要因素，并且糖尿病患者PCO的發(fā)生程度較重[16-17]，表明糖尿病是PCO發(fā)生的危險因素之一[18]。劉婕等[19]對白內(nèi)障患者術(shù)后PCO的發(fā)生情況進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是白內(nèi)障術(shù)后PCO的影響因素。這些研究結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。但是，也有研究與本研究結(jié)果相矛盾。Nekolová等[20]報道白內(nèi)障術(shù)后7a，糖尿病患者與非糖尿病患者發(fā)生PCO的程度以及Nd∶YAG激光后囊膜切開術(shù)的發(fā)生率無顯著性差異。Elgohary等[21]評估了術(shù)后4a內(nèi)非糖尿病患者和糖尿病患者行Nd∶YAG激光后囊膜切開術(shù)的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者PCO行Nd∶YAG激光后囊膜切開術(shù)的發(fā)生率低于非糖尿病患者。在進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)時，糖尿病患者血-房水屏障通透性增加[22]；血液中纖維蛋白、免疫球蛋白等大分子蛋白進(jìn)入前房并在房水中合成，前列腺素、緩激肽等炎性因子大量釋放[23]。而房水中的前列腺素E2濃度升高，會進(jìn)一步加重血-房水屏障損傷，使房水中蛋白濃度升高[15]，引起殘余晶狀體上皮細(xì)胞(lens epithelial cells，LECs)增殖與膠原蛋白的生成增加，促進(jìn)PCO 的發(fā)生。糖尿病患者術(shù)前就存在血-房水屏障功能的惡化，更容易受到手術(shù)侵入引起的屏障損傷的影響，從而加速加重PCO 的發(fā)生及發(fā)展。與上述研究相比，本研究縮短了觀察時間，術(shù)后較早一段時間內(nèi)，患者對視力變化的敏感度及要求較高，盡早發(fā)現(xiàn)PCO，及時行相應(yīng)處理，對提高患者的視力具有重要的臨床意義。

糖尿病是白內(nèi)障的一個重要危險因素[3，24]。在以往研究報告中，糖尿病病程長、臨床診斷時年齡偏大、視網(wǎng)膜病變、血糖控制不良等因素被報道為糖尿病患者發(fā)生白內(nèi)障的危險因素[25-27]。因此本研究對糖尿病患者進(jìn)行了進(jìn)一步分析，結(jié)果表明，發(fā)生PCO的糖尿病患者糖尿病病程長于未發(fā)生PCO患者的病程，且糖尿病病程>10a是糖尿病患者發(fā)生PCO的危險因素。這與Praveen等[13]研究結(jié)果一致，他們研究發(fā)現(xiàn)糖尿病病程每增加1a，PCO的發(fā)生率平均增加1%。然而，另一項研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的病程或視網(wǎng)膜病變及分期與是否行Nd∶YAG激光后囊膜切開術(shù)之間沒有關(guān)聯(lián)[21]。同時，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者術(shù)前合并DR是PCO發(fā)生的危險因素之一。這與楊廣宇等[28]研究結(jié)果一致，他們發(fā)現(xiàn)伴有增生期DR的糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后PCO的發(fā)生情況更加嚴(yán)重，而不伴DR及伴非增生期DR的糖尿病患者PCO發(fā)生程度較輕。國外有研究發(fā)現(xiàn)，在不同程度的DR患者中，PCO的平均發(fā)生率在4a內(nèi)均有所增加，然而，DR的分級與PCO的發(fā)展無關(guān)[13]。據(jù)以往研究報道，隨著糖尿病病程的延長和DR的進(jìn)展，血-房水屏障損傷明顯增加。另有研究發(fā)現(xiàn)，存在DR的患者房水中可檢測到更多的蛋白和細(xì)胞的滲漏，同時這些滲漏程度與糖尿病病程相關(guān)[29]。由此我們認(rèn)為，糖尿病病程的延長以及DR的存在，使糖尿病患者的血-房水屏障破壞更為嚴(yán)重，術(shù)前糖尿病病程長、術(shù)前存在DR的糖尿病患者中，刺激LECs增殖的化學(xué)介質(zhì)可能大量存在，從而可能導(dǎo)致更大程度的PCO。

長期高血糖狀態(tài)是糖尿病患者發(fā)生眼部乃至全身并發(fā)癥的主要原因。臨床中普遍應(yīng)用HbA1c作為評價患者血糖控制情況的重要指標(biāo)，因為HbA1c反映機體近3mo的血糖水平[30]。本研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生PCO的糖尿病患者術(shù)前HbA1c水平普遍高于未發(fā)生PCO的患者，但是其差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。這與Hayashi等[31]研究結(jié)果一致。這可能提示，白內(nèi)障手術(shù)時糖尿病患者的HbA1c水平代表短期的血糖控制水平，對白內(nèi)障術(shù)后PCO的發(fā)生發(fā)展影響不大。但是長期的血糖控制對于糖尿病患者來說仍是一個重點問題，多項研究發(fā)現(xiàn)高血糖可能影響PCO的發(fā)生。丁文君等[23]研究發(fā)現(xiàn)，相對于正常血糖狀態(tài)，高血糖下PCO的形成隨時間推移逐漸加重，表明高血糖可能加重PCO的形成。楊玉潔等[32]發(fā)現(xiàn)高血糖狀態(tài)下房水中炎癥因子IL-6的含量升高，從而可能促進(jìn)了糖尿病患者 PCO的發(fā)生發(fā)展。因此，長期良好的血糖控制對減輕糖尿病患者PCO的發(fā)生發(fā)展有重要意義。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后PCO的發(fā)生率高于非糖尿病患者，并且混濁程度較重。糖尿病患者術(shù)前糖尿病病程、術(shù)前存在DR是影響PCO發(fā)生的危險因素。這些結(jié)果能幫助臨床工作者合理評估糖尿病與PCO 之間的關(guān)系，為以后的臨床工作提供指導(dǎo)性建議。