王樂，韓繼斌，高小娟，劉虹

1山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，太原 030001；2山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科

急性腎損傷（AKI）是多種病因?qū)е碌哪I功能快速下降的臨床綜合征，也是ICU中常見的危重癥［1］。隨著AKI進展為終末期腎病，老年患者的預(yù)后變差［2］。當AKI進展到3期或腎替代治療（RRT）時，患者病死率為50%～80%［3］。因此，AKI的早期診斷及治療至關(guān)重要。目前AKI是以尿量和血清肌酐為診斷指標［4］，然而血清肌酐易受年齡、性別、體質(zhì)量等因素影響，尿量則易受體液平衡、體質(zhì)量等因素影響，因此，需要一種新的預(yù)測早期腎損傷的生物標記物。在早期AKI中，腎單位的損傷可能先于血清肌酐水平的變化［5］。目前研究證實視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）和β2微球蛋白（β2-MG）可評估腎小球濾過率（GFR），且是與腎小管損傷相關(guān)的理想內(nèi)源性生物標志物。本研究對AKI患者入住ICU第1～7天的血清RBP、β2-MG進行檢測，探討二者聯(lián)合對早期AKI的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6月—2021年6月本院ICU收治的AKI患者130例，非AKI患者128例。AKI患者納入標準：年齡18～75歲，性別不限；符合AKI的診斷標準［4］。排除標準：慢性腎臟疾病；妊娠、緊急手術(shù)（ICU住院期間行手術(shù)治療）；使用免疫抑制藥物、腎移植。非AKI患者納入標準：年齡18～75歲，性別不限；排除標準：慢性腎臟疾??；妊娠、緊急手術(shù)（ICU住院期間行手術(shù)治療）；使用免疫抑制藥物、腎移植。130例AKI患者中AKI 1期50例，AKI 2期26例，AKI 3期54例。本研究已通過山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院倫理委員會審查（K001），患者均知情同意。

1.2 臨床數(shù)據(jù)采集 收集患者入院時性別、年齡、BMI、體溫、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分，利尿劑使用率、膿毒癥發(fā)生率、腎臟替代治療（RRT）率、ICU住院時間（排除死亡患者、出院患者），入住ICU第1天的實驗室指標（碳酸氫鹽、尿酸、胱抑素、α1微球蛋白、白細胞計數(shù)）。

1.3 血清肌酐、RBP、β2-MG檢測 于患者入住ICU第1～7天，采用無菌真空采血管抽取患者靜脈血5 mL，置于離心機，3 500 r/min離心10 min（半徑8 cm），取血清并保存于2～8℃冰箱。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清肌酐、RBP、β2-MG。試劑盒均購自四川沃文特生物技術(shù)有限公司，所用儀器為BECKMANAU5800生化機，由同一位檢驗科高年資醫(yī)師嚴格依照儀器、試劑盒說明書完成操作。血清肌酐正常值為64～104μmol/L，RBP正常值為22～76 mg/L，β2-MG正常值為0.6～2.4 mg/L。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗或重復(fù)測量方差分析；不符合正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位距）［M（Q25，Q75）］表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，并計算曲線下面積，評價血清RBP、β2-MG對早期AKI的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較 兩組性別、年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。與非AKI組比較，AKI組APACHEⅡ評分、利尿劑使用率、膿毒癥發(fā)生率、RRT率、病死率高，ICU住院時間長，尿酸、胱抑素、α1微球蛋白、白細胞計數(shù)高，血清碳酸氫鹽水平低（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組入住ICU第1～7天血清肌酐、RBP、β2-MG水平比較 入住ICU第1～7天AKI組血清肌酐、RBP、β2-MG水平高于非AKI組（P均＜0.05）。且AKI組入住ICU第1～3天血清肌酐、RBP、β2-MG水平升高，入住ICU第1天血清RBP水平即達峰值，入住ICU第3天血清肌酐、β2-MG水平達峰值。見表2。

表2 兩組入住ICU第1～7天肌酐、RBP、β2-MG的水平［M（Q25，Q75）］

2.3 血清肌酐、RBP、β2-MG對早期AKI的診斷價值 入住ICU第1天，RBP與β2-MG聯(lián)合診斷AKI的曲線下面積大于血清肌酐（P均＜0.05）；入住ICU第2天，血清肌酐、RBP、β2-MG診斷AKI的曲線下面積分別為0.697、0.596、0.638，診斷價值均偏低。入住ICU第3天，RBP與β2-MG聯(lián)合診斷AKI的曲線下面積高于血清肌酐、RBP、β2-MG單獨診斷，且靈敏度高（P均＜0.05）。見表3。

表3 血清肌酐、RBP、β2-MG對早期AKI的診斷價值

3 討論

本研究結(jié)果顯示，AKI患者利尿劑使用率、膿毒癥發(fā)生率、RRT率、病死率、腎損傷相關(guān)指標均明顯高于非AKI患者，因而AKI的早期診斷及治療至關(guān)重要。在最近的KDIGO共識會議中，AKI診斷指標是血清肌酐和尿量［4］。血清肌酐和尿量均能反映GFR，進而反映腎功能，然而血清肌酐和尿量作為診斷指標有一定局限性［6］。有研究證明年齡、性別、體質(zhì)量等因素均會對血清肌酐濃度產(chǎn)生影響［7］；尿量易受體液平衡和體質(zhì)量等因素影響，而且血清肌酐和尿量不能很好得區(qū)分GFR下降和腎小管損傷［8］。在早期AKI進展中，血清肌酐水平變化滯后于腎單位的損傷，因而其對腎損傷早期缺乏診斷價值。本研究就腎小管損傷相關(guān)標志物RBP和β2-MG展開研究，進一步二者明確聯(lián)合檢測對早期AKI的診斷價值。

RBP是血液中的轉(zhuǎn)運蛋白，由肝臟合成，廣泛分布于血液、腦脊液、尿液及其它體液中［9］。目前的研究表明，90%的RBP以高分子蛋白復(fù)合物的形式存在于血漿中，不能經(jīng)腎小球濾過膜濾過［10］。當視黃醇被轉(zhuǎn)運到靶細胞后，RBP便游離到血漿中，迅速被腎小球濾過，其中99%以上經(jīng)近端腎小管重新吸收［11］。研究證實，RBP是腎小管功能障礙的一個靈敏度極高的生物標志物［12］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)RBP可以精確反映GFR，腎功能不全患者尿中RBP升高［13］。當腎小球濾過功能和腎血流量降低時，可引起血清中RBP增高［14］。合并肝炎和子癇的慢性腎臟病患者血清RBP均較高［15-16］。急性腎小管間質(zhì)損傷嚴重時，患者血清、尿液中RBP水平均升高［17］。本研究發(fā)現(xiàn)患者入院第1天RBP顯著升高，可見在AKI早期RBP水平就發(fā)生了變化。腎小管及腎間質(zhì)早期損傷后，可通過RBP盡早反映，尤其是AKI 3期患者更為明顯，RBP水平升高可能早于肌酐。但部分患者由于延遲就診，可能錯過RBP峰值，因此單純檢測RBP可能漏診。

β2-MG是有核細胞中廣泛存在的低分子量蛋白［18］，是膿毒癥和蛇毒相關(guān)AKI的生物標志物［19］。β2-MG經(jīng)腎小球自由過濾［20］，幾乎全部經(jīng)過近端小管重吸收［21］。正常人體內(nèi)β2-MG含量較低，當腎小球損傷時，尿β2-MG濃度顯著升高，同時血β2-MG濃度也顯著升高［22］。術(shù)后7 d，AKI患者血β2-MG濃度升高［23］。研究發(fā)現(xiàn)患者入住ICU第3天β2-MG顯著升高，提示早期AKI患者血清β2-MG水平升高，但其峰值晚于血清RBP，靈敏度為0.776，單純檢測血清β2-MG可能漏診或延遲診斷部分AKI患者。

本研究中AKI患者入住ICU第1天RBP的預(yù)測價值高，而入住ICU第3天β2-MG的曲線下面積高于RBP及血清肌酐。兩者聯(lián)合檢測早期診斷價值優(yōu)于血清肌酐，并且可以明顯提高靈敏度和特異度。提示兩者聯(lián)合檢測的診斷準確性更高。

本研究存在以下局限性。樣本小，因此未能通過大樣本進行驗證。其次以血清肌酐水平為診斷標準，可能導(dǎo)致AKI的發(fā)病率低于實際發(fā)病率，影響實驗結(jié)果的判斷。本研究的主要優(yōu)勢：首先收集到早期AKI患者，甚至還未進展為AKI時的生物數(shù)據(jù)，這是前瞻性研究不易收集到的數(shù)據(jù)。其次雖然所檢測的兩個指標單獨預(yù)測AKI的價值有待證實，但是兩者相結(jié)合可以更廣泛地覆蓋AKI患者。

綜上所述，血清RBP和β2-MG聯(lián)合檢測對早期AKI發(fā)病診斷具有一定臨床價值，且聯(lián)合檢測的診斷價值明顯優(yōu)于二者單獨檢測。本研究為單中心病例對照研究，樣本量有限，并且AKI病理生理相關(guān)標志物甚多，需進一步明確診斷價值最佳的生物標志物。今后期待開展多中心大樣本的臨床試驗檢測更多的生物標志物，以提高AKI診斷的早期準確性。