朱 晶，魯 銘，肖澤鋒

0引言

隨著人口老齡化的發(fā)展，白內(nèi)障仍是世界范圍內(nèi)首要的致盲性眼病，目前我國白內(nèi)障手術(shù)已由復(fù)明手術(shù)向屈光性白內(nèi)障手術(shù)轉(zhuǎn)變，術(shù)后患者獲得全程清晰視力已成為現(xiàn)代精準(zhǔn)屈光性白內(nèi)障手術(shù)的主要目標(biāo)[1]。隨著臨床上老視矯正型人工晶狀體(intraocular lens, IOL)的廣泛應(yīng)用，也對(duì)患者術(shù)后視覺質(zhì)量的評(píng)估及滿意度提出了更高的要求[2]。臨床上因部分患者既往一眼已植入單焦點(diǎn)IOL,為滿足脫鏡需求另一眼植入Tecnis Symfony連續(xù)視程人工晶狀體(extended depth of focus intraocular lens, EDOF IOL)，現(xiàn)通過回顧性分析比較雙眼及單眼植入Tecnis Symfony IOL后患者主觀視覺質(zhì)量、對(duì)比敏感度、滿意度調(diào)查及閱讀流暢性的差異，為老視矯正時(shí)臨床IOL的個(gè)性化選擇提供理論指導(dǎo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。選擇2019-01/2020-12于我院眼科住院行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)的患者48例71眼納入研究，其中男22例，女26例，年齡50～78(平均66.4±7.8)歲。將患者按是否雙眼植入Tecnis Symfony IOL分為雙眼組與單眼組，其中雙眼組為雙眼植入Tecnis Symfony IOL組(23例46眼)，單眼組為單眼(非主導(dǎo)眼)植入Tecnis Symfony IOL，另一眼(主導(dǎo)眼)植入單焦點(diǎn)IOL組(25例25眼)。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者已確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障并在我院行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)；(2)能配合并完成國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查、眼壓檢查；(3)術(shù)前角膜散光<1.00D；(4)患者術(shù)前無青光眼、視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎等其他影響視功能者；(5)既往有其他影響視功能的眼底手術(shù)者除外；(6)嚴(yán)重的肝腎功能異?；蛐哪X血管疾病者除外。所有患者均知情同意，愿意定期隨訪，并完善相關(guān)眼科檢查以監(jiān)測病情變化，同時(shí)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意實(shí)施。

1.2方法搜集并記錄患者的臨床資料：性別、年齡、視力、眼壓、前房深度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、眼軸長度(AL)、等效球鏡(SE)等。

1.2.1治療方法所有患者常規(guī)術(shù)前檢查完畢后，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，充分告知所接受的治療措施及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書。術(shù)前1d常規(guī)抗生素滴眼液(0.5%左氧氟沙星)滴眼；手術(shù)前30min散瞳，手術(shù)室常規(guī)消毒、鋪巾；切口2.2mm透明角膜切口,前房內(nèi)注入黏彈劑,中央連續(xù)環(huán)形撕囊,晶狀體撕囊口居中對(duì)稱,直徑為5.5mm,前囊口覆蓋IOL光學(xué)區(qū)邊界,采用Infinity超聲乳化儀進(jìn)行超聲乳化,吸除皮質(zhì),囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入IOL，吸除殘留黏彈劑，水密角膜切口，結(jié)膜囊涂抗生素(妥布霉素地塞米松滴眼液)眼膏，無菌紗布遮蓋。術(shù)后按醫(yī)囑用藥。所有手術(shù)均由同一位副主任醫(yī)師完成,主導(dǎo)眼Symfony IOL預(yù)留-0.30～0D，非主導(dǎo)眼預(yù)留-0.50～-0.75D。

1.2.2術(shù)后隨訪術(shù)后3、6mo復(fù)查記錄患者5m裸眼遠(yuǎn)距離視力(uncorrected distance visual acuity, UDVA)、80cm裸眼中距離視力(uncorrected intermediate distance visual acuity, UIVA)、40cm裸眼近距離視力(uncorrected near distance visual acuity, UNVA)、5m最佳矯正視力(best corrected distance visual acuity, BCVA)(結(jié)果轉(zhuǎn)換為LogMAR視力)、眼壓、眼前段情況；采用Optec 6500視功能測試儀分別檢測明視、暗視及暗視眩光下不同空間頻率下(3、6、12、18c/d)的對(duì)比敏感度值(contrast sensitivity, CS)；在同一明視環(huán)境下，使用中文閱讀視力表[3]檢測患者的閱讀速度、中近距離閱讀流暢性及滿意度，并對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查(患者主觀視力評(píng)價(jià)0～10分，0分為最不滿意，10分為最滿意)。有效閱讀速度=(漢字個(gè)數(shù)-讀錯(cuò)字?jǐn)?shù))×60/閱讀時(shí)間，記作漢字/分鐘。

2結(jié)果

2.1兩組一般情況比較兩組間各觀察指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組間術(shù)前一般情況比較

2.2術(shù)后兩組患者視力比較術(shù)后3mo單眼組植入Symfony IOL眼的UDVA、BCVA與植入單焦點(diǎn)IOL眼比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組內(nèi)BCVA較UDVA略有提高，與UDVA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但UIVA、UNVA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。術(shù)后6mo時(shí)單眼組及雙眼組患者UDVA均較術(shù)前顯著提高,雙眼平均視力均達(dá)到0.1以下(LogMAR視力)；組間UDVA、BCVA、UIVA、UNVA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 單眼組患者手術(shù)后3mo單眼視力對(duì)比

表3 兩組患者手術(shù)后6mo視力對(duì)比

2.3兩組患者術(shù)后不同空間頻率下CS比較術(shù)后6mo，兩組患者在明視、暗視、暗視加眩光狀態(tài)下各空間頻率CS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 術(shù)后6mo兩組患者不同空間頻率下CS比較

2.4兩組患者問卷調(diào)查滿意度及閱讀速度比較術(shù)后6mo，分別對(duì)兩組患者的問卷調(diào)查表進(jìn)行分析，雙眼組有91%(21/23)的患者在任何情況下無需配戴眼鏡，單眼組有92%(23/25)的患者在任何情況下無需配戴眼鏡，兩組的脫鏡率都在90%以上；雙眼和單眼組患者各距離的視物滿意度評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組患者遠(yuǎn)距離和中距離視物的滿意度評(píng)分明顯高于近距離的評(píng)分(P<0.01)。所有患者術(shù)后6mo遠(yuǎn)中距離視物均不需借助眼鏡，但在近距離視物時(shí)雙眼組及單眼組各有2例患者需要使用老視鏡。兩組遠(yuǎn)中近距離視物總體滿意度較高。中近距離流暢閱讀滿意度雙眼組高于單眼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。60～80cm閱讀電腦距離，雙眼組和單眼組術(shù)后6mo有88%(42/48)的患者在12磅印刷尺寸下，雙眼閱讀速度可達(dá)每分鐘120字以上，在14磅印刷尺寸下，雙眼閱讀速度可達(dá)每分鐘130字以上?；颊咴?4磅字60～80cm閱讀電腦距離表現(xiàn)更好，閱讀速度更快(組內(nèi)與40～50cm 14磅字比較，P<0.05)。雙眼組閱讀速度略高于單眼組，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表5 兩組術(shù)后6mo問卷調(diào)查滿意度情況對(duì)比 分)

表6 術(shù)后6mo兩組不同條件閱讀速度對(duì)比 漢字/分鐘

2.5并發(fā)癥隨訪期間雙眼組中有1例2眼患者在術(shù)后3mo時(shí)抱怨眩光明顯。所有患者均未出現(xiàn)晶狀體位置異常，雙眼組有1例2眼術(shù)后6mo出現(xiàn)后囊混濁行YAG后囊切開。

3討論

隨著人口老齡化的進(jìn)展及患者術(shù)后期望值的不斷提高，越來越多的老視患者希望在白內(nèi)障術(shù)后獲得優(yōu)秀的全程功能性視力，擺脫眼鏡困擾，而目前臨床上使用的傳統(tǒng)單焦點(diǎn)IOL主要缺陷之一是焦點(diǎn)的固定，患者術(shù)后雖然可以獲得良好的遠(yuǎn)視力，但無法兼顧對(duì)于中、近視力的需求，如近距離閱讀(看書)及中距離閱讀(使用電腦)時(shí)通常需要佩戴眼鏡[4]。如何擺脫對(duì)眼鏡的依賴并獲得優(yōu)秀的全程視力，目前臨床上使用的老視矯正型IOL——多焦點(diǎn)IOL(multifocal intraocular lens，MIOL)和EDOF IOL均可以滿足這些要求，并在臨床應(yīng)用中取得了不同程度的成功[5-7]。MIOL是老視患者的一種選擇，它們提供兩個(gè)或三個(gè)不同的焦點(diǎn)，使患者注視不同的距離都有清晰的視野，但可能存在對(duì)比敏感度降低、眩光、光暈及夜間視物模糊等光學(xué)不適反應(yīng)[8]。EDOF IOL則是提供了一個(gè)擴(kuò)大的視野范圍，而不產(chǎn)生兩個(gè)或三個(gè)明顯焦點(diǎn)的干擾，光暈和眩光問題較MIOL少，以期提供清晰的遠(yuǎn)中近連續(xù)視程[9]。

在遠(yuǎn)中近特定距離測量視力是白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量評(píng)估直接有效的方法，但是并不等同于患者真實(shí)視力的表現(xiàn)，目前臨床上對(duì)EDOF IOL在視覺質(zhì)量及閱讀流暢性方面的研究尚少，本研究通過比較單眼與雙眼植入Symfony IOL的視覺質(zhì)量、對(duì)比敏感度、滿意度調(diào)查及閱讀流暢性的差異，從而為臨床選擇更合理的植入方案提供依據(jù)。本研究選擇的Tecnis Symfony“新無極”是一款一片式兩襻結(jié)構(gòu)的EDOF IOL[10]。該IOL采用疏水丙烯酸材料設(shè)計(jì)，光學(xué)面直徑6.00mm，前表面為非球面雙凹性，后表面利用了專利Echelette 9個(gè)小階梯衍射光柵設(shè)計(jì)，采用折射-衍射結(jié)合的技術(shù)，不依賴于瞳孔大小，通過優(yōu)化衍射階梯寬度、高度和輪廓，使不同區(qū)域光線的相長干涉延長焦點(diǎn)范圍，使焦點(diǎn)變成焦線，從而提供高質(zhì)量的連續(xù)視程。既往研究[11]顯示該晶狀體專利的消色差技術(shù)(提高阿貝系數(shù))使得對(duì)比敏感度增加，夜間視力得以提高。

本研究結(jié)果顯示單眼植入Symfony IOL患者在術(shù)后3mo遠(yuǎn)視力均較術(shù)前顯著提高，兩組間比較無明顯差異，至術(shù)后6mo時(shí)兩組患者BCVA仍可達(dá)到0.1(LogMAR視力)或以下，提示該IOL可為患者提供長期穩(wěn)定的優(yōu)質(zhì)遠(yuǎn)程視力，這也與Robert等研究結(jié)果相似[12-13]。術(shù)后3mo單眼組植入Symfony IOL眼的UDVA與BCVA與植入單焦點(diǎn)IOL眼比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組內(nèi)BCVA較UDVA均略有提高，可能與研究植入Symfony IOL采用微單視技術(shù)有關(guān)(非主導(dǎo)眼保留-0.50～-0.75D)，但與UDVA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但單眼組植入Symfony IOL眼的UIVA及UNVA明顯優(yōu)于單焦點(diǎn)IOL眼(P<0.01)，說明該IOL能在不犧牲遠(yuǎn)距離視力的前提下，能提供良好的中近視力，且術(shù)后光學(xué)干擾發(fā)生率較低患者滿意度高，兩組患者在明視、暗視、暗視加眩光狀態(tài)下各空間頻率對(duì)比敏感度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究中我們也發(fā)現(xiàn)該IOL包容性較好，對(duì)于一只眼已植入單焦點(diǎn)IOL，但有脫鏡需求的患者另一眼植入Symfony IOL后未有患者抱怨雙眼視差，不同視物距離患者滿意度均較好且具有良好的脫鏡率(90%以上)，雙眼組及單眼組患者在各視物距離患者滿意度無明顯差異(P>0.05)；但雙眼植入患者中近距離流暢閱讀滿意度高于單眼組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

既往研究[14]也發(fā)現(xiàn)Symfony IOL雖然具有良好的遠(yuǎn)中視覺質(zhì)量，但近距離視物相對(duì)較差，因此本研究采用了微單視的方法，主導(dǎo)眼晶狀體預(yù)留-0.30～0D，在非主導(dǎo)眼預(yù)留-0.50～-0.75D，使焦深進(jìn)一步延伸，從而提高了患者中近距離視程，同時(shí)保持低的光學(xué)干擾率，這也與Cochener[15]報(bào)道結(jié)果相一致。兩組術(shù)后6mo時(shí)遠(yuǎn)距離視物滿意度評(píng)分分別為9.16、9.20分，中距離視物滿意度評(píng)分分別為8.92、9.01分，近距離視物滿意度評(píng)分分別為7.22、6.83分，兩組患者遠(yuǎn)視和中視的滿意度評(píng)分明顯高于近視的評(píng)分(P<0.01)。在60～80cm閱讀電腦距離，雙眼組和單眼組術(shù)后6mo有88%(42/48)的患者在12磅印刷尺寸下，雙眼閱讀速度可達(dá)每分鐘120字以上，在14磅印刷尺寸下，雙眼閱讀速度可達(dá)每分鐘130字以上。我們發(fā)現(xiàn)相比于40～50cm閱讀IPAD顯示屏，60～80cm閱讀電腦距離中距離表現(xiàn)更好，閱讀速度較快。

綜上所述，Tecnis Symfony IOL不僅適用于雙側(cè)白內(nèi)障患者，也可用于單眼已植入單焦點(diǎn)IOL的白內(nèi)障患者，我們可以根據(jù)患者的眼部情況及不同的視覺需求為患者制定個(gè)性化的方案，Symfony IOL更適合于需要長期使用中距離工作的人群，而對(duì)于需要近距離工作的患者，可以采取微單視技術(shù)以滿足對(duì)近距離的需求。