楊 靜，陳海波，曾明兵，楊 軍

0引言

科技的發(fā)展和社會的進(jìn)步，極大地促進(jìn)了眼科相關(guān)的儀器設(shè)備和材料的更新?lián)Q代，白內(nèi)障手術(shù)逐漸由復(fù)明手術(shù)向屈光手術(shù)發(fā)展，尤其是多焦點(diǎn)人工晶狀體的出現(xiàn)，更是讓患者術(shù)后的生活質(zhì)量得到了質(zhì)的提升[1]，極大地提高了患者滿意度[2-3]。不同類型的多焦點(diǎn)人工晶狀體可以為患者提供不同視程的視力，同時也有著不同程度的視覺干擾現(xiàn)象[4]，而非對稱性區(qū)域折射型多焦點(diǎn)人工晶狀體因其特殊的設(shè)計，在為患者提供優(yōu)越的遠(yuǎn)、中、近視力的同時，大大降低了術(shù)后的視覺干擾，更容易被患者接受和適應(yīng)[5-6]?；颊咝g(shù)后真實(shí)全面的視覺質(zhì)量檢查一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的重要課題，Itrace是臨床上常用的視覺質(zhì)量分析儀，本文通過分析區(qū)域折射型多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后客觀視覺質(zhì)量檢查結(jié)果，討論光路追跡設(shè)計原理的視覺質(zhì)量分析儀在區(qū)域折射型多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后客觀視覺質(zhì)量檢查分析中存在的誤差。

1對象和方法

1.1對象非隨機(jī)同期對照臨床研究。選取2019-01/2020-06在中山大學(xué)中山眼科中心海南眼科醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)的白內(nèi)障患者116例180眼進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)術(shù)中植入的人工晶狀體類型，將患者分為兩組，單焦組(61例96眼)植入Aspira-aA，多焦組(55例84眼)植入LS-313 MF30。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者；(2)按照Emery分級，晶狀體核硬度分級為Ⅱ～Ⅳ級；(3)眼軸長度：22～26mm；(4)預(yù)計術(shù)后角膜散光≤1.0D；(5)Alpha角≤0.5mm，Kappa角≤0.5mm；(6)角膜高階像差≤0.5μm；(7)瞳孔直徑：2.5～6mm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并進(jìn)行性加重的視網(wǎng)膜疾??；(2)小眼球、超高度近視、瞳孔明顯異常、角膜嚴(yán)重病變、嚴(yán)重不規(guī)則散光、慢性葡萄膜炎、青光眼、晶狀體囊膜及懸韌帶明顯異常、大度數(shù)交替性斜視等眼部器質(zhì)疾病及弱視患者等；(3)患有嚴(yán)重精神性、心理性疾病[7]。本研究經(jīng)海南省眼科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(No.2020-008)，所有患者及家屬均知情同意本研究，并簽訂知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均行常規(guī)全身及眼部?？茩z查，排除全身手術(shù)禁忌證，除白內(nèi)障外，排除其他可能影響術(shù)后視力的其他眼部疾病。所有患者的眼部生物測量數(shù)據(jù)均通過IOL Master 700測量獲取，常規(guī)使用SRK-T公式進(jìn)行計算，使用Barrett通用公式進(jìn)行復(fù)核，術(shù)后預(yù)留屈光度0～-0.25D。手術(shù)步驟：手術(shù)均由同一位技術(shù)嫻熟醫(yī)生完成。常規(guī)洗眼消毒后，表面麻醉3次，5%聚維酮碘消毒結(jié)膜囊，生理鹽水沖洗，2∶30位角膜緣作側(cè)切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，11∶00位做3.0mm透明角膜主切口，居中連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊口直徑5～5.5mm，水分離，水分層，超聲乳化晶狀體核及軟鞘，I/A抽吸殘余晶狀體皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入相應(yīng)的IOL，抽吸黏彈劑，必要時液流噴射法拋光后囊膜，調(diào)整IOL居中，水密切口。術(shù)后常規(guī)給予局部抗炎及預(yù)防感染等對癥支持治療。

1.2.2觀察指標(biāo)術(shù)后3mo檢查患者裸眼遠(yuǎn)視力(UCDVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力(BCDVA)、裸眼中視力(UCIVA)和裸眼近視力(UCNVA)，Itrace進(jìn)行視覺質(zhì)量檢查(掃描直徑3mm)，分析指標(biāo)包括：全眼高階像差(HOAt)，眼內(nèi)高階像差(HOAi)，角膜高階像差(HOAc)，球差，彗差，三葉草差，斯特列爾比(SR)，調(diào)制傳遞函數(shù)平均高度(MTF AvgHeight)和晶狀體失調(diào)指數(shù)(DLI)。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中均植入相應(yīng)類型人工晶狀體，術(shù)后裂隙燈檢查和眼壓檢查均未見明顯異常，兩組患者的年齡、眼軸長度、植入的人工晶狀體度數(shù)、術(shù)前HOAc、明室和暗室瞳孔直徑和術(shù)前角膜散光等資料的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2兩組患者術(shù)后視力比較術(shù)后3mo，兩組UCDVA及BCDVA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.789、-0.815，均P>0.05)；多焦組UCIVA和UCNVA明顯優(yōu)于單焦組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.971、3.215，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后視力比較

2.3兩組患者術(shù)后3mo視覺質(zhì)量比較術(shù)后3mo，兩組HOAc和球差的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.126、-0.995，均P>0.05)。多焦組的HOAt、HOAi、彗差和三葉草差明顯高于單焦組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.518、-2.926、-2.859、-3.128，均P<0.05)，見表3。多焦組的SR、MTF AvgHeight和DLI明顯低于單焦組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.8537、2.014、3.292，均P<0.05)，見表4。

表3 兩組術(shù)后高階像差比較

表4 兩組術(shù)后客觀視覺質(zhì)量指標(biāo)比較

術(shù)后3mo，兩組角膜源性視網(wǎng)膜E字視標(biāo)清晰度無明顯差別，而由眼內(nèi)因素和綜合因素(角膜和眼內(nèi)因素)模擬的視網(wǎng)膜E字視標(biāo)，單焦組比多焦組清晰，見圖1、2。多焦組患者的視網(wǎng)膜點(diǎn)陣(RSD)圖顯示，當(dāng)附加+3D球鏡后，邊緣彗差和三葉草差明顯增加，見圖3。單焦組眼內(nèi)、角膜及全眼MTF曲線走勢平緩，曲線下面積大，見圖4；多焦組眼內(nèi)MTF曲線低平，下降快，曲線下面積小，和全眼MTF曲線走勢基本一致，而角膜MTF曲線走勢平緩，曲線下面積大，見圖5。點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)(PSF)曲線顯示，單焦組眼內(nèi)和全眼視網(wǎng)膜點(diǎn)陣圖清晰集中(圖6)；多焦組患者眼內(nèi)和全眼視網(wǎng)膜點(diǎn)陣圖彌散模糊(圖7)，兩組角膜視網(wǎng)膜點(diǎn)陣圖均較清晰。

圖1 單焦組患者視網(wǎng)膜E字視標(biāo)圖。

圖2 多焦組患者視網(wǎng)膜E字視標(biāo)圖。

圖3 多焦組患者RSD圖。

圖4 單焦組MTF曲線。

圖5 多焦組MTF曲線。

圖6 單焦組PSF曲線。

圖7 多焦組PSF曲線。

3討論

白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入為白內(nèi)障患者提供了高質(zhì)量的遠(yuǎn)中近視力，極大提高了患者的生活質(zhì)量[8]。目前，主流的多焦點(diǎn)人工晶狀體包括折射型、衍射型、折衍結(jié)合型以及景深延長型人工晶狀體，均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[9-10]。其中，LS-313 MF30為非球面零球差設(shè)計的區(qū)域折射型多焦點(diǎn)人工晶狀體，視近區(qū)附加+3.0D球鏡，使用簡單的折射原理，最小化的光能損失，實(shí)現(xiàn)復(fù)雜的多焦成像。術(shù)后良好的對比敏感度，極低的光學(xué)干擾，以及舒適的遠(yuǎn)、中、近距離連續(xù)視程，讓患者日常生活實(shí)現(xiàn)完全脫鏡，在臨床中被廣泛應(yīng)用[11-12]，此類型人工晶狀體植入術(shù)后患者的視覺質(zhì)量也越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，其中MTF、PSF以及SR均是評價客觀視覺質(zhì)量的重要指標(biāo)[13-14]。

大量研究證明[15]，由于LS-313 MF30附加+3.0D球鏡，所以可以為患者提供優(yōu)越的近視力，同時，由于遠(yuǎn)近焦點(diǎn)中間區(qū)域形成的焦斑也可以被患者清楚識別，所以還可以為患者提供一定的中間視力。本研究發(fā)現(xiàn)，多焦組患者術(shù)后3mo，中、近視力比單焦組好，而遠(yuǎn)視力和單焦組比較，無明顯差別，所有患者均主訴視力比術(shù)前明顯提高，除2例患者主訴夜晚有光暈現(xiàn)象外，其余患者均未主訴有明顯的視覺干擾現(xiàn)象。因此，區(qū)域折射型多焦點(diǎn)人工晶狀體可以在不影響遠(yuǎn)視力的同時，為患者提供卓越的中近視力，這和其他研究結(jié)果一致。

既往研究報道[12]，植入LS-313 MF30后，患者眼內(nèi)像差，尤其是彗差和三葉草差較單焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后明顯增高，對比敏感度下降，所以，雖然LS-313 MF30可以提供遠(yuǎn)中近全程視力，但是術(shù)后患者視覺質(zhì)量比單焦組差，本研究也發(fā)現(xiàn)，多焦組術(shù)后像差(彗差和三葉草差)高于單焦點(diǎn)組，SR值和MTF AvHeight低于單焦組，這和其他文獻(xiàn)報道是一致的。但是，從多焦組患者術(shù)后的視網(wǎng)膜E字視標(biāo)圖發(fā)現(xiàn)，全眼和眼內(nèi)模擬E字視標(biāo)模糊程度一致，而角膜源性模擬E字視標(biāo)清晰；MTF曲線中眼內(nèi)曲線低平，下降快，和全眼曲線走勢基本一致，而角膜源性曲線走勢平緩，曲線下面積高；PSF曲線顯示，多焦組眼內(nèi)和全眼視網(wǎng)膜點(diǎn)陣圖彌散模糊。甚至發(fā)現(xiàn)，在晶狀體混濁程度相對較輕的白內(nèi)障患者中，以上指標(biāo)術(shù)后結(jié)果差于術(shù)前，但在術(shù)后隨訪中，患者主訴術(shù)后視物比術(shù)前明顯改善，主觀感覺與客觀檢查結(jié)果明顯不符。

盡管本研究和既往研究都顯示[14]，多焦組客觀視覺質(zhì)量檢查的各項指標(biāo)都要差于單焦組，但是，作者認(rèn)為多焦組術(shù)后客觀視覺質(zhì)量的檢查結(jié)果可能不能體現(xiàn)患者真實(shí)的視覺質(zhì)量，檢查結(jié)果可能存在誤差，因為所有指標(biāo)均表明，全眼的視覺質(zhì)量和眼內(nèi)結(jié)果一致，即患者術(shù)后客觀視覺質(zhì)量不理想主要是由人工晶狀體的設(shè)計造成的。Itrace視覺質(zhì)量分析儀具有分離像差的功能，可以將全眼像差分離為角膜源性像差和眼內(nèi)像差，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3mo，兩組間角膜源性像差比較無明顯差異，而多焦組眼內(nèi)像差明顯高于單焦點(diǎn)組，在像差組成中，兩組間球差無明顯區(qū)別，而彗差和三葉草差多焦組明顯高于單焦組。從RSD圖中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)附加+3.0D球鏡時，視網(wǎng)膜點(diǎn)陣圖出現(xiàn)了明顯的彗差和三葉草差，這也解釋了人工晶狀體的設(shè)計本身會導(dǎo)致像差的增加。LS-313 MF30屬于非對稱性區(qū)域設(shè)計的多焦人工晶狀體，分為上下兩個平面分別用于視遠(yuǎn)和視近，其中視近平面在視遠(yuǎn)度數(shù)的基礎(chǔ)上附加了+3.0D球鏡，中間有一定區(qū)域的過渡區(qū)，不參與光線的會聚。而Itrace視覺質(zhì)量分析儀的工作原理是發(fā)射激光光線到視網(wǎng)膜，通過分析實(shí)際成像和理想成像的位移得出像差，因此，在使用這種工作原理的像差儀測量區(qū)域折射型多焦點(diǎn)人工晶狀體時可能出現(xiàn)比較大的誤差，分析原因可能有：(1)激光光線在通過瞳孔區(qū)時，同時經(jīng)過了人工晶狀體的視遠(yuǎn)區(qū)和視近區(qū)，光線經(jīng)過不同程度的折射后必然會形成兩個不同的焦點(diǎn)，即像的位移增加，儀器認(rèn)定為像差增加；(2)激光光線經(jīng)過上下兩個屈光面形成兩個不同的焦點(diǎn)，儀器認(rèn)定為人工晶狀體出現(xiàn)了傾斜，導(dǎo)致像差增加；(3)由于人工晶狀體過渡區(qū)沒有屈光度，通過該區(qū)域的光線無法會聚成焦點(diǎn)，也可能導(dǎo)致像差的增加[15]。

本研究也存在一定的局限性：(1)由于目前臨床上缺乏針對此類問題的調(diào)查問卷表，所以，此次研究沒有對患者術(shù)后主觀視覺質(zhì)量進(jìn)行問卷調(diào)查分析統(tǒng)計，如果能夠?qū)颊咧饔^視覺質(zhì)量和客觀視覺質(zhì)量進(jìn)行對照分析，更能證明客觀視覺質(zhì)量檢查結(jié)果的誤差所在；(2)本研究中只分析3mm瞳孔直徑范圍內(nèi)的像差值，因為作者認(rèn)為，日常生活中有效瞳孔范圍內(nèi)的像差對患者影響更大，但如果能夠?qū)?mm瞳孔直徑內(nèi)的像差也進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果會更加全面，對患者夜間視覺質(zhì)量分析會有更多參考價值；(3)本研究樣本量有限,結(jié)果可能存在偏差。

綜上所述，研究認(rèn)為區(qū)域折射型多焦點(diǎn)人工晶狀體可以為患者提供優(yōu)越的遠(yuǎn)中近視力，光路追跡這一類設(shè)計原理的視覺質(zhì)量分析儀在對非對稱區(qū)域折射型多焦點(diǎn)人工晶狀體視覺質(zhì)量進(jìn)行檢查分析時可能存在誤差，人工晶狀體設(shè)計本身可能導(dǎo)致了術(shù)后像差的增加和客觀視覺質(zhì)量的降低。隨著多焦點(diǎn)人工晶狀體的普及，臨床上急需能夠真正測量該類型人工晶狀體視覺質(zhì)量的視覺質(zhì)量分析儀。