曲宸潁，畢宏生，宋繼科

0引言

目前，全球近視人數(shù)高達(dá)14.5億，有數(shù)據(jù)預(yù)計(jì)，到2050年全球的近視人數(shù)將增加至47.58億，占全世界人口總數(shù)的49.8%。其中高度近視人數(shù)9.38億，占世界人口的9.8%[1]。超過(guò)90%的高度近視患者有眼球病理的改變，這種病理變化分兩大類(lèi)型：(1)從赤道部開(kāi)始的眼球后極部彌漫性向后伸展；(2)部分后極部呈瘤樣向后擴(kuò)張，后者又稱(chēng)后鞏膜葡萄腫(posterior seleral staphyloma, PSS)。PSS是病理性近視的標(biāo)志，至2050年可能影響9.38億人[2]。PSS由Antonio Scarpa于1801年首次描述[3]，是眼球的后極部向后突出。其曲率半徑小于周?chē)虮诘那示窒扌韵蛲馔钩觯饕憩F(xiàn)為其邊緣有“陰影”樣改變或檢眼鏡下突然的邊緣網(wǎng)膜血管走行異常，其次為PSS的底部及其周邊的視網(wǎng)膜部存在屈光差[4]。PSS對(duì)眼底有著諸多的病理?yè)p害，包括視網(wǎng)膜萎縮、脫離[4]，黃斑損害[5-8]，脈絡(luò)膜新生血管，視網(wǎng)膜色素上皮病變等[9]。本文通過(guò)對(duì)PSS的發(fā)病機(jī)制與影響因素、檢查方法、分類(lèi)方法以及治療進(jìn)行綜述，以期為PSS的防控提供全面的認(rèn)識(shí)。

1 PSS的病因與機(jī)制研究

1.1PSS的發(fā)病原因

1.1.1眼軸增長(zhǎng)眼軸增長(zhǎng)是PSS發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[10-11]。Curtin[12]統(tǒng)計(jì)了高度近視患者中PSS的發(fā)生率，當(dāng)眼軸長(zhǎng)在26.5～27.4mm時(shí)PSS的發(fā)生率為1.4%，在33.5～36.6mm時(shí)發(fā)生率高達(dá)71.4%。Park等[13]研究發(fā)現(xiàn)患有PSS的眼睛眼軸(29.55±3.05mm)比無(wú)PSS的眼睛眼軸(26.68±1.05mm)更長(zhǎng)。Kowalczyk等[14]報(bào)告了1例正常眼球發(fā)生PSS，提示PSS也可以發(fā)生在正常眼軸眼，但臨床很少見(jiàn)。

1.1.2年齡因素研究[15-16]表明，年齡增長(zhǎng)也是PSS形成的危險(xiǎn)因素之一。Hsiang等[17]研究發(fā)現(xiàn)高度近視的老年患者(平均66.0±8.5歲)的PSS患病率明顯高于年輕患者(平均39.0±9.2歲)。Tanaka等[18]對(duì)高度近視兒童青少年[6～19(平均12.3±4.0)歲]進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)55眼中有7眼(7/55，12.73%)被診斷為PSS，并認(rèn)為PSS可能的發(fā)病年齡比以往認(rèn)為要年輕的多。

1.1.3后渦靜脈因素Moriyama等[19]使用寬視野吲哚菁綠血管造影觀察后渦靜脈發(fā)現(xiàn)PSS的發(fā)生與是否存在后渦靜脈有一定的關(guān)系，有后渦靜脈的眼PSS的患病率為67.5%(54/80)，明顯高于無(wú)后渦靜脈眼的患病率38.7%(86/222)。然而后渦靜脈的檢測(cè)困難，鮮見(jiàn)其它文獻(xiàn)報(bào)道，后渦靜脈與PSS之間的關(guān)系有待進(jìn)步一步研究證實(shí)。年齡和眼軸是目前認(rèn)為導(dǎo)致PSS的主要影響因素[15,20]，但是確切因素尚不明確。進(jìn)行多中心、大樣本的縱向隊(duì)列研究，進(jìn)一步闡述PSS的病因?qū)W規(guī)律，是未來(lái)的研究方向之一。

1.2PSS的發(fā)病機(jī)制PSS的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，最近研究表明PSS這一改變首先發(fā)生在鞏膜以外的組織[21]。如Bruch膜的改變、脈絡(luò)膜的缺血缺氧引起的鞏膜變薄均可能誘導(dǎo)PSS發(fā)生[18,22]。

1.2.1鞏膜機(jī)制鞏膜變薄是PSS發(fā)生的關(guān)鍵機(jī)制[23]。Frisina等[24]用OCT掃描測(cè)量鞏膜厚度發(fā)現(xiàn)并發(fā)PSS的患者PSS最深的點(diǎn)的平均鞏膜厚度為160.3±67.28(65～340)μm，并認(rèn)為PSS最深的點(diǎn)是鞏膜最薄的區(qū)域，是鞏膜組織最無(wú)力的區(qū)域。Park等[25]研究發(fā)現(xiàn)PSS高度與鞏膜厚度呈顯著負(fù)相關(guān)。鞏膜曲率隨著軸向的伸長(zhǎng)而改變，Jonas等[26]發(fā)現(xiàn)鞏膜內(nèi)表面不規(guī)則的形態(tài)尤其存在于鞏膜后壁厚度<200μm。另有研究表明在軸向伸長(zhǎng)的PSS眼睛中，局部鞏膜厚度的變化會(huì)誘發(fā)局部鞏膜的擴(kuò)張，導(dǎo)致PSS[27]?；谶@些組織學(xué)和臨床表現(xiàn)，鞏膜被認(rèn)為是軸向伸長(zhǎng)的主要組織并參與PSS的形成[28]。

1.2.2Bruch膜機(jī)制鞏膜對(duì)Bruch膜后擴(kuò)張的局部生物力學(xué)抵抗力降低是假設(shè)的PSS致病參數(shù)之一[29]。Jonas等[21]認(rèn)為高度近視眼睛的軸向伸長(zhǎng)可能是由于赤道區(qū)域產(chǎn)生Bruch膜，隨后Bruch膜向后推，導(dǎo)致脈絡(luò)膜壓縮和鞏膜變薄。Shinohara等[30]認(rèn)為Bruch膜可能是導(dǎo)致軸向伸長(zhǎng)的重要結(jié)構(gòu)，這是由于中周區(qū)的Bruch膜生長(zhǎng)和后Bruch膜向后推造成的，導(dǎo)致黃斑脈絡(luò)膜受壓，鞏膜被動(dòng)伸長(zhǎng)和變薄，最明顯的在后極，進(jìn)而導(dǎo)致PSS的發(fā)生。Fang等[31]發(fā)現(xiàn)，在高度近視的眼睛中可以在圓形黃斑附近檢測(cè)到Bruch膜缺陷。Jonas等[32]研究發(fā)現(xiàn)與無(wú)PSS的區(qū)域相比，PSS區(qū)域存在鞏膜變薄和空間相關(guān)的Bruch膜缺陷，鞏膜對(duì)于向后推的Bruch膜抵抗力減小，導(dǎo)致鞏膜后凸。

1.2.3脈絡(luò)膜機(jī)制脈絡(luò)膜厚度向PSS邊緣的變化被認(rèn)為是PSS邊緣鞏膜向內(nèi)突出的早期征兆。Ohno-Matsui等[33]發(fā)現(xiàn)內(nèi)部鞏膜可能被脈絡(luò)膜滋養(yǎng)，脈絡(luò)膜血管的衰減可能導(dǎo)致鞏膜缺血缺氧變薄。Zhou等[34]研究表明無(wú)PSS的高度近視眼的黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(157.79±85.18μm)顯著高于有PSS的高度近視眼的黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(54.94±49.96μm)。研究顯示脈絡(luò)膜隨眼軸增長(zhǎng)變薄，PSS眼的脈絡(luò)膜厚度在所有方位測(cè)量點(diǎn)都比無(wú)PSS眼的脈絡(luò)膜厚度薄[18,35]，此外，脈絡(luò)膜變薄，緩沖作用減弱，因此可能會(huì)導(dǎo)致眼壓對(duì)鞏膜造成更直接和更大的壓力，與這些局部因素相關(guān)，可能導(dǎo)致PSS的形成。

綜上所述，Bruch膜、脈絡(luò)膜等組織最終作用于鞏膜導(dǎo)致的鞏膜變化是PSS發(fā)生的主要機(jī)制。PSS相關(guān)動(dòng)物模型的建立，開(kāi)展進(jìn)一步發(fā)病機(jī)制研究，可為PSS的治療提供因果性的理論依據(jù)。

2 PSS的檢查與分類(lèi)方法

2.1檢查方法PSS的形狀多變，能夠通過(guò)檢眼鏡、眼底照相、眼科B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)、光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography, OCT)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)等技術(shù)觀察發(fā)現(xiàn)進(jìn)行的。

2.1.1檢眼鏡作為一種常規(guī)檢查在檢查PSS上具有方便易行，觀察直觀等優(yōu)點(diǎn)，能夠直接觀察PSS的形態(tài)與位置[14]，但是這種檢查方法主觀性較強(qiáng)且觀察范圍較局限，無(wú)法進(jìn)行客觀的評(píng)判。

2.1.2眼底照相在早期的研究中[18]，使用傳統(tǒng)的50°立體眼底照片來(lái)檢測(cè)PSS的存在，雖然眼底照片觀察直觀，但是大多數(shù)PSS較寬，PSS最常見(jiàn)的是寬黃斑型，其大小超出常規(guī)50°眼底照片，因此傳統(tǒng)的眼底照相不能觀察到整個(gè)PSS的形態(tài)[36]。超廣角激光掃描檢眼鏡(scanning laser ophthalmoscope, SLO)是一種超廣角數(shù)字成像儀器，具備成像快、圖像質(zhì)量清晰等優(yōu)勢(shì)，能夠做到在非散瞳的情況下掃描接近200°視網(wǎng)膜[37]。SLO可作為一種檢查PSS的有效手段，但是目前尚未見(jiàn)SLO診斷PSS的相關(guān)報(bào)道，未來(lái)需要更多的PSS眼底成像的表征研究。

2.1.3眼科B超高頻探頭具有高分辨力，可以清晰地顯示眼球的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可以從外部探測(cè)PSS的形態(tài)，對(duì)PSS的診斷有較大的意義，且具有可重復(fù)性、無(wú)創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)[38-39]。但是B型超聲存在解剖和空間分辨率限制的弊端，眼球向四周擴(kuò)張者無(wú)法全面彰顯。此外，B超呈現(xiàn)的圖像是二維結(jié)構(gòu)，無(wú)法呈現(xiàn)一些后鞏膜形態(tài)復(fù)雜的球體的三維結(jié)構(gòu)，因此無(wú)法全面精確地反映后鞏膜的具體形態(tài)及其與視覺(jué)神經(jīng)的位置關(guān)系[40]。

2.1.4OCT 在顯示鞏膜的形態(tài)上有一定優(yōu)勢(shì)，軸向分辨率高，掃描方便，比較容易被各個(gè)年齡階段的患者接受[41]，但是其掃描區(qū)域比較局限，對(duì)于視網(wǎng)膜后區(qū)確切的形狀難以獲得。此外，Kuo等[42]研究發(fā)現(xiàn)即使是9mm掃描寬度的OCT也不能夠包括大部分PSS的邊界。而寬場(chǎng)光學(xué)相干斷層成像(wide field optical coherence tomography, WF-OCT)是研究PSS更好的方法，能夠以更高的分辨率可視化組織[31]。但WF-OCT也無(wú)法顯示非常大的葡萄腫[43]。

2.1.53D-MRI 可用于PSS的成像，具有直觀顯示眼球和PSS的整體形態(tài)、PSS與視神經(jīng)關(guān)系的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，并且在其基礎(chǔ)上的分型可用于定性定量診斷和后鞏膜加固術(shù)的術(shù)前評(píng)估和隨訪監(jiān)測(cè)[44]。然而，3D-MRI作為一種篩查技術(shù)難以推行，且其空間分辨率相對(duì)較低，不能區(qū)分視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和鞏膜組織[31]。此外，對(duì)于一些體內(nèi)有金屬植入的患者和兒童檢查中比較困難。

2.1.6CT CT作為一種常規(guī)的檢查手段能夠觀察眼部的結(jié)構(gòu)改變從而協(xié)助PSS的診斷，即眼球伸長(zhǎng)，鞏膜-葡萄膜邊緣變薄，但是CT檢測(cè)成本較高且臨床上應(yīng)用并不廣泛[45-46]。PSS的形成是一個(gè)緩慢的過(guò)程，但隨著高度近視的進(jìn)展PSS會(huì)逐步加重[47]。早期診斷、早期預(yù)警，對(duì)于PSS的防控具有重要意義。尋找經(jīng)濟(jì)、便捷且診斷可靠的檢查方式是未來(lái)研究的方向。

2.2PSS的分型與分級(jí)由于PSS有多種檢測(cè)方法，且觀察到的PSS特點(diǎn)不同，因此其分類(lèi)存在多樣化。1977年，Curtin[12]通過(guò)檢眼鏡觀察了250例PSS患者，并最早將觀察到的PSS根據(jù)位置和形態(tài)學(xué)分為了10個(gè)類(lèi)型，其中Ⅰ型(76%)是最常見(jiàn)的主要形式[24]，具體分型方法見(jiàn)表1。2008年Hsiang等[17]通過(guò)B型超聲測(cè)量PSS的深度，在Curtin分型基礎(chǔ)上對(duì)PSS進(jìn)行了分級(jí)，分為0～4級(jí)，具體分級(jí)方法見(jiàn)表2。2014年Ohno-Matsui[20]通過(guò)3D-MRI根據(jù)位置和分布將PSS分為窄-黃斑、寬-黃斑、鼻側(cè)、顳側(cè)和視盤(pán)旁5種類(lèi)型的PSS，其中窄-黃斑(74%)、寬-黃斑(14%)最為常見(jiàn)。

表1 Curtin PSS分型

表2 Hsiang PSS分級(jí)

3 PSS的防治現(xiàn)狀

目前，對(duì)于PSS的防控缺乏有效手段，PSS發(fā)病后期以后鞏膜加固術(shù)(posterior scleral reinforcement, PSR)為主要治療手段[48]。PSR是提高PSS近視眼鞏膜阻力的合理方法[49-50]。Frisina[51]研究發(fā)現(xiàn)PSR有遏制PSS發(fā)展的作用。Parolini等[52]研究發(fā)現(xiàn)，使用L型黃斑扣可以使PSS變平。然而，Gerinec等[53]對(duì)154例251眼2～18歲高度近視患者行PSR，10a之后調(diào)查發(fā)現(xiàn)PSR作用十分有限。另一項(xiàng)研究甚至報(bào)告PSR對(duì)延緩PSS的發(fā)展沒(méi)有作用[54]。因此，PSR作為臨床PSS防治對(duì)主要手段仍需大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察與驗(yàn)證，尤其是針對(duì)兒童青少年患者，PSR的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇以及其潛在并發(fā)癥也是今后需要研究的重點(diǎn)。此外，鞏膜膠原交聯(lián)被認(rèn)為是比較有前途的控制眼軸增長(zhǎng)及加固鞏膜的方法，可在此基礎(chǔ)上治療PSS。Wollensak等[55]研究發(fā)現(xiàn)，鞏膜膠原交聯(lián)能增強(qiáng)鞏膜的生物機(jī)械性能長(zhǎng)達(dá)8mo。Dotan等[56]應(yīng)用核黃素溶液浸潤(rùn)照射區(qū)域，并用紫外光在形覺(jué)剝奪法誘導(dǎo)近視的兔眼的赤道部鞏膜照射較短的時(shí)間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能夠有效地控制眼軸增長(zhǎng)。雖然核黃素-紫外線誘導(dǎo)法可能對(duì)PSS起到一定的防控作用，但是該方法需紫外線光均勻照射，在后鞏膜極部實(shí)現(xiàn)非常困難，其應(yīng)用受到限制，并且目前鞏膜膠原交聯(lián)法的研究對(duì)象主要是動(dòng)物，在臨床上還未廣泛應(yīng)用[57]。

中醫(yī)方面，有學(xué)者認(rèn)為PSS主要是由于肝腎不足引起的，并在此基礎(chǔ)上使用后鞏膜增強(qiáng)術(shù)結(jié)合中藥補(bǔ)肝腎對(duì)50只PSS眼進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)患者中一半以上的視力有所提高[58]。但是中醫(yī)藥防治PSS尚缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)藥理論指導(dǎo)，更缺乏基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床實(shí)證研究。

4小結(jié)與展望

隨著高度近視發(fā)病率的增加，PSS的發(fā)病率也會(huì)呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，對(duì)PSS發(fā)病機(jī)制的研究以及PSS的早期診斷、早期預(yù)警應(yīng)該是今后研究的重點(diǎn)方向。研究應(yīng)聚焦于PSS高危人群(如高度近視、早發(fā)性近視等)，做到早期篩查、早期診斷、早期防控，并建立大樣本、長(zhǎng)期隨訪的PSS研究隊(duì)列，總結(jié)PSS發(fā)生、發(fā)展的演變規(guī)律，尋找PSS防控的有效手段。此外，尚未見(jiàn)PSS動(dòng)物模型研究報(bào)道，今后可嘗試通過(guò)建立實(shí)驗(yàn)性高度近視模型，誘導(dǎo)PSS的發(fā)生，從而為深入探討PSS發(fā)病病因及潛在發(fā)病機(jī)制提供實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。