李鈾氫，孫妍

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 急診科，四川 成都 610072)

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，估計(jì)全球每年超過500萬(wàn)人被毒蛇咬傷，導(dǎo)致至少5萬(wàn)人死亡，40萬(wàn)人截肢。在我國(guó)，大約有25%的毒蛇咬傷患者喪失勞動(dòng)能力[2]。原矛頭蝮蛇是我國(guó)主要的毒蛇之一,其分泌的血液循環(huán)毒素可造成咬傷處迅速腫脹、劇痛、淋巴結(jié)腫大，常發(fā)生皮膚壞死[3]。壓力固定技術(shù)(pressure immobilization technique，PIT)是指在蛇咬傷早期，通過壓力固定設(shè)備以一定壓力對(duì)患肢進(jìn)行加壓及固定，以延遲蛇毒吸收的方法，包括壓力墊法與壓力繃帶法[4]。中國(guó)蛇傷救治專家共識(shí)[5]和世界衛(wèi)生組織發(fā)布的蛇咬傷管理指南[6]均推薦蛇咬傷早期可采用兩種PIT方法。兩種PIT方法固定材料、方法、壓力不同，目前尚沒有對(duì)比兩種PIT對(duì)改善血液循環(huán)毒素蛇咬傷患者患肢腫脹情況的研究[7]。同時(shí)，關(guān)于PIT對(duì)毒蛇咬傷的真實(shí)事件研究均為回顧性研究，前瞻性對(duì)照研究為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或?qū)】抵驹刚唠S機(jī)注射模擬蛇毒素[8-10]。本研究旨在比較兩種PIT的應(yīng)用效果，為臨床工作者提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年3月至2020年12月，采用便利抽樣法選擇某三級(jí)甲等醫(yī)院急診外科收治的原矛頭蝮蛇咬傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：咬傷到入院不超過24 h；年齡≥18歲；就診時(shí)均無(wú)患肢缺血壞死；病情分級(jí)符合2018年中國(guó)蛇傷救治專家共識(shí)蛇傷臨床嚴(yán)重度簡(jiǎn)易評(píng)估表中度病情。排除標(biāo)準(zhǔn)：咬傷部位為非四肢者；合并重要器官功能障礙或精神疾病者；拒絕參與此次研究者。所有研究對(duì)象均自愿接受本研究并簽署知情同意書。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：2018EC062)。按住院號(hào)將其分為對(duì)照組和觀察組。單號(hào)為觀察組，采用壓力墊固定，雙號(hào)為對(duì)照組采用壓力繃帶固定。觀察組中途退出2例，共有49例完成干預(yù)；而對(duì)照組中途退出5例，共有46例完成干預(yù)。兩組患者的一般資料及到達(dá)急診分診處評(píng)估項(xiàng)目的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組蛇咬傷患者的一般資料比較

1.2 方法 兩組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)治療與護(hù)理，包括抬高患肢，傷口高度低于心臟水平；1 h內(nèi)完成蛇毒血清皮試，皮試陰性者于2～3 h內(nèi)靜脈滴入蛇毒血清6000 U；皮試陽(yáng)性者遵醫(yī)囑按脫敏注射法用藥；遵醫(yī)囑口服季德勝蛇藥；25%硫酸鎂濕敷患處，3次/d。兩組患者到達(dá)急診分診處即應(yīng)用PIT。PIT操作者均為經(jīng)過培訓(xùn)后考核合格的4名護(hù)理人員。而壓力測(cè)量使用廣州斯巴拓高精度微型壓力傳感器(SBT760A)沿傷口水平位置旁移2 cm，左右各測(cè)量一次取平均值，并觀察患者肢端是否循環(huán)良好。PIT維持至患者行局部負(fù)壓封閉引流術(shù)予以解除。

1.2.1 對(duì)照組PIT方法 采用壓力繃帶固定，即采用15 cm×4.5 m的醫(yī)用自粘彈力繃帶自手指或腳趾(露出手指或腳趾)起至肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)上方10 cm處纏繞固定。若咬傷部位為膝關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)以上者，繃帶覆蓋至超過咬傷處10 cm。固定壓力為上肢40～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，下肢55～70 mmHg，患肢外側(cè)由兩塊醫(yī)用木質(zhì)骨夾板(24.5 cm×5 cm)拼接后的加長(zhǎng)夾板固定，夾板固定范圍跨過咬傷處上下關(guān)節(jié)。

1.2.2 觀察組PIT方法 采用壓力墊固定，即采用7 cm×9 cm的醫(yī)用紗布12塊疊加后對(duì)咬傷處直接壓迫，并用寬10 cm的無(wú)彈力紗布繃帶做一圈式纏繞固定。固定壓力為70～80 mmHg[5-6]。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)腫脹情況，主要包含腫脹范圍及腫脹程度兩個(gè)方面。①腫脹范圍：無(wú)腫脹(0分)，下肢未超過膝關(guān)節(jié)，上肢未超過肘關(guān)節(jié)為輕度腫脹(1分)，下肢超過膝關(guān)節(jié)，上肢超過肘關(guān)節(jié)為中度腫脹(2分)[11]。②腫脹程度：測(cè)量傷口處肢體水平周徑與對(duì)側(cè)肢體水平周徑做差值，判斷患肢腫脹情況，測(cè)量處以龍膽紫標(biāo)記筆標(biāo)記，測(cè)量使用同一皮尺。(2)疼痛。采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)估患者疼痛情況，“0”代表無(wú)痛，“10”代表最痛。(3)舒適度：由護(hù)士詢問患者的舒適情況，“1”代表很舒適，“2”代表舒適，“3”代表一般，“4”代表不舒適，“5”代表極度不舒適。所有評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)估2次，即患者入院時(shí)和固定后24 h。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的患肢腫脹情況 入院時(shí)，兩組患者患肢腫脹情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。固定后24 h，無(wú)論是腫脹范圍還是腫脹程度，兩組患者均優(yōu)于入院時(shí)(均P<0.05)，且對(duì)照組患肢腫脹范圍評(píng)分優(yōu)于觀察組(P<0.05)，但兩組在患肢腫脹程度上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的患肢腫脹情況

2.2 兩組患者的疼痛及舒適度評(píng)分情況 入院時(shí)，兩組在疼痛及舒適評(píng)分上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。固定后24 h，兩組患者疼痛情況均優(yōu)于入院時(shí)(均P<0.05)，但對(duì)照組患者舒適度低于入院時(shí)(P<0.05)；觀察組疼痛及舒適評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者的的疼痛及舒適度評(píng)分情況(分,

3 討論

3.1 兩種PIT方法對(duì)腫脹程度的改善效果相當(dāng) 有研究[9]證實(shí)，蛇毒主要經(jīng)淋巴循環(huán)吸收，而PIT可阻止肌肉運(yùn)動(dòng)，阻斷傷口周圍淺表淋巴回流，從而緩解肢體腫脹。張勇[11]研究發(fā)現(xiàn)，將小夾板綁扎法應(yīng)用于同屬血液循環(huán)毒素的竹葉青蛇咬傷患者的患肢，可降低蛇毒中導(dǎo)致肢體腫脹的組胺、5-羥色胺水平。小夾板綁扎法在固定方法上雖與PIT不同，但作用原理是一致的。另外，指南[6]中對(duì)兩種PIT的壓力要求不同，本研究測(cè)得實(shí)際固定壓力為對(duì)照組57.02～68.78mmHg，觀察組72.52～78.83mmHg。盡管壓力繃帶法的壓力值較低，但結(jié)果卻顯示，兩組患者患肢腫脹程度的改善效果沒有差異，分析其原因可能與壓力繃帶組固定的繃帶有彈性，使得壓力可以較好的維持有關(guān)系。

3.2 壓力繃帶法對(duì)腫脹范圍的改善效果優(yōu)于壓力墊法 本研究顯示，應(yīng)用壓力繃帶法可縮小腫脹范圍，可能與壓力繃帶法固定的肢體面積更大有關(guān)。另外，本研究所采用的腫脹范圍評(píng)價(jià)方法可能提高了咬傷處靠近關(guān)節(jié)的患者評(píng)分，但在回顧資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，研究對(duì)象中咬傷部位在距離關(guān)節(jié)10cm以內(nèi)的患者共有3例(觀察組1例，對(duì)照組2例)，而在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，咬傷部位靠近關(guān)節(jié)的情況也較少。因此，兩組患者腫脹范圍評(píng)分比較仍有參考價(jià)值。

3.3 壓力墊法的疼痛情況較少，且舒適度優(yōu)于壓力繃帶法 壓力繃帶法舒適程度較低，且疼痛感覺更明顯，分析其原因，除了可能與壓力繃帶固定的范圍更大有關(guān)，還可能與夾板固定限制了肢體的活動(dòng)有關(guān)。本研究中，對(duì)照組中有5名患者退出研究，原因?yàn)榛顒?dòng)不便及疼痛感明顯。而觀察組中退出2名患者，原因?yàn)榫芙^局部負(fù)壓封閉引流術(shù)，要求提前出院。因此，提示在臨床中對(duì)配合度差、疼痛耐受差的患者更適合選擇壓力墊法。

3.4 兩種固定法的可操作性 兩種PIT固定材料、固定方法不同，壓力繃帶法需要的物品種類較多，固定手法更為專業(yè)，固定后對(duì)肢體的活動(dòng)限制更大[12-13]。而壓力墊法需要的材料相對(duì)簡(jiǎn)單，且材料具有較高的可替代性，但對(duì)咬傷位置靠近關(guān)節(jié)的患者可能會(huì)出現(xiàn)固定易松脫的情況。兩種PIT各有優(yōu)勢(shì)與不足，因此選擇哪種固定方法，取決于現(xiàn)場(chǎng)人員與環(huán)境情況、可獲取的材料、咬傷部位、轉(zhuǎn)運(yùn)方式等多方面的因素，需根據(jù)實(shí)際情況而定。

3.5 本研究局限性 首先，PIT推薦應(yīng)用于毒蛇咬傷的早期。研究地區(qū)蛇咬傷患者幾乎不使用院前急救系統(tǒng)，因此本研究將PIT應(yīng)用于患者來院時(shí)，這可能會(huì)對(duì)PIT的應(yīng)用效果有影響；其次，本研究中對(duì)照組患者的固定壓力靠近規(guī)定值上限，可能對(duì)研究結(jié)果有一定的影響。因此，未來可以展開多中心研究，在增大樣本量的基礎(chǔ)上探討從咬傷至應(yīng)用PIT的時(shí)間對(duì)患肢腫脹情況的影響以及在壓力繃帶法的壓力范圍內(nèi)不同壓力值對(duì)患肢腫脹情況的影響。