樊化，孫萍，巫開文，張怡，楊璐

1南京市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，南京 210018；2南京市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科；3南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科；4南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科

肺癌是我國(guó)發(fā)病率居首的惡性腫瘤，臨床治療仍以外科手術(shù)作為首選，且手術(shù)方案多樣，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是選擇手術(shù)方式的重要參考依據(jù)［1］。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑≤3 cm無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者術(shù)后5年生存率25%～75%，而存在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)則下降至5%～25%，因此縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)患者預(yù)后有顯著影響［2］。研究表明，早期NSCLC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較低，使得縱隔淋巴結(jié)清掃方式也存在爭(zhēng)議。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃有利于精準(zhǔn)的術(shù)后TNM分期，也能最大限度地消滅腫瘤細(xì)胞，但過(guò)度清掃淋巴結(jié)會(huì)增加乳糜胸、聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。CT可測(cè)量淋巴結(jié)大小，但淋巴結(jié)大小與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。近年來(lái)，血清學(xué)肺癌標(biāo)志物對(duì)NSCLC的診斷及預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值逐漸引起關(guān)注，但有關(guān)CT聯(lián)合血清標(biāo)志物預(yù)測(cè)NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究仍鮮有報(bào)道。為此，本研究圍繞CT聯(lián)合血清癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、細(xì)胞角蛋白片段19（Cyfra21-1）對(duì)NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取南京市中心醫(yī)院和南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年5月—2020年5月收治的NSCLC患者105例，男47例、女58例，年齡（58.96±6.32）歲，經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)腺癌71例、鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)病變；②經(jīng)病理檢查證實(shí)為T1期，且直徑≤3 cm；③病理類型為腺癌及鱗癌；④CT檢查后2周內(nèi)行根治性肺葉或亞肺葉切除及系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行術(shù)前新輔助放化療等抗腫瘤治療；②有惡性腫瘤史；③淋巴結(jié)清掃不足（＜3站，總數(shù)＜10枚）；④合并嚴(yán)重心腦血管病等手術(shù)禁忌；⑤行局限性切除或姑息性手術(shù)；⑥伴肺結(jié)核、肺纖維化、肺炎、感染。以術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移將NSCLC患者分為轉(zhuǎn)移組28例、未轉(zhuǎn)移組77例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 CT檢查 患者檢查前禁食約6 h并確保空腹血糖＜11 mmol/L，掃描前囑患者排空尿液。注射顯像劑前口服碘海醇，靜脈注射18F-脫氧葡萄糖（18FFDG，7 MBq/kg）后靜臥1 h。由胸廓入口掃描至胸12椎體平面，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流120 mA，矩陣512×512。三維模式下進(jìn)行PET掃描，采集8～10個(gè)床位共3 min。通過(guò)AW4.4工作站融合CT與PET圖像。參照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)制訂的縱隔淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)：上氣管旁（2區(qū)）、氣管后（3區(qū)）、下氣管旁（4區(qū)）、主肺動(dòng)脈窗（5區(qū)）、升主動(dòng)脈旁（6區(qū)）、隆突下（7區(qū)）、隆突以下食管旁（8區(qū)）、肺韌帶旁（9區(qū)）、肺門淋巴結(jié)（10區(qū)）、葉間淋巴結(jié)（11區(qū)）。由2位工作資歷5年以上的醫(yī)師閱片。當(dāng)病理檢查提示多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，記錄最高FDG攝取的淋巴結(jié)參數(shù)。勾畫整個(gè)淋巴結(jié)作為感興趣區(qū)，系統(tǒng)計(jì)算淋巴結(jié)短徑、最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）及CT值。CT腫瘤分型：腫瘤位于肺門附近，可見肺門陰影，為中央型；腫瘤位于邊緣，癌腫中心部分壞死液化，可有厚壁偏心性空洞，為周圍型。腫瘤實(shí)性比例：縱隔窗腫瘤最大直徑與肺窗腫瘤最大直徑的比值。

1.3 血清CEA、NSE、Cyfra21-1檢測(cè) 于CT檢查當(dāng)天，采集5 mL空腹外周靜脈血，3 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm），留取血清。采用免疫放射分析法檢測(cè)血清CEA、NSE、Cyfra21-1。檢測(cè)儀器為全自動(dòng)免疫分析儀（型號(hào)E170，瑞士羅氏公司），其中CEA放射免疫試劑盒購(gòu)自北京北方生物研究所，NSE、Cyfra21-1放射免疫試劑盒購(gòu)自德國(guó)羅氏公司。血清CEA參考范圍：0～5.2 ng/mL；血清NSE參考范圍：0～16.3 ng/mL；血清Cyfra21-1參考范圍：0～3.3 ng/mL。以超過(guò)參考上限判定為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用例表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，并構(gòu)建NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)分方程。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析評(píng)分模型對(duì)NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的單因素分析 兩組性別、年齡、吸煙史、腫瘤家族史、病理類型、淋巴結(jié)CT值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；轉(zhuǎn)移組腫瘤直徑2～3 cm、中央型肺癌、腫瘤實(shí)性比例≥80%、淋巴結(jié)短徑≥10 mm、淋巴結(jié)SUVmax≥4.5比例及血清CEA、NSE、Cyfra21-1陽(yáng)性比例高于未轉(zhuǎn)移組（P均＜0.05）。見表1。

表1 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組臨床資料比較（例）

2.2 NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的多因素分析 以單因素比較中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以是否存在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為因變量（是=1，否=0）進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤分型、腫瘤實(shí)性比例、淋巴結(jié)短徑、淋巴結(jié)SUVmax及血清CEA、血清NSE、血清Cyfra21-1是NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素（P均＜0.05）。見表2。

表2 NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 CT聯(lián)合血清標(biāo)志物預(yù)測(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)分模型 根據(jù)多因素Logistic回歸分析構(gòu)建NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)分方程：Logit（P）=-5.559＋0.778×（中央型肺癌）＋0.877×（腫瘤實(shí)性比例≥80%）＋0.990×（淋巴結(jié)短徑≥10 mm）＋1.139×（淋巴結(jié)SUVmax≥4.5）+0.599×（血清CEA陽(yáng)性）＋0.529×（血清NSE陽(yáng)性）＋0.647×（血清Cyfra21-1陽(yáng)性）。根據(jù)預(yù)測(cè)方程，各影響因素對(duì)應(yīng)的回歸系數(shù)除以模型中最小回歸系數(shù)（即0.529）并四舍五入后取整數(shù)值即為模型的評(píng)分體系：中央型肺癌、血清NSE陽(yáng)性、血清CEA陽(yáng)性、血清Cyfra21-1陽(yáng)性均對(duì)應(yīng)1分，腫瘤實(shí)性比例≥80%、淋巴結(jié)短徑≥10 mm、淋巴結(jié)SUVmax≥4.5均對(duì)應(yīng)2分，總分0～10分。

2.4 評(píng)分模型預(yù)測(cè)效能 繪制ROC曲線，評(píng)分模型預(yù)測(cè)NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積為0.916（95%CI：0.865～0.994），最佳截?cái)嘀禐?分，此時(shí)敏感度和特異度分別為100%、77.14%。

3 討論

術(shù)前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)結(jié)果會(huì)直接影響術(shù)中淋巴結(jié)清掃方式，合適的清掃方式可在準(zhǔn)確進(jìn)行TNM分期的基礎(chǔ)上最大限度地清除腫瘤細(xì)胞，并避免清掃過(guò)度。因此，采取有效的手段提高NSCLC患者的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)效能成為當(dāng)前研究重點(diǎn)。

中央型與周圍型NSCLC患者的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)有明顯差異。其中中央型NSCLC是縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素之一。有研究認(rèn)為，中央型肺癌更易出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而周圍型則易出現(xiàn)單純肺內(nèi)轉(zhuǎn)移［3］。原因可能在于不同分型的腫瘤其肺臟淋巴引流也不同。中央型患者的肺內(nèi)淋巴管距離縱隔較近，其腫瘤的代謝多依賴縱膈淋巴的引流，而周圍型肺癌的代謝多依賴于肺內(nèi)淋巴結(jié)，故中央型發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高。在NSCLC患者的手術(shù)過(guò)程中，除清掃肺門淋巴外，中央型應(yīng)重視縱隔淋巴結(jié)的清掃，而周圍型應(yīng)注重肺門及肺內(nèi)淋巴結(jié)的清掃。

早期NSCLC屬于孤立性肺結(jié)節(jié)，CT特征可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（無(wú)明顯實(shí)性成分）和非純磨玻璃結(jié)節(jié)（部分或完全實(shí)性成分）。研究多認(rèn)為，純磨玻璃結(jié)節(jié)通常意味著腫瘤惰性大，不宜發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低；而實(shí)性結(jié)節(jié)惰性較小，侵襲性高，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較大［4］。也有學(xué)者指出，對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)或混合結(jié)節(jié)，直徑大小與侵襲性之間的關(guān)系并不明顯，部分直徑較小的結(jié)節(jié)仍有較高的侵襲性［5］。腫瘤實(shí)性比例可同時(shí)反映結(jié)節(jié)的惰性與侵襲性，通過(guò)80%的比例可有效篩選出實(shí)性成分較高的混合性結(jié)節(jié)，對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值更高，這也是腫瘤實(shí)性比例≥80%成為縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的主要原因。

淋巴結(jié)短徑較大往往提示腫瘤的代謝較為旺盛，生長(zhǎng)快速，葡萄糖代謝水平也因此更高，對(duì)FDG的攝取也更多，因此淋巴結(jié)短徑≥10 mm的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高［6］。

PET/CT可利用代謝及解剖信息有效反映淋巴結(jié)的性質(zhì)，其中SUVmax是預(yù)測(cè)術(shù)前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用參數(shù)，主要反映腫瘤的生物學(xué)侵襲性行為［7］。相較于非轉(zhuǎn)移縱隔淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移縱隔淋巴結(jié)的SUVmax明顯更高。但目前SUVmax的臨界值尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外研究表明［8］，以3.5作為SUVmax最佳臨界值時(shí)，其靈敏度和特異度分別為69.6%、83.9%。也有研究證實(shí)，以4.5作為SUVmax最佳臨界值時(shí)，診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率可高達(dá)81.6%［9］。本研究以4.5作為臨界值進(jìn)行分析，結(jié)果顯示淋巴結(jié)SUVmax≥4.5是NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素之一。

PET/CT預(yù)測(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍存在假陽(yáng)性與假陰性的可能，使得術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性尚不理想［10］。血清CEA、NSE、Cyfra21-1是臨床常用的蛋白類標(biāo)志物，對(duì)肺癌的診斷有較高的靈敏度。本研究結(jié)果顯示，血清CEA、NSE、Cyfra21-1陽(yáng)性均是縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，結(jié)合CT檢查進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前預(yù)測(cè)有較高的臨床價(jià)值。CEA是一類多糖蛋白復(fù)合物，正常狀態(tài)下機(jī)體的血清CEA水平非常低，患某些良性疾病時(shí)也不會(huì)超過(guò)5 ng/mL，是臨床常用腫瘤標(biāo)志物。NSE是一種糖酵解酶，較高水平的血清NSE往往提示腫瘤存在神經(jīng)內(nèi)分泌分化，也說(shuō)明腫瘤有更強(qiáng)的侵襲與轉(zhuǎn)移能力，因此血清NSE陽(yáng)性的NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高。Cyfra21-1是細(xì)胞凋亡或降解后溶于血液中的片段，被證實(shí)與肺癌的轉(zhuǎn)移、預(yù)后等均有較大關(guān)聯(lián)［11］。血清Cyfra21-1與NSCLC患者的同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間存在密切聯(lián)系［12］。肺癌FDG高攝取者發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移的概率明顯高于低攝取者，而這種攝取值與血清Cyfra21-1、CEA濃度呈正相關(guān)［13］。也有研究表明，血清Cyfra21-1、CEA濃度在肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及單純肺內(nèi)轉(zhuǎn)移患者中有明顯差異，且濃度隨著縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)的增加而遞增，表現(xiàn)出明顯的腫瘤負(fù)荷依賴性［14］?；贑T聯(lián)合血清標(biāo)志物建立的評(píng)分模型對(duì)NSCLC患者的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯示出較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，當(dāng)評(píng)分≥7分時(shí)，預(yù)測(cè)的敏感度和特異度可達(dá)100%、77.14%。這一結(jié)果提示當(dāng)術(shù)前胸部縱隔淋巴結(jié)增大或縱隔淋巴結(jié)攝取值增加時(shí)，結(jié)合血清CEA、NSE、Cyfra21-1檢測(cè)可更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)是否發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而為術(shù)中淋巴結(jié)清掃提供參考。

綜上所述，淋巴結(jié)短徑、腫瘤分型、腫瘤實(shí)性比例、淋巴結(jié)SUVmax、血清CEA、NSE、Cyfra21-1是NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，將CT檢查與血清標(biāo)志物聯(lián)合可更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)NSCLC患者是否發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為手術(shù)方案的選擇提供更豐富的信息。