段玉靈，范國鑫，李凱，王磊，劉康偉，彭慈軍

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，貴州遵義563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室，貴州遵義563000）

惡 性 梗 阻 性 黃 疸 （malignant obstructive jaundice，MOJ） 是指來源于膽管、肝臟、膽囊、胰腺或十二指腸壺腹周圍的原發(fā)性腫瘤或其他部位的轉(zhuǎn)移瘤侵犯膽道，腫瘤阻塞或者壓迫膽管使膽汁引流不暢而引起相應(yīng)臨床癥狀的疾病[1-2]。預(yù)估生存期在3 個(gè)月以上且不可切除的MOJ 患者都應(yīng)該行姑息性膽道引流術(shù)[3-4]。隨著內(nèi)鏡及影像技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)介入的引流方式因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、療效顯著、適應(yīng)證廣等優(yōu)勢，無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的MOJ 患者的治療模式已逐漸轉(zhuǎn)向以微創(chuàng)治療為主[5]。以經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）膽道支架置入術(shù)為代表的微創(chuàng)治療方式通過安裝內(nèi)支架引流膽汁入十二指腸內(nèi)，避免了膽汁于體外引流導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂問題，更有利于維持患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

ERCP 膽道支架置入術(shù)可顯著降低無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的MOJ 患者的黃疸指標(biāo)，延長患者生存時(shí)間，改善患者晚期生活質(zhì)量，但是研究發(fā)現(xiàn)MOJ 患者行姑息性膽道引流術(shù)后效果各異，一些ERCP 膽道支架置入術(shù)后的患者短期減黃效果不明顯，甚至?xí)霈F(xiàn)膽紅素較術(shù)前上升的情況[6-7]。但是目前關(guān)于影響ERCP 膽道支架置入術(shù)后短期減黃效果的因素的研究仍然較缺乏。在臨床工作中，明確影響MOJ 患者ERCP 膽道支架置入術(shù)后治療效果的相關(guān)危險(xiǎn)因素并及時(shí)干預(yù)是改善這類患者預(yù)后的關(guān)鍵[8]。本研究通過回顧性分析遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的MOJ 患者的臨床及隨訪資料，旨在觀察總結(jié)ERCP 支架置入術(shù)治療MOJ患者的短期療效，并探討影響其短期減黃效果的危險(xiǎn)因素，為臨床中無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的MOJ 患者選擇治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴全部病例均為無根治性手術(shù)切除機(jī)會(huì)的MOJ 患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：綜合患者臨床癥狀、臨床體征和影像學(xué)檢查結(jié)果共同決定，并依據(jù)MRI、CT、和內(nèi)窺鏡超聲檢查結(jié)果對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，或有相關(guān)病理檢查結(jié)果證實(shí)為膽道惡性腫瘤；⑵于我院成功完成ERCP 膽道支架置入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有既往膽道手術(shù)史患者；⑵非首次于我院行ERCP 膽道支架置入術(shù)患者；⑶排除特殊人群MOJ：妊娠期、兒童期患者、合并器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；⑷ERCP 膽道支架置入術(shù)失敗后改行其他外科減黃治療方式的患者；⑸自動(dòng)出院放棄治療、相關(guān)臨床資料不完善的患者。

按上述標(biāo)準(zhǔn)收集2014年1月—2021年1月于我院肝膽外科接受ERCP 膽道支架置入術(shù)的171 例無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的MOJ 患者的資料。所有臨床病例資料信息的收集均通過了本醫(yī)院的倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批件號(hào)：KLLY-2019-162）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法ERCP 由至少有2 000 例該手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的專家執(zhí)行。術(shù)前通過CT 及MRI 評(píng)估腫瘤的侵犯程度，膽道的狹窄類型；完善相關(guān)檢查檢驗(yàn)排除手術(shù)禁忌，簽署手術(shù)同意書?；颊咝g(shù)前常規(guī)禁飲禁食8 h，予不插管全麻。十二指腸鏡經(jīng)食管、胃，置入十二指腸降部后于十二指腸乳頭開口處（圖1A）插入導(dǎo)管，嘗試抽吸膽汁后緩慢注入碘海醇進(jìn)行膽管造影，明確梗阻水平、梗阻長度，根據(jù)膽管的狹窄程度、位置及膽管的內(nèi)徑?jīng)Q定是否在置入支架前行狹窄部位球囊擴(kuò)張并選擇支架的長度及數(shù)量，然后沿導(dǎo)絲置入支架固定后撤出導(dǎo)絲。支架放置成功后（圖1B）內(nèi)鏡下見膽汁引流入十二指腸，術(shù)后攝腹部平片了解支架位置及通暢情況。

圖1 術(shù)中照片A：十二指腸大乳頭開口處；B：支架成功置入Figure 1 Intraoperative viewA:The major duodenal papilla;B:Successful stent placement

1.2.2 術(shù)后處理術(shù)后一級(jí)護(hù)理密切監(jiān)測血壓、心率等生命體征，給予抑酸、抑酶、保肝、抗感染及補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，禁食禁水24 h，密切觀察腹部癥狀及體征，術(shù)后第1 天復(fù)查血淀粉酶，術(shù)后視情況于第1～3 天及第4～7 天至少分別查1 次肝功能觀察黃疸消退情況。

1.2.3 術(shù)后并發(fā)癥的處理膽道感染：出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱，感染相關(guān)指標(biāo)升高，當(dāng)合并休克和精神癥狀，可診斷急性化膿性膽管炎。術(shù)后及時(shí)給予抗生素治療并盡量保持充分引流；急性胰腺炎（至少需要符合以下3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2 項(xiàng)）：⑴與急性胰腺炎相一致的腹痛癥狀；⑵血清淀粉和（或）脂肪酶≥正常值上限的3 倍；⑶符合急性胰腺炎的影像學(xué)特征。早期液體復(fù)蘇、動(dòng)態(tài)評(píng)估病情發(fā)展，維持水、電解質(zhì)平衡，臟器功能支持，積極防治局部及全身并發(fā)癥，必要時(shí)行手術(shù)治療；穿孔：劇烈腹痛及明顯的急性彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，結(jié)合X 線檢查見到膈下游離氣體，腹腔診斷性穿刺抽出含胃內(nèi)容物的消化液。持續(xù)胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)代謝支持，靜脈應(yīng)用抑酸劑，全身應(yīng)用廣譜抗生素，針灸。非手術(shù)治療期間必須嚴(yán)密觀察患者的癥狀和腹部體征的變化，如治療6～8 h 后病情無好轉(zhuǎn)甚或加重，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療；膽道出血：術(shù)后出現(xiàn)右上腹痛、上消化道出血（黑便、嘔血） 或者黃疸，一部分患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)以上3 種表現(xiàn)。使用黏膜下注射腎上腺素止血、電凝止血、金屬夾夾閉止血及柱狀球囊壓迫止血等，止血困難者可以考慮采用置入金屬全覆膜支架止血，上述無效者考慮行血管介入或者外科手術(shù)治療。相關(guān)并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)與中國ERCP 指南（2018 版）[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合。

1.2.4 觀察指標(biāo)入院觀測指標(biāo)：年齡、性別、病因、梗阻水平、支架數(shù)目、是否合并術(shù)前膽道感染、肝功能Child‐Pugh 分級(jí)、是否合并腹腔積液、是否合并肝內(nèi)病變、是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、不同時(shí)間段肝功能指標(biāo)。療效指標(biāo)：術(shù)后不同時(shí)間段相關(guān)肝功能值情況。

1.2.5 療效判斷手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：于十二指腸乳頭開口處成功插入導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入支架并固定，支架放置成功后內(nèi)鏡下見膽汁引流入十二指腸，術(shù)后拍攝腹部平片顯示支架固定在位。術(shù)后4～7 d療效判斷：患者皮膚、鞏膜黃染情況較術(shù)前緩解，參考田伏洲等[11]的研究，以總膽紅素（TBIL）水平較術(shù)前下降＞30%為療效顯著，否則為療效欠佳。術(shù)后1 個(gè)月療效判斷：術(shù)后1 個(gè)月門診復(fù)診的患者查TBIL 降至正常范圍為正常，否則為未正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)正態(tài)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間差異使用t檢驗(yàn)比較；非正態(tài)資料使用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（IQR）]描述，組間差異使用秩和檢驗(yàn)或Kruskal‐WallisH檢驗(yàn)比較，分類資料使用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間差異使用χ2檢驗(yàn)和Fisher 檢驗(yàn)比較，采用多因素Logistic 回歸分析確定療效欠佳及未降至正常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

171 例患者中男81 例，女90 例；60 歲以上患者有119 例；其中肝門部膽管癌43 例，膽管中下段癌61 例，胰頭癌44 例，十二指腸壺腹部癌癥9 例，膽囊癌12 例，其他部位轉(zhuǎn)移癌2 例。術(shù)后4～7 d 資料完整的171 例患者中高位梗阻53 例，低位梗阻118 例，低位梗阻組內(nèi)金屬支架置入者69 例，塑料支架置入者49 例。術(shù)后1 個(gè)月隨訪資料完整者63 例，其中高位梗阻30 例，低位梗阻33 例，低位梗阻組內(nèi)金屬支架置入者10 例，塑料支架置入者23 例。術(shù)后4～7 d 療效顯著者110 例，療效欠佳者61 例，術(shù)后1 個(gè)月恢復(fù)正常者32 例，未正常者31 例。

2.2 影響患者術(shù)后4～7 d療效的危險(xiǎn)因素分析

術(shù)后4～7 d療效顯著者110例，療效欠佳者61例。療效顯著組與療效欠佳組在年齡、性別、診斷、支架數(shù)目、梗阻時(shí)間、膽管直徑、腹腔積液、肝內(nèi)病變、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、血肌酐（Scr）等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與療效顯著組比較，療效欠佳組中，高位梗阻、Child‐Pugh 分級(jí)C 級(jí)、術(shù)前膽道感染、置入塑料支架比例明顯升高（均P＜0.05）（表1）。

表1 影響患者術(shù)后4～7 d療效的一般資料分析Table 1 Analysis of the general factors affecting the bilirubin lowering effect on 4-7 d after operation

將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，高位膽道梗阻（OR=9.223，P＜0.01）、術(shù)前Child‐Pugh 分級(jí)C 級(jí)（OR=2.864，P＜0.01）是影響早期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 影響患者術(shù)后4～7 d療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析Table 2 Analysis of risk factors for the bilirubin lowering effect on 4-7 d after operation

2.3 影響患者術(shù)后1個(gè)月療效的危險(xiǎn)因素分析

術(shù)后1 個(gè)月隨訪資料完整的63 例患者中，術(shù)后1 個(gè)月恢復(fù)正常者31 例，未正常者32 例。正常組患者與未正常組患者在年齡、性別、病因、術(shù)前膽管炎、Child‐Pugh 分級(jí)、梗阻時(shí)間、膽管直徑、腹腔積液、肝內(nèi)病變、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、Hb、PLT、Scr 方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與正常組比較，未正常組中，高位梗阻、使用塑料支架、雙支架置入的比例明顯升高（均P＜0.05）（表3）。

表3 影響患者術(shù)后1個(gè)月療效的單因素分析Table 3 Univariate analysis of factors affecting the bilirubin lowering effect on 1 month after operation

將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，高位膽道梗阻（OR=13.813，P＜0.05）、塑料支架置入（OR=76.981，P＜0.01）是影響術(shù)后1 個(gè)月療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表4）。

表4 影響患者術(shù)后1個(gè)月療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Table 4 Analysis of risk factors for the bilirubin lowering effect on 1 month after operation

3 討論

本研究探討ERCP 膽道支架置入治療無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的MOJ 患者的術(shù)后早期臨床療效，結(jié)果顯示，171 例患者術(shù)后4～7 d 療效顯著率為64.3% （110/171），術(shù)后1 個(gè)月TBIL 正常率為49.2%（31/63）；患者出院后膽紅素持續(xù)下降，患者術(shù)后1 個(gè)月較術(shù)后4～7 d 膽紅素下降程度明顯。說明ERCP 膽道支架置入治療無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的MOJ 患者手術(shù)成功率高，術(shù)后療效顯著，ERCP 膽道支架置入術(shù)是治療無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的MOJ 患者治療效果較好的姑息性引流方式。

既往研究提示肝硬化的嚴(yán)重程度會(huì)影響患者的手術(shù)方式選擇及預(yù)后療效[12-13]。本研究結(jié)果顯示，Child‐Pugh 分級(jí)C 級(jí)是無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的MOJ患者術(shù)后4～7 d 減黃效果欠佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Child‐Pugh 分級(jí)C 級(jí)患者術(shù)后療效顯著率較Child‐Pugh A/B 級(jí)患者低，在臨床觀察中此類患者術(shù)后的肝功能改善程度可能并不理想。根據(jù)以往的研究提示，持續(xù)的膽紅素累積會(huì)使肝細(xì)胞受損，這時(shí)大量的纖維修復(fù)因子會(huì)被分泌出使得肝臟逐漸纖維化，進(jìn)一步影響到肝細(xì)胞對(duì)膽汁的生成及排泄功能，并且使得肝臟的其他一些功能比如代謝、解毒、免疫、產(chǎn)生凝血因子等重要功能受損，這些因素增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率增加[14-15]，肝硬化引起的肝細(xì)胞功能受損可能是該類患者ERCP 支架置入術(shù)后減黃效果不佳的原因。

高位惡性膽道梗阻是指肝門部膽管癌或其他部位的轉(zhuǎn)移瘤侵犯肝總管及其以上的膽管，引起肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張[16]。在本研究中，高位梗阻是患者術(shù)后4～7 d 及術(shù)后1 個(gè)月減黃效果不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低位無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的MOJ 患者術(shù)后TBIL 指標(biāo)下降率明顯高于高位無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的MOJ 患者。低位無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的MOJ 患者由于腫瘤梗阻的位置更加靠近膽道遠(yuǎn)端，ERCP 支架置入時(shí)操作創(chuàng)傷小且引流充分，術(shù)后引流效果較好。相關(guān)研究認(rèn)為低位MOJ 患者行姑息性膽道引流應(yīng)該優(yōu)先考慮ERCP 支架置入術(shù)[17-18]。高位無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的MOJ 患者支架置入術(shù)后減黃效果欠佳的原因主要是由于腫瘤侵犯肝門部及雙側(cè)的二級(jí)膽管，往往導(dǎo)致多部位的膽管狹窄，支架置入后引流效果不佳，加上肝門部周圍左右肝動(dòng)脈、門靜脈及肝門部周圍軟組織的遮擋，置管難度大且風(fēng)險(xiǎn)高[19]。高位無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的MOJ 患者的支架置入方式較復(fù)雜，目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)腫瘤累積左右肝管匯合部以上時(shí)應(yīng)行多支架引流[20]。但當(dāng)梗阻位于肝門部膽管周圍時(shí)置管難度增加，不能完成多處狹窄膽道的支架置入，并形成充分引流是高位無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的MOJ 術(shù)后引流效果不佳的危險(xiǎn)因素[21]。由于解剖的復(fù)雜性，在置管時(shí)還容易損傷膽道導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)膽管炎，膽道出血甚至是穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)影響支架置入后的減黃效果。

自80年代以來，塑料支架被用于治療無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的MOJ 患者，尤其是直徑10 F 的塑料支架具有較好的引流效果，且具有價(jià)格便宜和容易被取出的特點(diǎn)，因此曾被廣泛應(yīng)用于膽道引流[22]。但塑料支架普遍直徑較小，支架安裝后由于腫瘤生長或膽泥堆積容易導(dǎo)致引流效果不佳甚至是引流失敗。隨著技術(shù)的發(fā)展，金屬支架逐漸成為惡性膽道梗阻患者支架置入的首選，而塑料支架則一般被局限于預(yù)期生存時(shí)間不長的無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的MOJ 患者[23-24]。在本研究中，低位MOJ 患者置入金屬支架術(shù)后1 個(gè)月膽紅素下降率大于置入塑料支架MOJ 患者，且塑料支架置入是術(shù)后1 個(gè)月患者TBIL 水平不能恢復(fù)至正常的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)置入金屬支架術(shù)后支架通暢時(shí)間更長，術(shù)后膽管炎發(fā)生率更低[25]，且置入金屬支架術(shù)后因腫瘤進(jìn)展而導(dǎo)致的再發(fā)膽道梗阻，需要再次住院及再次內(nèi)鏡下支架置入的概率更低[26-27]，可以減少預(yù)期生存時(shí)間長的患者術(shù)后因支架脫落而需要多次手術(shù)的相關(guān)費(fèi)用[28]。盡管塑料支架置入術(shù)后減黃效果可能不如金屬支架，但在選擇支架種類時(shí)應(yīng)同時(shí)考慮患者的生存周期、支架中位通暢時(shí)間及住院花費(fèi)等，對(duì)于預(yù)期生存周期較短的無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的MOJ 患者塑料支架置入可能具有更高的性價(jià)比。

本研究屬于回顧性病例研究，最后入選術(shù)后1 個(gè)月的病例數(shù)僅63 例，可能對(duì)多因素分析結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的影響，尚存在一定局限性，未來研究樣本量有待進(jìn)一步擴(kuò)大。

綜上所述，ERCP 膽道支架置入術(shù)治療無根治手術(shù)機(jī)會(huì)的MOJ 患者手術(shù)成功率高、術(shù)后療效顯著，患者梗阻性黃疸癥狀明顯緩解；高位梗阻是術(shù)后4～7 d 及術(shù)后1 個(gè)月療效欠佳的危險(xiǎn)因素，術(shù)前Child‐Pugh 分級(jí)C 級(jí)的患者預(yù)期術(shù)后4～7 d 減黃效果可能較差，對(duì)于此兩類患者術(shù)前應(yīng)盡量行相關(guān)干預(yù)并做好醫(yī)患溝通；塑料支架置入是影響術(shù)后1 個(gè)月TBIL 降至正常的危險(xiǎn)因素，但手術(shù)支架種類的選擇還應(yīng)綜合考慮患者的預(yù)期生存時(shí)間、支架的中位通暢時(shí)間等，盡量選擇性價(jià)比高的方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。