寇懷琳，范新春，張青，趙闖，宋文豪

1山東大學(xué)康復(fù)與護理學(xué)院，濟南 250000；2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院創(chuàng)傷一科

壞死性筋膜炎（NF）是一種以皮膚和筋膜壞死為特征的感染性疾病，感染可沿深、淺筋膜擴散，引起相應(yīng)區(qū)域皮膚、皮下組織及筋膜壞死。部分患者甚至發(fā)展為膿毒癥、感染性休克以及多器官衰竭，危及患者生命。據(jù)統(tǒng)計，NF的全球發(fā)病率為每年4/10萬，雖然發(fā)病率較低，但是致死率高，文獻報道為12%～34%［1-2］。該疾病所致的局部及全身感染進展迅速，早期診斷、早期清創(chuàng)及廣譜抗生素的應(yīng)用是治療本病的關(guān)鍵，延誤診斷和治療可能導(dǎo)致患者截肢甚至死亡。然而，導(dǎo)致NF患者不良預(yù)后的影響因素目前研究尚少［3-4］。因此，我們通過回顧性分析60例NF患者的臨床資料，探討NF不良預(yù)后（截肢和死亡）的危險因素，為NF的診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇山東省立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2010年1月—2017年12月收治的NF患者60例，男40例，女20例；年齡15～86（47.34±2.83）歲。排除惡性腫瘤，合并其他器官感染（肺部感染、肝膿腫等）。根據(jù)預(yù)后分為預(yù)后良好組48例（感染被控制、創(chuàng)面愈合良好、肢體功能與感染前相比無明顯異常）、預(yù)后不良組12例（截肢或死亡）。預(yù)后良好組男33例，女15例；年齡（46.55±3.86）歲。預(yù)后不良組12例，男8例，女4例；年齡（48.13±4.60）歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。本研究獲得山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，均獲得患者的知情同意。

1.2 資料收集方法 ①收集感染原因、部位及合并全身疾病情況。②收集血液生化指標，包括白細胞計數(shù)（4.0×109／L～10.0×109／L）、血紅蛋白（110～160 g/L）、白蛋白（35～51 g/L）、C反應(yīng)蛋白（CRP）（0～8 mg/L）、血肌酐（53～133μmol/L）、血糖（3.9～6.1 mmol/L）、血清鈉（135～145 mmol/L）?；谝陨现笜诉M行壞死性筋膜炎實驗室檢查風(fēng)險指標評分（LRINEC）評分，白細胞計數(shù)＜15×109/L、15×109/L～25×109/L、＞25×109/L分別計0、1、2分，血紅蛋白＞135 g/L、110～135 g/L、＜110 g/L分別計0、1、2分，CRP≤150 mg/L、＞150 mg/L分別計0、4分，血肌酐≤141μmol/L、＞141μmol/L分別計0、2分，血糖≤10 mmol/L、＞10 mmol/L分別計0、1分，血清鈉≥135 mmol/L、＜135 mmol/L分別計0、2分?？偡?3分，LRINEC評分≥8分表示NF高度風(fēng)險［3］。③兩組均給予創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)，記錄培養(yǎng)結(jié)果。根據(jù)微生物學(xué)檢測，將NF創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果分為四種類型。I型：多種微生物引起；Ⅱ型：單種微生物，由革蘭陽性菌引起；Ⅲ型：單種微生物，革蘭陰性菌引起；Ⅳ型：由真菌引起。④記錄兩組引流、清創(chuàng)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；多因素Logistic回歸分析NF預(yù)后的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感染原因、部位及合并全身疾病情況比較 見表1，兩組血液生化指標比較見表2，兩組創(chuàng)面微生物檢測結(jié)果比較見表3。預(yù)后良好組負壓引流32例，預(yù)后不良組負壓引流5例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。預(yù)后不良組清創(chuàng)（5.5±1.6）次，預(yù)后良好組清創(chuàng)（3.6±0.3）次，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組感染原因、部位及合并全身疾病情況比較（例）

表2 兩組血液生化指標比較（±s）

表2 兩組血液生化指標比較（±s）

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表3 兩組創(chuàng)面微生物檢測結(jié)果比較［例（%）］

2.2 NF預(yù)后影響因素分析 Logistic回歸分析顯示，LRINEC評分≥8分是壞死性筋膜炎預(yù)后不良的獨立危險因素（OR=6.333，95%CI：1.114～35.997，P＜0.05）。

3 討論

NF是一種特殊的感染性疾?。?］。1952年，Wilson第一次報道了此類疾病并將這類皮膚和筋膜的嚴重感染命名為NF［5-6］。研究顯示，NF可發(fā)生在身體的任何部位，下肢最常見，絕大多數(shù)患者無明顯外傷史［1，7］。本研究中55%的患者未能找到明顯的病因，58%的患者為下肢感染，其他感染部位主要為上肢及會陰。

NF最重要的治療措施是早期手術(shù)治療和廣譜抗生素的應(yīng)用［6，8］。手術(shù)是治療NF最重要的環(huán)節(jié)，手術(shù)清創(chuàng)是減少細菌負荷并阻止組織壞死繼續(xù)發(fā)展最快速有效的方法?；颊邞?yīng)盡快進行積極、廣泛的清創(chuàng)術(shù)。早期積極的外科清創(chuàng)不僅能有效阻止感染的蔓延，還可以防止炎癥介質(zhì)釋放而引發(fā)的全身并發(fā)癥。幾乎所有文獻都主張多次進行傷口探查和清創(chuàng)，以取得更好的治療效果［9-11］。清創(chuàng)治療延遲超過3天是預(yù)后不良的危險因素［12］。本研究中預(yù)后不良組的清創(chuàng)次數(shù)高于預(yù)后良好組。這意味著預(yù)后不良組的患者感染程度重，更加難以控制，需要多次清創(chuàng)。有研究報道，負壓吸引的應(yīng)用可以減輕組織水腫，改善局部血運，對NF治療有很大的臨床意義。但是也有研究指出，負壓吸引技術(shù)并不能明顯減低NF的病死率及致殘率［13］。本研究結(jié)果也顯示，是否應(yīng)用負壓吸引技術(shù)對患者的預(yù)后無明顯影響。

有研究指出Ⅱ型NF是最常見的類型［13］。在本研究中，50%的患者為Ⅱ型NF，與之前的結(jié)論相同。鏈球菌是NF最常見的致病菌［14-15］。本研究中，約51%的患者創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)顯示為鏈球菌，證實了上述結(jié)論。應(yīng)用抗生素可減少細菌載荷，阻止毒素產(chǎn)生，防止器官衰竭，是手術(shù)治療的重要補充。NF應(yīng)用抗生素治療時，在細菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果出來前首選廣譜抗生素，然后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果進行調(diào)整選擇敏感抗生素。

LRINEC評分系統(tǒng)主要依據(jù)相關(guān)的實驗室檢查結(jié)果［3］，將NF與其他嚴重的軟組織感染區(qū)別。研究證實，LRINEC評分對NF早期診斷有重要價值［16］。LRINEC評分還可識別高風(fēng)險NF患者，并預(yù)測其預(yù)后［17］。LRINEC評分與患者病死率和截肢率相關(guān)［9］。一項包括50例患者的前瞻性研究顯示，LRINEC評分＞6分預(yù)示著有較高的并發(fā)癥發(fā)生率［18］。本研究顯示，預(yù)后不良組LRINEC評分明顯高于預(yù)后良好組，并且并發(fā)癥發(fā)生率（感染性休克、菌血癥等）也較高。LRINEC評分的主要指標包括CRP、白細胞計數(shù)、血紅蛋白水平、血清鈉水平、血肌酐和血葡萄糖水平等。當LRINEC評分≥8分時，意味著患者的血液檢測指標明顯異常，提示有嚴重的貧血、感染、電解質(zhì)紊亂以及難控制的高血糖等，這往往伴隨多器官功能衰竭，甚至危及生命。本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組的CRP及血糖水平明顯高于預(yù)后良好組。

糖尿病患者的高血糖狀態(tài)為細菌提供了營養(yǎng)豐富的溫床，所以糖尿病患者容易發(fā)生感染，而感染又可以引起或加重糖尿?。?］。當機體長期處于高血糖水平狀態(tài)時容易出現(xiàn)微血管病變和神經(jīng)營養(yǎng)障礙使糖尿病患者免疫防御能力降低，中性粒細胞和單核吞噬細胞變形、趨化、吞噬能力受損；且血管變異，組織氧濃度降低，進而影響了依賴氧的白細胞的殺菌能力；同時高血糖狀態(tài)抑制成纖維細胞合成膠原蛋白原的能力及其繁殖能力，并促進其凋亡，延緩創(chuàng)面愈合；另外，糖尿病患者的免疫球蛋白、補體生成減少，導(dǎo)致更容易加重感染［9］。

細菌進入血液產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，引起全身反應(yīng)綜合征，最終引起感染性休克，這是感染患者死亡的重要原因之一。感染性休克導(dǎo)致的有效循環(huán)血量不足、外周血管擴張，導(dǎo)致全身多個器官功能障礙。NF伴有感染性休克的患者往往預(yù)示著預(yù)后不良。

需要注意的是，雖然較高的LRINEC評分有助于NF的診斷，但低評分并不排除NF的可能［19］。有研究分析了24個病理診斷為NF的患者，LRINEC評分卻≤5分［20］。也有個別病例，LRINEC評分0分，術(shù)中卻被診斷為NF［19］。所以單純依靠LRINEC評分來診斷是否為NF難免出現(xiàn)誤差，需要結(jié)合患者的其他方面綜合考慮以作出最終診斷。

綜上所述，NF是一種嚴重的感染性疾病，可危及患者生命。早期診斷、早期清創(chuàng)、應(yīng)用廣譜抗生素對降低NF的病死率至關(guān)重要。LRINEC對診斷和預(yù)測NF預(yù)后有重要作用，LRINEC≥8分是NF預(yù)后不良的獨立危險因素，需要盡早干預(yù)。