蔣慧敏,王 利,郭 嘉,金麗娟，王玉巧,周 亮,劉紅立,高小芳，

血流感染膿毒癥是指病原菌進入血液，釋放毒素和各種代謝產(chǎn)物而導致器官衰竭甚至死亡的感染性疾病。膿毒癥的始動因素為感染，病原菌的及時診斷與預后密切相關(guān)。在膿毒癥發(fā)病機制中，炎癥反應存在于整個病理生理過程。另有研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥發(fā)生時，機體會出現(xiàn)一系列的凝血功能紊亂，甚至導致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)[1]。因此，對血流感染膿毒癥患者病原菌分布特點及炎癥指標、凝血指標的水平進行研究至關(guān)重要，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月至2020年2月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科中血培養(yǎng)陽性的膿毒癥患者39例為研究對象。膿毒癥診斷標準：根據(jù)2016年美國重癥醫(yī)學會(SCCM)與歐洲重癥醫(yī)學會(ESICM)聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥Sepsis 3.0診斷標準[2]，即確診感染或可能感染的患者，如果SOFA評分≥2分可確診為膿毒癥。

1.1.1 納入標準：①符合膿毒癥Sepsis 3.0診斷標準的血培養(yǎng)陽性；②年齡≥18歲；③病例資料和監(jiān)測指標完整者。

1.1.2排除標準：①不符合膿毒癥Sepsis 3.0診斷標準的血培養(yǎng)陽性；②血液系統(tǒng)原發(fā)疾??；③肝腎功能不全的慢性疾??；④有意識障礙的慢性疾患，病例資料和監(jiān)測指標不完整者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會的審批。

1.2 方法

1.2.1 分組：根據(jù)血培養(yǎng)陽性的病原菌結(jié)果，分為革蘭氏陰性菌組、革蘭氏陽性菌組、真菌組。

1.2.2 觀察指標：收集3組患者的性別、年齡、有無合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)、住院時間、急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ評分)與序貫器官衰竭評分(SOFA評分)；記錄3組患者確診為膿毒癥即刻時的炎癥指標[降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、白細胞計數(shù)(WBC)]、凝血指標[血小板(PLT)、部分活化凝血酶原時間(ATPP)、凝血酶原時間(PT)、國際標準比值(IINR)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)、D二聚體(D-D)]。觀察各組患者的各項指標有無差異性。

1.2.3 病原菌監(jiān)測：嚴格按照無菌操作規(guī)范采集患者血樣，并參照《國家臨床檢驗操作規(guī)程》執(zhí)行，排除同一患者重復菌株。使用Bact/ALERT 3D全自動細菌培養(yǎng)儀(法國生物梅里埃公司)進行病原菌培養(yǎng)和鑒定。

1.2.4 炎癥指標和凝血指標監(jiān)測：空腹抽取患者靜脈血進行PCT、CRP、WBC、PLT和凝血指標的檢測。使用Mini VIDAS全自動免疫分析儀(法國生物梅里埃公司)，應用化學發(fā)光法進行PCT測定；采用西門子ADVIA 2400全自動生化分析儀(德國西門子股份公司)，應用免疫比濁法測定CRP；采用XE5000全自動血液分析儀(上海希森美康公司)，應用流式法進行WBC、PLT的測定；采用ACL TOP 700全自動血凝分析儀(西班牙沃芬公司)，應用凝固法和免疫比濁法進行APTT、PT、INR、TT、FIB、FDP、D-D的測定。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較：3組患者在性別、年齡、住院時間、APACHEⅡ評分、SOFA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般狀況比較[n(%)，M(QR)]

2.2 病原菌的分布情況：39例血培養(yǎng)陽性的膿毒癥患者共培養(yǎng)出49株病原菌，其中革蘭氏陰性菌22株(44.90%)，主要包括大腸埃希菌13株(26.53%)、肺炎克雷伯桿菌6株(12.24%)、鮑曼不動桿菌3株(6.12%)；革蘭氏陽性菌17株(34.69%)，主要包括表皮葡萄球菌3株(6.12%)、金黃色葡萄球菌2株(4.08%)、屎腸球菌2株(4.08%)；真菌10株(20.41%)，主要包括曲霉菌5株(10.20%)、白假絲酵母菌2株(4.08%)、產(chǎn)脘假絲酵母菌1株(2.04%)，見表2。

表2 血培養(yǎng)陽性膿毒癥患者感染病原菌分布

病原菌種類n構(gòu)成比(%) 人葡萄球菌24.08 溶血葡萄球菌24.08 頭狀葡萄球菌24.08 肺炎鏈球菌12.04 糞腸球菌12.04 片球菌屬12.04 產(chǎn)單核李斯特菌12.04真菌1020.41 曲霉菌510.20 白假絲酵母菌24.08 產(chǎn)脘假絲酵母菌12.04 近平滑假絲酵母菌12.04 無名假絲酵母菌12.04

2.3 3組患者炎癥指標、凝血指標比較：3組患者的CRP、WBC、APTT、PT、INR、TT、FIB、FDP、D-D差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，3組患者比較PCT、PLT差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；進行兩兩比較，革蘭氏陰性菌組PCT明顯高于真菌組(P<0.017)，革蘭氏陰性菌組PLT明顯低于真菌組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 3組患者炎癥指標及凝血指標比較

3 結(jié)論

膿毒癥是指由于機體對感染反應失衡而導致的危及生命的多器官功能障礙，其發(fā)病率高、發(fā)病機制復雜、病情嚴重，全球死亡率高達25%及以上，是重癥醫(yī)學領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。膿毒癥的始動病因是感染，機體的任何部位都會出現(xiàn)感染，臨床常見肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系感染、皮膚軟組織感染等。對于不同病灶感染引起的細菌入血是膿毒癥病程中的危急狀況，其病原微生物包括細菌、真菌、病毒及寄生蟲等，其中細菌和真菌為主要的致病病原體，而細菌又分為革蘭氏陰性菌及革蘭氏陽性菌。本研究中39例血培養(yǎng)陽性膿毒癥患者共培養(yǎng)出病原菌49株，其中革蘭氏陰性菌22株(44.90%),以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌為主；革蘭氏陽性菌17株(34.69%),以葡萄球菌、腸球菌為主；真菌10株(20.41%)，主要為曲霉菌及白假絲酵母菌，與王小雨[3]等研究結(jié)果相似。血液標本培養(yǎng)時間較長，一般需5～6 d，在標本培養(yǎng)結(jié)果出來之前了解病區(qū)血流感染膿毒癥患者的病原菌分布狀況，早期準確地經(jīng)驗性抗感染是治療成功的關(guān)鍵，可顯著改善膿毒癥患者的預后。本研究為重癥醫(yī)學科臨床醫(yī)生準確地經(jīng)驗性抗感染治療提供依據(jù)，不足之處在于未分析患者感染的危險因素及病原菌耐藥等情況，在隨后的研究設(shè)計中應進一步細化。

隨著生物標志物研究的發(fā)展，PCT作為膿毒癥標志物已與傳統(tǒng)實驗室檢查廣泛應用于膿毒癥的診斷和病情進展的判斷，PCT是由甲狀腺C細胞合成分泌的多肽，由多個氨基酸組成，在正常生理狀態(tài)下，PCT穩(wěn)定性強，能在體內(nèi)維持較低的濃度水平。在病理狀態(tài)下，機體受到致病菌感染、嚴重創(chuàng)傷、休克等損傷后，體內(nèi)釋放的炎性細胞因子誘導巨噬細胞、單核細胞等產(chǎn)生大量的PCT，膿毒癥的嚴重程度越高，PCT水平越高，二者呈正相關(guān)性[4]。血小板是一種沒有細胞核，但功能非常多樣的細胞。血小板不僅有止血功能，同時在膿毒癥中，當血小板和中性粒細胞被激活后，機體出現(xiàn)全身炎癥反應。體內(nèi)血小板在疾病早期具有促炎作用，但當炎癥反應達到一定程度時，抑制細胞因子的產(chǎn)生和釋放，調(diào)節(jié)炎癥反應的程度，抑制炎癥反應的放大[5]。而不同致病菌感染的膿毒癥，炎癥反應與凝血反應表現(xiàn)均不同。本研究根據(jù)血培養(yǎng)陽性膿毒癥患者的病原菌結(jié)果，將患者分為革蘭氏陰性菌組、革蘭氏陽性菌組、真菌組，對3組患者的炎癥指標、凝血指標進行統(tǒng)計學分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性菌組與真菌組比較PCT差異有統(tǒng)計學意義，革蘭氏陰性菌感染患者的PCT水平顯著高于真菌感染的患者，與孟云霞[6]、王玉巧[7]等人的研究相似。分析原因可能和革蘭氏陰性菌表面含有豐富的脂多糖，感染后脂多糖產(chǎn)生的內(nèi)毒素增多，進而刺激炎癥因子釋放，而PCT正是其中代表因子，所以其滴度相對更高。革蘭氏陰性菌組與真菌組比較PLT差異有統(tǒng)計學意義，革蘭氏陰性菌感染患者的PLT計數(shù)明顯低于真菌感染者，可能和革蘭氏陰性菌感染所致的炎癥反應程度較真菌更加劇烈，進而導致的血管內(nèi)皮損傷更加嚴重，血小板過度聚集抑制炎癥反應，外周血小板消耗增加，故PLT水平降低更顯著。本研究中不同致病菌感染分組比較的APTT、PT、INR、TT、FIB、FDP、D-D差異均無統(tǒng)計學意義，可能是因為納入病例數(shù)較少所致，還需要更深一步擴大病例數(shù)進行研究證實。

綜上所述，革蘭氏陰性菌是寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科血流感染膿毒癥的主要病原學，其占比更高。革蘭氏陰性菌感染比真菌感染所致的炎癥反應程度更劇烈，對凝血功能中的PLT影響更顯著。臨床上重癥醫(yī)生要結(jié)合地區(qū)、醫(yī)院、病區(qū)等的病原學分布特點，結(jié)合指南，盡早經(jīng)驗性、準確地抗感染治療，可以提高膿毒癥患者的搶救成功率；同時應重點監(jiān)測炎癥指標及凝血指標的水平，準確評估患者的危重程度，抑制炎癥反應，改善凝血功能。