杜思怡，郭清，李海霞

(1.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)中心，寧夏 銀川 750002；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 心血管中心；3.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 護(hù)理部)

老年人身體各器官功能逐漸減退，慢性病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，其身心健康不容樂(lè)觀[1]。心理健康的影響因素眾多，其中社會(huì)支持對(duì)老年人心理健康的預(yù)測(cè)已得到證實(shí)[2]。社會(huì)支持是家庭、朋友等的幫助及個(gè)體對(duì)支持的利用度[3]。然而，社會(huì)支持如何影響老年人心理健康，對(duì)其中介機(jī)制的相關(guān)研究甚少。覺(jué)知壓力是個(gè)體在某時(shí)期或某特定時(shí)間點(diǎn)對(duì)周?chē)鷫毫Φ母兄?，是個(gè)體根據(jù)自身標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其生活狀況的主觀感受評(píng)價(jià)[4]。有研究[5]表明，社會(huì)支持與覺(jué)知壓力呈顯著負(fù)相關(guān)，同時(shí)覺(jué)知壓力可負(fù)向預(yù)測(cè)心理健康[4]。因此，假設(shè)覺(jué)知壓力可能在社區(qū)老年人社會(huì)支持與心理健康間充當(dāng)中介變量，即良好的社會(huì)支持系統(tǒng)可通過(guò)降低老年人覺(jué)知壓力來(lái)提升其心理健康。本研究通過(guò)大樣本調(diào)查旨在揭示社會(huì)支持對(duì)心理健康的影響路徑，為構(gòu)建基于社會(huì)支持的老年人心理健康干預(yù)方案提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年1-9月，采用便利抽樣法抽取銀川市社區(qū)老年人806名為研究對(duì)象。其中，男370人、女436人；年齡60～80歲，平均(69.86±6.19)歲；漢族483人、回族323人；單身167人、配偶健在639人；金鳳區(qū)287人、西夏區(qū)246人、興慶區(qū)273人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60周歲；(2)意識(shí)清醒；(3)溝通良好；(4)知情同意且愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神疾??；(2)患有嚴(yán)重急慢性疾病，如惡性腫瘤、心力衰竭、腦出血等。采用結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行中介效應(yīng)分析，模型所需樣本量應(yīng)取觀察變量數(shù)的10～15倍[6]，本研究模型共納入29個(gè)變量,即社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale，SSRS)10個(gè)條目、覺(jué)知壓力量表(Chinese perceived stress scale，CPSS)14個(gè)條目、世界衛(wèi)生組織幸福感指數(shù)量表(World Health Organization-5 well-being index,WHO-5) 5個(gè)條目。取變量數(shù)15倍，考慮無(wú)效問(wèn)卷，將樣本量擴(kuò)大30%，計(jì)算樣本量至少為566例，本研究最終納入樣本量806例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查問(wèn)卷。自行編制，包括性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況等。(2)SSRS。該量表由肖水源[7]編制，包括3個(gè)維度，分別是客觀支持(條目2、6、7)、主觀支持(條目1、3、4、5)和對(duì)支持的利用度(條目8、9、10)。總分12～66分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明社會(huì)支持度越好?？偭勘砗?個(gè)維度Cronbach’s α系數(shù)為0.83～0.90。(3)CPSS。該量表由楊廷忠等[8]漢化修訂，包含2個(gè)維度(14個(gè)條目)，分別是緊張感和失控感，“從不”至“總是”分別賦值 1 ～5分。總分14～70 分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明感知壓力越大。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.88。(4)WHO-5。該量表由歐愛(ài)華等[9]漢化修訂，包含5個(gè)條目，采用0～5級(jí)評(píng)分。總分0～25分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明心理健康水平越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.91。

1.2.2 調(diào)查方法 以匿名形式統(tǒng)一指導(dǎo)患者填寫(xiě)，由3名護(hù)理研究生負(fù)責(zé)問(wèn)卷的發(fā)放和現(xiàn)場(chǎng)回收，向被調(diào)查者說(shuō)明研究目的、注意事項(xiàng)及問(wèn)卷填寫(xiě)方法，承諾問(wèn)卷的保密性，以取得同意。共發(fā)放問(wèn)卷830份，缺失值≥20%的問(wèn)卷予以剔除，獲有效問(wèn)卷806份，有效回收率97.11%。

2 結(jié)果

2.1 不同人口學(xué)特征的社區(qū)老年人CPSS、SSRS及WHO-5得分比較 社區(qū)老年人CPSS、SSRS及WHO-5總分分別為(31.73±9.09)分、(43.52±7.65)分和13．00(7.00，17.00)分。不同年齡、民族、文化程度的社區(qū)老年人，其SSRS總分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；不同民族、文化程度的社區(qū)老年人,其CPSS總分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；不同家庭人均月收入的社區(qū)老年人，其WHO-5得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同人口學(xué)特征的社區(qū)老年人CPSS、SSRS及WHO-5的得分(n=806)

2.2 社區(qū)老年人SSRS、CPSS和WHO-5得分間相關(guān)性 社區(qū)老年人CPSS總分與SSRS總分、WHO-5得分均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.573、-0.598，均P<0.01)，SSRS總分與WHO-5得分呈正相關(guān)(r=0.673，P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 社區(qū)老年人SSRS總分、CPSS總分和WHO-5得分間相關(guān)性分析(n=806,r)

2.3 覺(jué)知壓力在社區(qū)老年人社會(huì)支持和心理健康間的中介作用 根據(jù)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果，提出假設(shè)：社會(huì)支持對(duì)心理健康產(chǎn)生直接作用，覺(jué)知壓力為社會(huì)支持與心理健康間的中介因子。建立結(jié)構(gòu)方程模型，運(yùn)用最大似然比法對(duì)該模型進(jìn)行修正、擬合并驗(yàn)證假設(shè)。結(jié)果顯示：χ2/df為5.168，擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness of fit index,GFI)為0.967，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(adjusted goodness of fit,AGFI)為0.939，比較擬合指數(shù)(comparative fit index，CFI)為0.955，規(guī)范擬合指數(shù)(normed fit index，NFI)為0.945，Tucker-Lewis指數(shù)(TLI)為0.932， 近似誤差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)為0.072，模型良好，可接受，覺(jué)知壓力中介效應(yīng)擬合模型見(jiàn)圖1。Bootstrap法檢驗(yàn)結(jié)果顯示：社會(huì)支持到心理健康的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)95%CI均不包含0，可知覺(jué)知壓力部分中介效應(yīng)模型成立，且占總效應(yīng)的31.06%，見(jiàn)表3。

圖1 覺(jué)知壓力中介效應(yīng)擬合模型

3 討論

3.1 社區(qū)老年人社會(huì)支持、覺(jué)知壓力及心理健康現(xiàn)狀分析 本研究顯示，社區(qū)老年人SSRS總分為(43.52±7.65)分，高于高凱等[10]研究結(jié)果，說(shuō)明所研究地區(qū)老年人社會(huì)支持度處于相對(duì)較好水平。分析其原因:(1)個(gè)人層面。所調(diào)查的老年人絕大部分為配偶健在者，有配偶的老年人在生活上相互照顧，在精神上相互慰藉，在經(jīng)濟(jì)上相互支持，從而使其保持良好社會(huì)支持狀態(tài)；(2)家庭層面。所研究地區(qū)為三線城市，經(jīng)濟(jì)水平一般，生活壓力較低，子女可有更多時(shí)間與老年人交流，為其提供物質(zhì)幫助、精神關(guān)懷及生活照顧；(3)社會(huì)層面。老年人可有更多時(shí)間和精力參與社會(huì)活動(dòng)，培養(yǎng)興趣愛(ài)好，在社會(huì)交往中尋求社會(huì)支持。

表3 覺(jué)知壓力在社區(qū)老年人社會(huì)支持和心理健康間的中介效應(yīng)(n=806)

由表1可知，年齡<70歲老年人SSRS得分較高，這可能是由于隨著年齡的增長(zhǎng)，其各項(xiàng)功能均逐漸衰退，社會(huì)交往減少，加之生活中負(fù)性事件增加，這都會(huì)對(duì)外界客觀支持、主觀感受支持及社會(huì)支持利用度等造成影響。小學(xué)及以下文化程度老年人SSRS得分最低，究其原因可能是文化程度較低老年人受自身認(rèn)知水平影響，缺乏對(duì)社會(huì)支持的認(rèn)識(shí)，當(dāng)遇到問(wèn)題時(shí)不能及時(shí)尋求和利用社會(huì)支持；而文化程度較高老年人往往擁有更廣泛的交際圈，獲取社會(huì)支持的主動(dòng)性也較強(qiáng)。

社區(qū)老年人CPSS總分為(31.73±9.09)分，處于中等水平，究其原因可能是老年人對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求增加，其日?；顒?dòng)能力受限，可能會(huì)增加其覺(jué)知壓力。建議加強(qiáng)與老年人溝通，全面掌握其情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生活中影響的壓力源，給予心理疏導(dǎo)，有計(jì)劃地干預(yù)，為保障老年人身心健康提供有利條件；完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制，定期為其健康體檢，加強(qiáng)健康宣教。既能促進(jìn)健康，節(jié)約醫(yī)療支出，還能緩解健康壓力、經(jīng)濟(jì)壓力對(duì)其身心造成的影響。

由表1可知，高中及以上文化程度的老年人CPSS得分最低，這可能是由于文化程度較高的老年人認(rèn)知功能較好，獲得心理健康的途徑較多，知識(shí)層次、理解力及接受力也相對(duì)較高，在遇到負(fù)性生活事件時(shí)能夠及時(shí)識(shí)別和主動(dòng)進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)。

社區(qū)老年人WHO-5得分為13．00(7.00，17.00)分，提示其心理健康水平一般。究其原因可能是雖然所研究地區(qū)老年人社會(huì)支持度相對(duì)較好，但由于其自身年齡不斷增長(zhǎng)，慢性病患病率上升，生活自理能力下降，認(rèn)知功能減退等原因，以及所研究地區(qū)作為三線城市社區(qū)醫(yī)療保障條件和社區(qū)人文環(huán)境相對(duì)貧瘠等，無(wú)形中增加了老年人的覺(jué)知壓力，進(jìn)而影響其心理健康[11]。鑒于此，提示相關(guān)部門(mén)應(yīng)制定老年人社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)政策；加強(qiáng)社區(qū)與醫(yī)院合作，定期開(kāi)展心理衛(wèi)生培訓(xùn)工作，開(kāi)設(shè)心理咨詢門(mén)診，有針對(duì)性地對(duì)老年人進(jìn)行心理指導(dǎo)，鼓勵(lì)老年人關(guān)注心理健康問(wèn)題；加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療保障條件和社區(qū)人文環(huán)境的建設(shè)。

由表1可知，家庭人均月收入較高的老年人的WHO-5得分較高，說(shuō)明較好的心理健康狀況更多分布在收入較高的老年人中。經(jīng)濟(jì)收入作為老年人獲取健康和實(shí)現(xiàn)社會(huì)價(jià)值的保障，較高經(jīng)濟(jì)收入可使老年人獲得更多醫(yī)療資源，擁有較好的社會(huì)支持系統(tǒng)，能體驗(yàn)更多的正向情感，提示應(yīng)強(qiáng)化養(yǎng)老機(jī)制，多渠道幫扶低經(jīng)濟(jì)收入老年人，以增強(qiáng)其心理幸福感。

3.2 覺(jué)知壓力在社區(qū)老年人社會(huì)支持和心理健康間具有部分中介作用 路徑分析結(jié)果顯示，在社會(huì)支持影響老年人心理健康的過(guò)程中，覺(jué)知壓力起部分中介作用，與假設(shè)模型相符合，即社會(huì)支持對(duì)社區(qū)老年人心理健康的影響，一方面可通過(guò)直接途徑來(lái)影響心理健康，另一方面也可通過(guò)降低老年人覺(jué)知壓力這一間接途徑來(lái)影響心理健康。究其原因可能是社會(huì)支持作為緩解壓力相對(duì)穩(wěn)定的資源，若社會(huì)支持系統(tǒng)較差，會(huì)使老年人在面對(duì)一系列問(wèn)題時(shí)得不到豐富的應(yīng)對(duì)資源來(lái)應(yīng)對(duì)壓力，增加其壓力感，即覺(jué)知壓力水平較高。而覺(jué)知壓力水平較高往往使老年人難以平復(fù)壓力性事件所引起的負(fù)性情緒，這種現(xiàn)象如不能及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)和幫助，會(huì)直接影響老年人心理健康水平。這一結(jié)論對(duì)促進(jìn)老年人心理健康提供了新思路，我們?cè)谘芯坷夏耆诵睦斫】邓綍r(shí)，應(yīng)高度關(guān)注覺(jué)知壓力的作用，動(dòng)態(tài)評(píng)估其壓力源及壓力水平，從個(gè)人、家庭及社會(huì)等多個(gè)層面，開(kāi)展有針對(duì)性的干預(yù)措施，通過(guò)干預(yù)老年人覺(jué)知壓力這條間接路徑，以減輕其對(duì)周?chē)h(huán)境壓力的感知，從而提高其心理健康水平。然而，本研究結(jié)果提示覺(jué)知壓力所發(fā)揮的中介作用為不完全中介作用，還需結(jié)合其他影響因素進(jìn)一步研究老年人社會(huì)支持與心理健康間的關(guān)系。

4 小結(jié)

社會(huì)支持與覺(jué)知壓力是社區(qū)老年人心理健康的重要影響因素，且覺(jué)知壓力在社會(huì)支持對(duì)心理健康的影響中起部分中介作用。提示相關(guān)部門(mén)應(yīng)整合利用各種資源來(lái)加強(qiáng)老年人社會(huì)支持度的培養(yǎng)、重視其壓力源及壓力水平的監(jiān)測(cè)和干預(yù)，為提高社區(qū)老年人生活質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。但由于所選樣本均來(lái)自銀川市社區(qū)老年人，樣本來(lái)源具有一定局限性，且本研究為橫斷面調(diào)查，對(duì)因果關(guān)系的確定也有一定局限性，在今后的研究中，還需擴(kuò)大樣本量及樣本范圍，進(jìn)一步進(jìn)行多中心驗(yàn)證。