趙淑娜，丁 磊，于世輝

0引言

相關(guān)調(diào)查報道顯示，我國小學(xué)生近視發(fā)病率約為36.0%，且有升高趨勢[1]。隨著屈光不正患者人數(shù)的不斷增加以及人們對視覺質(zhì)量方面的要求逐漸提高，屈光不正患者開始接受角膜屈光手術(shù)治療。在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展條件下，可供屈光不正患者選擇的治療術(shù)式也越來越多。準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis，LASIK)為臨床治療屈光不正常用激光手術(shù)，其在角膜瓣下進(jìn)行準(zhǔn)分子激光消融，獲得屈光矯正效果[2]。LASIK因為良好的預(yù)測性以及有效性，已被作為國內(nèi)屈光治療主流術(shù)式[3]。以往研究指出，準(zhǔn)分子激光術(shù)雖然可以改善視力，但是亦可影響視覺質(zhì)量，考慮到可能與患眼術(shù)后高階像差的升高有關(guān)[4]。波前像差引導(dǎo)的LASIK(wavefront-guided-LASIK，WF-LASIK)在切削角膜基質(zhì)時，選擇計算機(jī)引導(dǎo)下個性化切削模式，能夠有效矯正低階像差(比如屈光不正)，同時也可矯正高階像差(比如球差、彗差等)[5]。飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)實施時，僅需一臺機(jī)器即能完成全過程，可使患者獲得真正意義微創(chuàng)化治療[6]。由于SMILE不用制作角膜瓣，對患眼角膜神經(jīng)造成的損傷較少，越來越受到臨床關(guān)注。當(dāng)前，關(guān)于LASIK、WF-LASIK、SMILE療效對比的報道較少。因此本文比較三種術(shù)式治療屈光不正患者的療效，為臨床提供一定指導(dǎo)。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析。選取2020-03/2021-03本院收治的屈光不正患者97例194眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≥1.0；(2)屈光度穩(wěn)定超過2a；(3)球鏡度與柱鏡度范圍分別為-1.00～-9.00、0～-3.00D；(4)硬性角膜接觸鏡停戴超過4wk或者軟性角膜接觸鏡停戴超過2wk；(5)具有手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有眼部外傷史或者手術(shù)史；(2)圓錐角膜、角膜薄翳以及角膜白斑患者；(3)合并嚴(yán)重干眼、全身系統(tǒng)性疾病或者其他眼部病變。所有患者均簽署研究知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法LASIK組：采用微型角膜刀進(jìn)行角膜瓣制作(控制厚度110μm)，使用準(zhǔn)分子激光儀，嚴(yán)格無菌操作下，采取顯微鏟/鑷掀瓣，順著角膜瓣邊痕插入，慢慢進(jìn)入角膜基質(zhì)層，避免撐破角膜瓣；充分暴露角膜基質(zhì)層，采取濕棉簽濕潤相應(yīng)基質(zhì)面，通過準(zhǔn)分子激光儀完成激光掃描切削過程，注意囑咐患者正視儀器發(fā)出的燈光，并且保持眼球靜止，至結(jié)束掃描切削操作。準(zhǔn)分子激光儀使用參數(shù)設(shè)置如下：消融區(qū)8mm，激光波長、重復(fù)率及能力密度分別為193nm、10Hz、160mJ/cm2。WF-LASIK組：在手術(shù)前采取波前像差儀進(jìn)行測量，采用儀器之中配備的軟件計算，同時轉(zhuǎn)化出切削方案，保存于相應(yīng)軟盤中，然后將其傳至準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)，注意術(shù)前波前像差檢查過程中瞳孔中心位置需和手術(shù)過程中瞳孔中心定位保持一致；接著在虹膜定位下完成切削過程。LASIK組與WF-LASIK組切削完成后，采取0.001%地塞米松溶液對角膜瓣與基質(zhì)面進(jìn)行沖洗，同時復(fù)位角膜瓣。SMILE組：依據(jù)設(shè)定好的程序切削患眼角膜，相關(guān)參數(shù)如下：激光斑間距角膜基質(zhì)透鏡4.5μm，角膜瓣直徑與厚度分別為7.0～7.5mm、110μm，透鏡邊緣、直徑以及最薄處厚度分別為2.0μm、6.0～6.5mm、10～15μm，控制切口位置90°及其寬度2.0mm。術(shù)后使用左氧氟沙星滴眼液與聚乙烯醇滴眼液每天4次，使用2wk；使用0.1%氟米龍滴眼液每天4次，并在3d后逐步減少用量，使用2wk。所有患者手術(shù)治療均由同一手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊負(fù)責(zé)。觀察指標(biāo)：分別在術(shù)前、術(shù)后1、3mo檢測患者裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)轉(zhuǎn)化成最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力、屈光度、角膜高階像差(6mm瞳孔直徑下)、淚膜破裂時間(break-up time，BUT)、淚液分泌試驗(Schirmer’sⅠtest，SⅠt)，同時記錄相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

BUT檢測：在下瞼結(jié)膜囊處放一張標(biāo)準(zhǔn)熒光素濾紙，并于3～5次眨眼后將其取出，置于裂隙燈鉆藍(lán)色燈下仔細(xì)觀察，使用秒表記錄患者最后一次眨眼直至淚膜產(chǎn)生干斑的時間，連續(xù)測量3次之后計算平均值。

SⅠt檢測：首先反折淚液檢測濾紙條(規(guī)格：5mm×35mm)的一端5mm，放在下瞼緣中外1/3交界部位結(jié)膜囊，保持另一端下垂，指導(dǎo)患者輕閉眼，并在5min后取下所置濾紙，測量浸濕長度。

2結(jié)果

2.1三組患者術(shù)前一般資料比較本研究共收治屈光不正患者97例194眼，依據(jù)手術(shù)方式分為LASIK組28例56眼、WF-LASIK組32例64眼、SMILE組37例74眼。三組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較

2.2三組患者手術(shù)前后UCVA比較三組患者手術(shù)前后UCVA組間和交互比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=1.038，P組間=0.356；F交互=0.298，P交互=0.879)，時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=1320.145，P時間<0.001)，各組內(nèi)進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果見表2。

表2 三組患者手術(shù)前后UCVA比較

2.3三組患者手術(shù)前后屈光度比較三組患者手術(shù)前后球鏡和柱鏡及等效球鏡組間和交互比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(球鏡：F組間=1.187，P組間=0.324；F交互=0.365，P交互=0.825；柱鏡：F組間=0.872，P組間=0.428；F交互=0.235，P交互=0.894；等效球鏡：F組間=1.745，P組間=0.203；F交互=1.042，P交互=0.351)，時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(球鏡：F時間=1248.936，P時間<0.001；柱鏡：F時間=1179.054，P時間<0.001；等效球鏡：F時間=1047.286，P時間<0.001)。各組內(nèi)各指標(biāo)進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果見表3。

表3 三組患者手術(shù)前后屈光度比較

2.4三組患者手術(shù)前后高階像差比較三組患者手術(shù)前后球差、水平彗差、垂直彗差和總高階像差比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(球差：F組間=36.578，P組間<0.001；F時間=982.372，P時間<0.001；F交互=28.42，P交互<0.001；水平彗差：F組間=78.625，P組間<0.001；F時間=685.46，P時間<0.001；F交互=26.981，P交互<0.001；垂直彗差：F組間=114.526，P組間<0.001；F時間=1297.248，P時間<0.001；F交互=87.630，P交互<0.001；總高階像差：F組間=43.629，P組間<0.001；F時間=563.872，P時間<0.001；F交互=37.284，P交互<0.001)。三組患者術(shù)前球差、水平彗差、垂直彗差、總高階像差比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；LASIK組術(shù)后1、3mo球差明顯大于其余兩組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且WF-LASIK組大于SMILE組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；LASIK組、SMILE組術(shù)后1、3mo水平彗差、垂直彗差大于WF-LASIK組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；LASIK組術(shù)后1、3mo總高階像差大于其余兩組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 三組患者手術(shù)前后高階像差比較

2.5三組患者手術(shù)前后BUT和SⅠt比較三組患者手術(shù)前后BUT和SⅠt比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(BUT：F組間=42.389，P組間<0.001；F時間=605.732，P時間<0.001；F交互=27.042，P交互<0.001；SⅠt：F組間=32.196，P組間<0.001；F時間=805.943，P時間<0.001；F交互=22.538，P交互<0.001)。三組患者術(shù)前BUT和SⅠt比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；SMILE組術(shù)后1、3mo BUT和SⅠt大于其余兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，WF-LASIK組與LASIK組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 三組患者手術(shù)前后BUT和SⅠt比較

2.6三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.679)，見表6。

表6 三組患者并發(fā)癥情況比較 例

3討論

LASIK是將角膜當(dāng)作理想球面予以切削[7]，對于個體化角膜切削術(shù)，則在詳細(xì)檢查患者眼部屈光狀態(tài)以及像差，進(jìn)行量化之后，設(shè)計出個體化切削方案[8]。WF-LASIK屬于個性化手術(shù)，其通過虹膜定位技術(shù)有效提高了手術(shù)定位準(zhǔn)確性，不僅可以矯正球鏡以及柱鏡度數(shù)，亦能矯正患眼本身或者手術(shù)操作造成的高階像差，獲得良好成像質(zhì)量[9]。SMILE使用飛秒激光技術(shù)制作出相應(yīng)角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡，接著將其取出，有效改變角膜屈光情況，獲得矯正屈光不正效果[10]。國內(nèi)外研究表明，SMILE手術(shù)操作安全性高，且具有較強(qiáng)可預(yù)測性[11-12]。

本研究顯示，三組患者術(shù)后UCVA、球鏡、柱鏡、等效球鏡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，均恢復(fù)良好，表明這三種術(shù)式均可有效改善屈光不正患者UCVA，獲得良好手術(shù)治療效果?，F(xiàn)在人們對于屈光不正的治療，不僅重視UCVA的恢復(fù)，同時對整體視覺質(zhì)量也提出了更高要求。像差屬于視覺質(zhì)量關(guān)鍵影響因素，其中低階像差能夠經(jīng)手術(shù)矯正，但是高階像差卻不能通過手術(shù)徹底消除，另一方面，手術(shù)操作本身亦可形成新高階像差，影響視覺質(zhì)量[13-14]?？紤]到角膜屈光手術(shù)主要通過改變患眼角膜屈光的方式，使外界物體在視網(wǎng)膜組織呈現(xiàn)清晰圖像，術(shù)后產(chǎn)生的高階像差主要是由角膜本身所致，因此本研究選擇角膜高階像差為主要觀察指標(biāo)。相關(guān)研究表明，LASIK術(shù)后一般具有高階像差增加表現(xiàn)，尤其是球差以及彗差，增加程度更明顯[15]。有報道稱，波前像差引導(dǎo)的相應(yīng)個性化手術(shù)，能夠有效矯正患眼與手術(shù)操作所致高階像差，從而提高術(shù)后視覺質(zhì)量及效果[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，三組患者術(shù)后高階像差均較手術(shù)前增加，并且LASIK組增加程度最顯著；SMILE組患者球差增加較少，WF-LASIK組患者彗差增加較少。正常情況下，角膜前表面表現(xiàn)為從中央至周邊逐漸趨于平坦，該形態(tài)有利于將周邊透射進(jìn)入的光線更好聚焦于視網(wǎng)膜組織，有效減少球差，獲得更好成像質(zhì)量[17]。LASIK手術(shù)切削角膜中央程度大于周邊，能造成術(shù)后球差增大；同時準(zhǔn)分子激光對眼部周邊角膜進(jìn)行切削時需要傾斜，導(dǎo)致照射能量密度減小，最終促使彗差增加[18]。WF-LASIK手術(shù)在校正眼部本身像差的同時，還能夠減小激光切削所致球差；此外，虹膜定位技術(shù)的應(yīng)用還能夠減小因切削偏心引起的彗差[19]，在上述因素共同作用下，導(dǎo)致其術(shù)后高階像差明顯小于LASIK手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，與LASIK術(shù)相比，SMILE患者術(shù)后高階像差明顯更小。分析原因，SMILE術(shù)中采取低負(fù)壓技術(shù)吸引眼球，確保患者可以一直看到注視燈維持眼球不動，從而避免了眼位偏移造成的影響，并且其切削模式內(nèi)配備了減小球差程序設(shè)計，因此術(shù)后增加的球差較小，高階像差增加也較小。以往研究指出，SMILE手術(shù)操作在保持角膜完整程度、生物力學(xué)角度上具有較大優(yōu)勢[20]。本研究顯示,SMILE組術(shù)后1、3mo BUT和SⅠt明顯大于其余兩組，與上述研究觀點一致，表明SMILE手術(shù)具有維持淚膜穩(wěn)定性與減小干眼發(fā)生風(fēng)險的優(yōu)勢。臨床認(rèn)為，交感神經(jīng)纖維以及三叉神經(jīng)之中眼神經(jīng)分支共同支配著角膜，這種神經(jīng)從角膜邊緣以放射狀形態(tài)進(jìn)入角膜基質(zhì)，并且從彈力層到達(dá)上皮層[21]。對于LASIK手術(shù)，其制作角膜瓣并采用準(zhǔn)分子激光進(jìn)行切削時，可切割到角膜里面感覺神經(jīng)纖維，從而破壞神經(jīng)反射弧，使得神經(jīng)末梢相應(yīng)神經(jīng)營養(yǎng)因子合成與分泌水平下降，對角膜上皮細(xì)胞的營養(yǎng)作用隨之減弱，導(dǎo)致瞬目頻率以及淚液清除率減小，更易出現(xiàn)干眼[22-23]。而SMILE手術(shù)沒有制作角膜瓣方面的需求，故從理論上來講，其具有避免術(shù)后干眼的作用。

LASIK手術(shù)主要步驟是進(jìn)行角膜瓣的制作，需作較大切口，導(dǎo)致術(shù)后角膜具有生物力學(xué)穩(wěn)定性方面的風(fēng)險，有可能出現(xiàn)角膜瓣并發(fā)癥[24]。有研究表明，相較于LASIK術(shù)，SMILE術(shù)后角膜不良反應(yīng)更少[25]。對于SMILE手術(shù)而言，其整個過程基本均于密閉空間之中操作，因此不良反應(yīng)少。本研究中，三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無差異?？赡芘c本次研究樣本較少、為單中心研究有關(guān)。SMILE組患者1例術(shù)后眩光，分析原因，該病例暗瞳直徑較大，實施SMILE手術(shù)方案時，為了使角膜基質(zhì)可以保留足夠厚度(以保證手術(shù)后角膜良好穩(wěn)定性)，術(shù)中減短了有效光區(qū)直徑，而該操作可能導(dǎo)致術(shù)后眩光。LASIK組亦有1例產(chǎn)生輕微眩光，主要與超高度近視減短有效光區(qū)直徑有關(guān)。

綜上，LASIK、WF-LASIK與SMILE治療屈光不正均能取得良好UCVA與屈光度，其中WF-LASIK術(shù)后患眼的視覺質(zhì)量最好，而SMILE術(shù)則有利于維持淚膜穩(wěn)定性，且球差增加較少，臨床可根據(jù)患者實際情況合理選擇手術(shù)方式。