孫愛(ài)平

226500 如皋市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇如皋

近年來(lái)老齡人口的發(fā)展致使房顫發(fā)生率逐年增加，該疾病屬于常見(jiàn)心律失常，發(fā)病后會(huì)致使心房?jī)?nèi)有血液瘀滯，從而引發(fā)血栓。其中動(dòng)脈血栓癥是誘發(fā)致殘和致死的高危因素，房顫有較高的心血管疾病發(fā)生率，包括慢性心功能不全和冠心病[1]。

臨床對(duì)于冠心病合并房顫常選擇華法林抗血小板聚集，雖然可獲取一定的成效，可使血栓栓塞發(fā)生率顯著降低，但是其出血率較高，在臨床運(yùn)用中有較大的局限性。為此，本文選取冠心病合并房顫患者60例作為研究對(duì)象，探究不同劑量達(dá)比加群酯治療的臨床有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取我院2018年3月-2020年8月收治的60 例患者展開(kāi)研究，隨機(jī)分為研究組(n=30)和參照組(n=30)。研究組中，男17 例，女13 例，年齡62～80歲，平均(71.04±4.47)歲。病程3～8年，平均(6.03±0.98)年。參照組中，男19 例，女11 例，年齡62～81 歲，平均(71.48±4.71)歲。病程2～9年，平均(6.49±1.22)年。兩組患者一般資料年齡、性別和病程，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)患者實(shí)施血管內(nèi)成像和冠脈造影檢查后冠心病合并房顫被確診[2]；②經(jīng)心電圖、臨床癥狀和病史證實(shí)；③男性患者CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2 分，女性≥3 分；④患者為首次入院；⑤所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上顯著的活動(dòng)性出血；②存在肝腎功能異常；③有大出血顯著風(fēng)險(xiǎn)的疾病或狀況，如消化道潰瘍，近期腦、脊髓或眼部手術(shù)，近期顱內(nèi)出血等；④機(jī)械人工瓣膜；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏。

方法：①參照組采用150 mg達(dá)比加群酯，2次/d，早晚在餐中服用。②研究組采用110 mg達(dá)比加群酯，2次/d，早晚在餐中服用[3]。兩組均接受3個(gè)月治療。

觀察指標(biāo)：比較兩組患者臨床療效、出血情況和各個(gè)指標(biāo)變化。出血包括顱外大出血、出血性腦卒中、一般出血。指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)。

療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：臨床癥狀(心悸和胸悶)減輕明顯，房顫病情得到明顯控制；②有效：未出現(xiàn)卒中和全身性栓塞；③無(wú)效：出現(xiàn)卒中或全身性栓塞。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：研究中涉及的數(shù)據(jù)輸入軟件SPSS 26.0中，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療后兩組臨床療效比較：治療后研究組總有效率高于參照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 組間治療后的臨床療效結(jié)果[n(%)]

治療后兩組出血發(fā)生率的比較：治療后的研究組出血發(fā)生率低于參照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 組間治療后的出血發(fā)生率的比較[n(%)]

兩組患者治療后各指標(biāo)結(jié)果比較：研究組治療后的PT、APTT、TT和FIB水平優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

組別 n PT(s) APTT(s) TT(s) FIB(g/L)研究組 30 12.93±1.04 37.33±3.32 19.93±0.92 4.77±0.28參照組 30 12.03±1.22 35.43±3.91 19.24±0.66 4.95±0.27 t 3.074 9 2.059 2 3.337 8 2.534 6 P 0.003 2 0.044 0 0.001 5 0.014 0

討 論

動(dòng)脈血栓栓塞是房顫患者致殘、致死的高危因素，臨床對(duì)于該疾病常選擇抗凝治療，通過(guò)對(duì)冠心病患者實(shí)施抗血小板治療可將心肌缺血事件發(fā)生率明顯減少，對(duì)于血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者而言，臨床通常主張采用抗凝藥物，在一定程度上可將血栓栓塞事件發(fā)生率明顯減少，如卒中。對(duì)于兩種疾病同時(shí)存在的患者，通常選擇抗血小板聯(lián)合抗凝治療，雖然可將缺血及血栓栓塞事件發(fā)生率降低，但是會(huì)有較大的出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。

臨床既往的治療常選擇華法林，該藥物屬于抗凝藥物，其整體結(jié)構(gòu)與維生素K相對(duì)雷同，可競(jìng)爭(zhēng)性抵抗藥理作用，同時(shí)對(duì)細(xì)胞中的凝血因子合成和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集進(jìn)行有效抑制，使抗凝作用充分發(fā)揮的同時(shí)抗血小板聚集。雖然該藥物可獲取臨床的認(rèn)可，但是該藥物有較慢的起效速度，藥效也會(huì)受到諸多因素的影響，包括藥物、飲食和疾病等，使用過(guò)程中還需對(duì)INR 值定期監(jiān)測(cè)，藥物使用劑量需結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行增減，避免有出血發(fā)生。達(dá)比加群酯為新型口服抗凝藥，對(duì)于凝血酶抑制效果較為理想，結(jié)合特異性和部分蛋白位點(diǎn)，加快阻滯纖維蛋白裂解速度，使纖維蛋白生成減慢的同時(shí)對(duì)血栓形成有效預(yù)防[5-7]。150 mg 達(dá)比加群酯可獲取確切的治療效果和較快的起效速度，在下肢靜脈栓塞和冠心病合并房顫患者抗凝治療中應(yīng)用較為廣泛[8-10]。

血小板是形成血栓和凝血的主要物質(zhì)，經(jīng)血小板監(jiān)測(cè)可對(duì)凝血功能和血栓形成進(jìn)行評(píng)價(jià)，CRP 會(huì)在局部炎性改變和動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成中參與，同時(shí)也是誘發(fā)冠心病合并房顫的高危因素；D-D 為纖維蛋白降解的最小片段，可將血栓形成和纖維蛋白轉(zhuǎn)化直接反映，若發(fā)生異常則表示會(huì)形成血栓。FIB 可將體內(nèi)纖維蛋白原的含量充分體現(xiàn)，并且與凝血過(guò)程有著直接關(guān)系[11]?？鼓委熎陂g較易發(fā)生出血事件，主要分為兩種，一種為輕微出血，另一種為嚴(yán)重出血，前者主要體現(xiàn)在牙齦、鼻和月經(jīng)量多；后者主要體現(xiàn)在消化道和血尿等，若患者的病情嚴(yán)重會(huì)增加顱內(nèi)出血發(fā)生率，從而對(duì)患者的生命安全構(gòu)成危及。有學(xué)者將兩種劑量的達(dá)比加群酯進(jìn)行比較[12]，分別予以110 mg達(dá)比加群酯，2次/d；150 mg 達(dá)比加群酯，2 次/d，對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)后發(fā)現(xiàn)，110 mg 達(dá)比加群酯的循環(huán)栓塞及卒中發(fā)生率均低于150 mg 達(dá)比加群酯，嚴(yán)重出血事件發(fā)生率較比150 mg 達(dá)比加群酯也明顯更低。本次數(shù)據(jù)結(jié)果表示：研究組出血發(fā)生率與參照組相比較差異顯著(P＜0.05)，PT、APTT、TT 和FIB 等指標(biāo)優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；說(shuō)明100 mg 達(dá)比加群酯較比150 mg 達(dá)比加群酯更具有優(yōu)勢(shì)，可使出血發(fā)生率顯著降低，安全性明顯提高。達(dá)比加群酯屬于小分子前體藥物，服藥后有極快的降解速度，尤其在肝臟和血漿中，不僅可將纖維蛋白原生成明顯減少，同時(shí)可將出血量顯著降低。值得注意的是，110 mg 達(dá)比加群酯治療雖然可獲取確切的治療效果，但是治療期間還需對(duì)患者的凝血功能?chē)?yán)密監(jiān)測(cè)，從而有效防止出血事件的發(fā)生。除此之外，部分患者服用達(dá)比加群酯藥物后有輕度不良反應(yīng)發(fā)生，主要癥狀為惡心嘔吐以及消化不良，因此需輔以胃黏膜保護(hù)劑，不僅可減少患者消化道不適癥狀，同時(shí)可用藥耐藥性顯著提升。

綜上所述，冠心病合并房顫患者應(yīng)用110 mg 達(dá)比加群酯治療可獲取理想的效果，較150 mg 達(dá)比加群酯治療，有較少的出血事件發(fā)生率，同時(shí)有效改善試驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，具有較高的可行性。