馬 娜，何慧君，劉遠(yuǎn)洪，張盼盼，劉素梅，牛智領(lǐng)，朱明振，蘇 楠

腦卒中俗稱“中風(fēng)”，主要以腦血管病變誘發(fā)的腦功能障礙為臨床表現(xiàn)，是人類致死的三大疾病之一，腦卒中病人常伴發(fā)血管性認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響病人預(yù)后和生活質(zhì)量[1]。血管性認(rèn)知障礙發(fā)病隱匿，多數(shù)病人家屬和醫(yī)療工作者僅注重對(duì)腦卒中病人肢體功能的恢復(fù)，對(duì)病人認(rèn)知水平變化重視程度較低且血管性認(rèn)知障礙晚期療效較差。血管性認(rèn)知障礙的早期診斷和干預(yù)，對(duì)有效改善病人生活水平，認(rèn)知水平及心理健康具有重要的臨床意義。頸動(dòng)脈狹窄造成腦組織長期供血不足，可增加病人腦梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)的血管微栓塞常導(dǎo)致病人出現(xiàn)認(rèn)知障礙。視黃醇結(jié)合蛋白(retinol-binding protein，RBP)主要是由肝臟分泌，參與尿酸代謝紊亂、胰島素抵抗及炎癥反應(yīng)過程，進(jìn)而參與動(dòng)脈粥樣硬化[2-3]，關(guān)于腦卒中后血管性認(rèn)知障礙的研究較少。有研究顯示，血清胱抑素C(cystatin C，CysC)可能與認(rèn)知功能障礙有關(guān)[4]，需進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究探討腦梗死后血管性認(rèn)知障礙病人血清CysC、RBP、頸動(dòng)脈狹窄程度與認(rèn)知功能的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月—2018年8月我院確診的腦梗死后血管性認(rèn)知障礙病人160例，根據(jù)認(rèn)知功能受損程度分為輕度組(49例)、中度組(58例)和重度組(53例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人具有明確的腦梗死病史，經(jīng)CT、MRI檢查確診；經(jīng)簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分+蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)定，MMSE+MoCA評(píng)分≥52分為正常，<52分為認(rèn)知功能受損；本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血病人；顱內(nèi)占位性病變；伴有嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；腦梗死發(fā)病前，病人有癡呆病史；帕金森疾病、精神疾病病人。

1.2 方法

1.2.1 血清CysC、RBP檢測(cè) 抽取所有病人清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min后取血清，全自動(dòng)生化分析儀，儀器購自美國雅培ARCHITECT c16000全自動(dòng)生化分析儀。采用免疫比濁法檢測(cè)血清CysC、RBP水平。

1.2.2 頸動(dòng)脈狹窄測(cè)定 使用西門子血管造影對(duì)所有病人進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，穿刺股動(dòng)脈(seldinger技術(shù))，正位、側(cè)位、斜位多角度觀察病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，并采集頸總動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓造影圖像，對(duì)動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行計(jì)算。頸動(dòng)脈狹窄判定方法：頸動(dòng)脈內(nèi)徑減小<30%為輕度狹窄，頸動(dòng)脈內(nèi)徑減小30%～69%為中度狹窄，頸動(dòng)脈內(nèi)徑減小≥70%為重度狹窄[5]。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床資料比較 3組年齡、受教育時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)、性別及合并高血壓、血脂異常、冠心病、吸煙、飲酒比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組合并糖尿病比例和入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度組合并糖尿病比例高于輕度組(P<0.05)，重度組NIHSS評(píng)分高于輕度組和中度組(P<0.05)，中度組NIHSS評(píng)分高于輕度組(P<0.05)。詳見表1。

2.2 3組血清CysC、RBP水平比較 隨著認(rèn)知功能受損程度加重，病人血清CysC、RBP水平呈升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度組血清CysC、RBP水平高于輕度組和中度組，且中度組高于輕度組(P<0.001)。詳見表2。

表2 3組血清CysC、RBP水平比較(±s) 單位：mg/L

2.3 血管性認(rèn)知障礙病人認(rèn)知功能障礙與頸動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系 Mantel-Haenszelχ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示：血管性認(rèn)知障礙病人認(rèn)知功能障礙程度與頸動(dòng)脈狹窄存在線性關(guān)系(χ2=9.957，P=0.002)；Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示：二者呈正相關(guān)(r=0.358，P<0.001)。3組頸動(dòng)脈狹窄程度比較詳見表3。

表3 3組頸動(dòng)脈狹窄程度比較 單位：例(%)

2.4 影響血管性認(rèn)知障礙病人認(rèn)知功能障礙程度的多因素分析 以血管性認(rèn)知障礙病人認(rèn)知功能障礙程度(輕度=1，中度=2，重度=3)為因變量，將上述結(jié)果中對(duì)血管性認(rèn)知障礙病人認(rèn)知功能障礙程度可能存在影響(P<0.1)的因素作為自變量，擬合多因素建立認(rèn)知障礙程度的有序多分類Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：血清CysC、RBP水平增高，頸動(dòng)脈狹窄程度加重，入院時(shí)NIHSS評(píng)分升高是血管性認(rèn)知障礙病人認(rèn)知功能障礙程度進(jìn)一步加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表4、表5。

表4 相關(guān)影響因素賦值

表5 血管性認(rèn)知障礙病人認(rèn)知功能障礙程度的多因素分析

3 討 論

流行病學(xué)研究顯示，腦卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生率>65%，而血管性認(rèn)知障礙是腦卒中病人的常見并發(fā)癥[6]。相較于傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)變性導(dǎo)致的行為受損為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變和進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙，血管性認(rèn)知障礙主要指明顯的腦血管疾病或不明顯的腦血管病引起的、由輕度認(rèn)知障礙發(fā)展為癡呆的綜合征，涵蓋血管性認(rèn)知障礙從輕度到中度的發(fā)病過程，嚴(yán)重影響腦卒中病人的生活質(zhì)量[7-8]。腦卒中病人認(rèn)知功能降低與腦出血、腦梗死引起的腦組織損傷關(guān)系密切，腦出血不僅誘發(fā)認(rèn)知功能障礙，同時(shí)引起多種并發(fā)癥，影響因素較多，不利于本研究因素分析，故排除了腦出血和其他類型病人。

本研究結(jié)果顯示，3組年齡、受教育時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)、性別及合并高血壓、血脂異常、冠心病、吸煙、飲酒比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組合并糖尿病比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨嚴(yán)重程度加重呈升高趨勢(shì)(P<0.05)。流行病學(xué)研究顯示，2型糖尿病和老年認(rèn)知功能障礙存在密切關(guān)系，糖尿病不僅是血管性癡呆的高危因素，同時(shí)可作為獨(dú)立于血管性因素之外的危險(xiǎn)因素增加阿爾茨海默病風(fēng)險(xiǎn)[9]。目前，2型糖尿病與認(rèn)知功能障礙關(guān)系的相關(guān)機(jī)制尚未明確，但已知兩種疾病均是多病因作用的結(jié)果，其可能的機(jī)制包括胰島素抵抗參與神經(jīng)退化過程，慢性高血糖促進(jìn)腦血管疾病發(fā)展，反復(fù)嚴(yán)重的低血糖影響老年糖尿病病人大腦功能[10-11]。炎癥介質(zhì)、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調(diào)等因素可能影響糖尿病病人認(rèn)知功能[12]。

有研究顯示，CysC可作為診斷和評(píng)價(jià)2型糖尿病認(rèn)知功能障礙的重要標(biāo)志物，與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)[13]。RBP主要由肝臟分泌，可參與尿酸代謝紊亂，胰島素抵抗及炎癥反應(yīng)過程，進(jìn)而參與動(dòng)脈粥樣硬化和腦卒中發(fā)展過程。本研究結(jié)果顯示，血管性認(rèn)知障礙病人血清CysC、RBP水平隨著血管性認(rèn)知障礙程度加重呈升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。上述結(jié)果說明RBP在血管性認(rèn)知障礙的疾病發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，可能作為診斷和評(píng)價(jià)血管性認(rèn)知障礙疾病發(fā)展程度的重要指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知功能障礙與頸動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)，表明認(rèn)知功能障礙可能隨著頸動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)展逐漸加重。相關(guān)研究顯示，無腦卒中史的頸動(dòng)脈狹窄病人頸動(dòng)脈狹窄、內(nèi)膜增厚可損傷血管性認(rèn)知功能，進(jìn)而發(fā)展為血管性癡呆，故早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄癥狀，并采取針對(duì)性防治措施，有助于延緩血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生及病情的進(jìn)展，提高老年病人生存質(zhì)量，降低血管性認(rèn)知功能受損程度[14]。

本研究影響血管性認(rèn)知障礙病人認(rèn)知功能障礙程度的多因素分析結(jié)果顯示：血管性認(rèn)知障礙病人血清CysC、RBP水平增高，頸動(dòng)脈狹窄程度加重將增加血管性認(rèn)知障礙病人認(rèn)知功能障礙加重的風(fēng)險(xiǎn)。血清CysC表達(dá)異常已證實(shí)是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的重要因素，而動(dòng)脈粥樣硬化可增加認(rèn)知功能障礙的可能性，CysC可能通過動(dòng)脈粥樣硬化影響血管性認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[15]。RBP與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，通過促進(jìn)胰島素抵抗介導(dǎo)機(jī)體對(duì)葡萄糖的攝取，參與相關(guān)的炎癥反應(yīng)等氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化及血管性認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，腦梗死后血管性認(rèn)知障礙病人血清CysC、RBP水平增高，頸動(dòng)脈狹窄程度加重，入院時(shí)NIHSS評(píng)分升高，可能增加血管性認(rèn)知障礙病人認(rèn)知功能障礙加重的風(fēng)險(xiǎn)。