王 昊，馬 瑤，王澤穆，王連生，王齊明

正常生理情況下心外膜冠狀動脈走行于心臟表面，若心外膜冠狀動脈走行于心肌內(nèi)，這部分覆蓋于冠狀動脈的心肌稱為心肌橋，常發(fā)生在冠狀動脈前降支[1]。多數(shù)情況下，心肌橋認為是一種良性狀態(tài)，有研究顯示，心肌橋與心絞痛、急性冠脈綜合征、室性心律失常甚至猝死密切相關(guān)[2-3]。內(nèi)皮功能障礙不僅在冠狀動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生、發(fā)展過程發(fā)揮著重要的作用，而且可能增加缺血性心臟事件發(fā)生概率[4-5]。目前，關(guān)于心肌橋與內(nèi)皮功能障礙的關(guān)系尚未明確，本研究旨在分析冠狀動脈輕度狹窄病人心肌橋與冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月—2020年8月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院因胸痛行冠狀動脈造影術(shù)，且同意參與本研究的病人，所有病人均簽署知情同意書。排除標準：冠狀動脈造影提示冠狀動脈狹窄≥40%[6]；明確的冠心病史、變異型心絞痛史、心功能不全病史、心臟瓣膜病、外周血管疾病史；未控制的高血壓；嚴重肝腎功能不全病史；惡性腫瘤；慢性炎癥性疾病史。本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 心肌橋診斷 心肌橋定義為冠狀動脈內(nèi)推注硝酸甘油后，造影可見冠狀動脈某個節(jié)段表現(xiàn)為收縮期受壓狹窄，舒張期部分或完全恢復(fù)正常，即“擠奶效應(yīng)”。每例病人均由兩名專業(yè)心內(nèi)科醫(yī)師進行評估。根據(jù)有無心肌橋?qū)⒉∪朔譃橛^察組(有心肌橋，82例)和對照組(無心肌橋，191例)。使用ST-PACS CDMedical v3.1圖像數(shù)據(jù)處理軟件對心肌橋部位、長度及收縮末期最大壓縮比率進行記錄分析。

1.3 冠狀動脈內(nèi)皮功能 行冠狀動脈造影術(shù)前48 h內(nèi)停止使用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物。采用乙酰膽堿試驗評估病人冠狀動脈內(nèi)皮功能，試驗步驟：分別使用乙酰膽堿0.182 μg/mL、1.82 μg/mL和18.2 μg/mL注射入前降支內(nèi)，以每分鐘1 mL持續(xù)注射3 min，每次注射完畢后進行冠狀動脈造影術(shù)獲得造影圖像，之后使用硝酸甘油200 μg冠狀動脈內(nèi)注射[6-8]。試驗過程中若冠狀動脈不擴張或出現(xiàn)收縮反應(yīng)為乙酰膽堿試驗陽性，定義為冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 共納入273例冠狀動脈狹窄<40%的病人，其中82例(30.04%)冠狀動脈造影提示有心肌橋，均發(fā)生在前降支，191例病人無心肌橋。與對照組比較，觀察組年齡、男性比例、體質(zhì)指數(shù)、吸煙比例、高血壓比例、糖尿病比例、高脂血癥比例、左室射血分數(shù)及既往藥物治療史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組乙酰膽堿試驗結(jié)果比較 82例心肌橋病人中，49例乙酰膽堿試驗陽性提示存在內(nèi)皮功能障礙。191例非心肌橋病人中，84例病人乙酰膽堿試驗陽性。觀察組乙酰膽堿陽性比例高于對照組(59.8%與44.0%，P=0.017)。詳見表2。提示心肌橋與冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙相關(guān)。所有病人未發(fā)生與試驗相關(guān)的冠狀動脈夾層、心肌梗死、腦卒中、惡性心律失?；蛩劳龅葒乐夭l(fā)癥。

表2 兩組乙酰膽堿試驗結(jié)果比較 單位：例(%)

2.3 有無內(nèi)皮功能障礙的心肌橋病人心肌橋特征比較 82例心肌橋病人中，乙酰膽堿試驗陽性49例，乙酰膽堿試驗陰性33例。乙酰膽堿試驗陽性組心肌橋長于試驗陰性組(P<0.001)。乙酰膽堿試驗陽性組心肌橋收縮期壓縮比例高于乙酰膽堿試驗陰性組(P<0.001)。兩組心肌橋部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 有無內(nèi)皮功能障礙的心肌橋病人心肌橋特征比較

2.4 心肌橋與冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙的單因素及多因素Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：心肌橋與冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙密切相關(guān)[OR=1.891，95%CI(1.118，3.200)]。詳見表4。調(diào)整年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥混雜因素后，心肌橋與冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙發(fā)病仍顯著相關(guān)[OR=1.950，95%CI(1.143，3.326)]。詳見表5。結(jié)果提示心肌橋是冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙的獨立預(yù)測因子。

表4 心肌橋與冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙的單因素分析

表5 心肌橋與冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究分析心肌橋與冠狀動脈內(nèi)皮功能的關(guān)系，結(jié)果顯示，胸痛合并冠狀動脈狹窄<40%的病人中，心肌橋可增加冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙的風險；心肌橋長度及收縮期壓縮比例是影響心肌橋病人冠狀動脈內(nèi)皮功能的重要因素。

心肌橋是一種先天性的冠狀動脈走行異常，尸檢發(fā)現(xiàn)心肌橋發(fā)生率為40%～80%，冠狀動脈CT較冠狀動脈造影具有較高的心肌橋檢出率[9-10]。本研究共納入273例病人，其中心肌橋病人82例(30.04%)。心肌橋認為是一種良性疾病，有研究顯示，心肌橋與多種心血管事件包括急性冠脈綜合征、惡性心律失常及猝死密切相關(guān)[2-3]。僅從收縮期心肌橋?qū)跔顒用}的固有壓縮不能完全解釋嚴重的心血管并發(fā)癥。血管內(nèi)皮是位于循環(huán)血液和其他血管結(jié)構(gòu)之間的一道屏障，具有收縮和舒張血管的作用。一項平均28個月的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈狹窄<40%的人群冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙與心血管事件發(fā)生密切相關(guān)[6]。冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙評估方法主要為直接向冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿，若冠狀動脈內(nèi)皮功能正常，血管出現(xiàn)舒張反應(yīng)；內(nèi)皮功能障礙時，冠狀動脈出現(xiàn)收縮反應(yīng)。此外，可直接檢測內(nèi)皮細胞分泌的一氧化氮和內(nèi)皮素等多種血管活性物質(zhì)含量，可反映血管內(nèi)皮功能[11-12]。

心肌橋隨著心臟收縮與舒張可能反復(fù)壓縮冠狀動脈，這種反復(fù)的壓縮引起冠狀動脈血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致血管內(nèi)壓力升高及剪切應(yīng)力改變[13]。動物實驗表明，血管內(nèi)高壓力引起血管內(nèi)皮功能障礙[14]。有研究顯示，血管剪切應(yīng)力改變是引起血管內(nèi)皮功能障礙的重要因素[15]。心肌橋?qū)跔顒用}有節(jié)律的壓縮可能導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙。有研究顯示，心肌橋可改變局部一氧化氮和內(nèi)皮素-1等血管活性物質(zhì)含量[16]。本研究結(jié)果提示，心肌橋與冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙相關(guān)?？紤]到冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙可能導(dǎo)致嚴重的心血管事件，可部分解釋心肌橋可能與多種嚴重心血管事件有關(guān)。

綜上所述，心肌橋可能引起冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致胸痛和多種心血管事件。因此，臨床治療過程中，不能常規(guī)認為心肌橋是一種良性疾病，尤其一些肌橋病變長及收縮期壓縮嚴重的病人，可能存在冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙，需要積極治療和隨訪，避免出現(xiàn)嚴重的臨床并發(fā)癥。