朱路勇，王岳松，董學(xué)濱，邵旭武，王學(xué)忠

安徽醫(yī)科大學(xué)馬鞍山臨床學(xué)院，安徽馬鞍山 243000

近年來，左束支區(qū)域起搏（LBBaP）備受臨床關(guān)注，與傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏（RVAP）和右心室間隔部起搏（RVSP）比較更符合生理性傳導(dǎo)順序，理論上應(yīng)該優(yōu)于上述起搏方式，臨床實(shí)踐中也體現(xiàn)了其優(yōu)越性［1］，但該項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用和療效觀察時(shí)間不長，樣本量不大，需要更多臨床研究對其有效性和安全性進(jìn)行探討。本研究入選111例心臟起搏患者，觀察LBBaP的臨床效果及安全性，并與RVAP、RVSP作對比，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8月—2020年8月本院心內(nèi)科收治的因心動過緩需起搏治療的患者111例，男65例、女46例，年齡（72.8±5.9）歲，均符合植入雙腔起搏器Ⅱa類以上指征［2］。本研究通過醫(yī)院倫理委員會論證，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能不全、急性感染、代謝紊亂、腫瘤等；植入單腔起搏器；肥厚型心肌病；失訪。依據(jù)心室起搏電極植入部位將患者分為三組：RVAP組、RVSP組、LBBaP組。RVAP組男20例、女16例，年齡（71.75±10.25）歲，合并房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）23例、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）13例、高血壓12例、糖尿病7例、冠心病11例、心力衰竭13例；RVSP組男19例、女14例，年齡（72.12±7.67）歲，合并AVB 21例、SSS 12例、高血壓13例、糖尿病8例、冠心病9例、心力衰竭10例；LBBaP組男26例、女16例，年齡（74.60±9.78）歲，合并AVB 25例、SSS17例、高血壓15例、糖尿病9例、冠心病12例、心力衰竭15例。三組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 起搏電極植入方法 三組均常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻，采用Seldinger血管穿刺法穿刺左鎖骨下靜脈或腋靜脈，穿刺成功后植入電極。RVAP組：將圣尤達(dá)ST 1888TC-58電極在塑形鋼絲引導(dǎo)下跨過三尖瓣植入右室心尖部，左前斜位30°～45°電極頭端朝向脊柱，測起搏參數(shù)（閾值、感知和阻抗）滿意后固定電極。RVSP組：將圣尤達(dá)ST 1888TC-58主動電極在塑形鋼絲引導(dǎo)下跨過三尖瓣送至右室流出道，再換用形似“天鵝頸”的塑形鋼絲，將電極由流出道下滑拉至右室流入道間隔部，左前斜位30°～45°電極頭端朝向脊柱，測起搏參數(shù)滿意后，旋出導(dǎo)線前端螺旋固定電極。LBBaP組：將SelectSecure 3830電極在C315傳送導(dǎo)管引導(dǎo)下植入室間隔左束支及其分支附近，進(jìn)行選擇性或非選擇性左束支起搏，通過影像（左前斜位30°～45°、右前斜位30°～40°）、心電圖QRS波形態(tài)、電極阻抗和造影判斷電極位置和深度，左前斜位電極頭端朝向脊柱，造影見電極頭端進(jìn)入室間隔8～9 mm。術(shù)中電活動滿足以下特征［3］：①心電圖表現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)或自身的左束支傳導(dǎo)阻滯得到改善或者糾正；②術(shù)中通?？梢杂涗浀阶笫щ娢?；③起搏后的左室激動時(shí)間短且迅速。心房電極（ST 1888TC-52）在塑形鋼絲引導(dǎo)下植入右心耳。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 起搏參數(shù)統(tǒng)計(jì) 三組于術(shù)中測起搏參數(shù)（閾值、感知和阻抗），于術(shù)后7 d、術(shù)后12個月使用程控儀復(fù)測起搏參數(shù)。

1.3.2 心功能評價(jià) 三組心力衰竭與非心力衰竭患者分別于術(shù)前及術(shù)后7 d、12個月進(jìn)行心臟超聲檢查，由同一名心臟?？瞥曖t(yī)師完成。于患者胸骨旁左室長軸切面測量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVDs），用改良雙平面Simpson法測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。取三組清晨空腹肘靜脈血2 mL，放入抗凝劑管中，3 000 r/min離心10 min（離心半徑15 cm），分離血漿，于-80℃的低溫冰箱中保存，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測血漿腦鈉肽前體（NT-proBNP）。應(yīng)用美國羅氏Cobas E602自動檢測儀，羅氏NT-proBNP免疫檢測試劑盒。血漿NTproBNP心力衰竭診斷值：50歲以下＞450 ng/L，50～75歲＞900 ng/L，75歲以上＞1 800 ng/L可診斷［4］。

1.3.3 QRS波時(shí)限統(tǒng)計(jì) 三組分別于術(shù)前及術(shù)后7 d、12個月進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，記錄患者的QRS波時(shí)限，QRS波時(shí)限由心電圖機(jī)自動檢測結(jié)合心血管?？漆t(yī)師手測矯正。

1.3.4 不良事件、心力衰竭再住院及死亡情況統(tǒng)計(jì) 統(tǒng)計(jì)三組起搏相關(guān)并發(fā)癥（電極脫位、參數(shù)異常、心肌穿孔、電極斷裂、囊袋感染和三尖瓣反流等）、心力衰竭再住院及心源性死亡情況。

1.3.5 手術(shù)時(shí)長、射線曝光時(shí)長及射線劑量統(tǒng)計(jì) 統(tǒng)計(jì)LBBaP、RVAP、RVSP組患者的手術(shù)時(shí)長（局部麻醉開始至囊袋關(guān)閉）、射線曝光時(shí)長、射線劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析或重復(fù)測量方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)間起搏參數(shù)比較 見表1。

表1 三組不同時(shí)間起搏參數(shù)比較（±s）

表1 三組不同時(shí)間起搏參數(shù)比較（±s）

注：與同組術(shù)中比較，*P＜0.05；同期各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

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2.2 三組手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較 見表2～5。

表2 三組心力衰竭與非心力衰竭患者手術(shù)前后LVEF比較（%，-x±s）

2.3 三組手術(shù)前后QRS波時(shí)限比較 見表6。

表6 三組手術(shù)前后QRS波時(shí)限比較（ms，-x±s）

2.4 三組不良事件、心力衰竭再住院情況比較 三組均順利植入心房、心室電極導(dǎo)線和起搏器，術(shù)后隨訪期間未出現(xiàn)電極脫位、參數(shù)異常、心肌穿孔、電極斷裂、囊袋感染和三尖瓣返流等不良事件發(fā)生，三組均無死亡病例。RVAP組、RVSP組、LBBaP組心力衰竭再住院分別為4（30.77%）、2（20.00%）、0例。LBBaP組心力衰竭再住院率低于RVAP組（P＜0.05），與RVSP組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 三組手術(shù)時(shí)長、射線曝光時(shí)長及射線劑量比較 見表7。

表3 三組心力衰竭與非心力衰竭患者手術(shù)前后LVDs比較（mm，±s）

表3 三組心力衰竭與非心力衰竭患者手術(shù)前后LVDs比較（mm，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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表7 三組手術(shù)時(shí)長、射線曝光時(shí)長及射線劑量比較（±s）

表7 三組手術(shù)時(shí)長、射線曝光時(shí)長及射線劑量比較（±s）

注：與LBBaP組比較，*P＜0.05。

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3 討論

傳統(tǒng)的RVAP因心尖部肌小梁豐富、受血流沖擊小、固定牢固、電極操作易到位、操作簡單、起搏參數(shù)可靠、閾值穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床，但隨著時(shí)間的推移，RVAP新發(fā)心房顫動和心力衰竭，甚至增加患者病死率的報(bào)道越來越多［5］。這可能與RVAP逆行激動，使整個心室的收縮形態(tài)及起始方向與正常順序相反，形成心肌電—機(jī)械活動失同步有關(guān)。隨后出現(xiàn)的RVSP，較為符合心室的正常激動順序，但RVSP對患者心臟功能的影響一直存有爭議［6-7］。近年來興起的希氏束起搏（HBP）是目前認(rèn)為最符合生理的起搏方式，可以獲得更好的雙室電—機(jī)械同步，降低右室起搏所致的心力衰竭和心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。但因其急性期閾值較高，遠(yuǎn)期閾值不穩(wěn)定，導(dǎo)線重置率較高，植入位點(diǎn)不能跨越阻滯部位等［9］，又限制了HBP的臨床應(yīng)用。

表4 三組心力衰竭與非心力衰竭患者手術(shù)前后LVDd比較（mm，±s）

表4 三組心力衰竭與非心力衰竭患者手術(shù)前后LVDd比較（mm，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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左束支起搏（LBBP）的出現(xiàn)彌補(bǔ)了HBP的部分不足。LBBP又分為選擇性和非選擇性，統(tǒng)稱為LBBaP［10］。LBBaP可跨越希氏束或左束支主干近端的病變，而糾正完全性左束支傳導(dǎo)阻滯［11］，奪獲閾值低、R波感知良好、起搏參數(shù)穩(wěn)定、手術(shù)成功率高。研究證實(shí)，LBBaP同樣可以實(shí)現(xiàn)左心室內(nèi)電同步，顯著改善心臟失同步［12］。本研究結(jié)果表明，對于術(shù)前無心力衰竭患者，LBBaP、RVSP、RVAP三種起搏方式對心臟功能的影響無明顯差別，與以往相關(guān)研究［13］結(jié)果不太一致，可能與觀察時(shí)間不夠長有關(guān)。但對于術(shù)前已有心力衰竭的患者，RVAP對圍手術(shù)期心臟功能無影響，心力衰竭相關(guān)標(biāo)志物血漿NT-proBNP有所改善，可能與住院期間規(guī)范心力衰竭藥物治療有關(guān)。但術(shù)后12個月隨訪發(fā)現(xiàn)，心臟功能有惡化趨勢，可能與長時(shí)間RVAP造成心肌電—機(jī)械活動失同步發(fā)生心室重構(gòu)有關(guān)。RVSP患者術(shù)后12個月隨訪與圍手術(shù)期一樣，心臟功能各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯變化，說明RVSP對合并心力衰竭患者心臟功能無明顯影響，效果優(yōu)于RVAP。LBBaP患者術(shù)后12個月隨訪，心臟功能各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，與國內(nèi)外相關(guān)研究［14-15］結(jié)果一致。

研究證明，QRS波時(shí)限是術(shù)后心力衰竭的預(yù)測指標(biāo)之一，QRS波時(shí)限越長，對心臟功能的負(fù)面影響越大［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比較，三組術(shù)后起搏QRS波時(shí)限均延長，但RVAP組延長最多，LBBaP組延長最少，RVSP組介于兩者之間；術(shù)后12個月隨訪，RVAP組心力衰竭再住院率高于LBBaP組。LBBaP相較于其他兩種起搏方式，可以縮短起搏QRS波時(shí)限，對患者預(yù)后有積極影響。

起搏相關(guān)并發(fā)癥比較常見的有電極移位或脫位、參數(shù)異常、心肌穿孔、電極斷裂、囊袋感染和三尖瓣返流等，以上并發(fā)癥會降低起搏給患者帶來的獲益，影響患者的預(yù)后。RVAP和RVSP臨床應(yīng)用時(shí)間較長，安全性已得到證實(shí)。LBBaP是近幾年興起的一項(xiàng)起搏治療技術(shù)，其臨床應(yīng)用的安全性報(bào)道不多，從一些短時(shí)間、小樣本、單中心的觀察研究來看，大部分實(shí)施LBBaP的患者在術(shù)后3個月～1年的短中期隨訪中參數(shù)穩(wěn)定，無慢性閾值增高或感知不良等情況。本研究中42例LBBaP患者術(shù)后7 d與術(shù)后12個月起搏參數(shù)均無差異，起搏參數(shù)均保持穩(wěn)定。三組患者術(shù)后起搏器參數(shù)較術(shù)中均有所改善，可能與術(shù)中電極損傷心肌細(xì)胞造成心肌細(xì)胞水腫，影響起搏參數(shù)，術(shù)后心肌水腫消退有關(guān)。在安全性方面，術(shù)后短期內(nèi)隨訪大多數(shù)患者無導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥，極少數(shù)患者出現(xiàn)導(dǎo)線穿孔或移位、三尖瓣關(guān)閉不全不同程度加重［15］，可能與術(shù)中導(dǎo)線旋入位置和導(dǎo)線張力有關(guān)。本研究入選42例LBBaP患者，進(jìn)行為期12個月的臨床觀察，尚未發(fā)生起搏相關(guān)并發(fā)癥。

表5 三組心力衰竭與非心力衰竭患者手術(shù)前后血漿NT-proBNP比較（pg/mL，±s）

表5 三組心力衰竭與非心力衰竭患者手術(shù)前后血漿NT-proBNP比較（pg/mL，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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本研究發(fā)現(xiàn)LBBaP手術(shù)時(shí)間、射線曝光時(shí)長和劑量長于和高于其他兩種起搏方式，與以往研究［17］相符合。但對數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，三組數(shù)據(jù)中，LBBaP組的標(biāo)準(zhǔn)差較大，提示組內(nèi)數(shù)據(jù)呈偏心分布，可能與初始學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。隨著熟練程度的增加，三組相關(guān)指標(biāo)差異逐漸縮小。

總之，LBBaP對QRS波時(shí)限和心臟功能無明顯影響，且可以改善合并心力衰竭患者的臨床癥狀，降低其再住院率，同時(shí)起搏參數(shù)穩(wěn)定，并發(fā)癥少，可以作為起搏依賴尤其是合并心力衰竭患者的首選起搏方式。熟練操作后可縮短手術(shù)時(shí)長、射線曝光時(shí)長，減少射線劑量。由于本研究樣本數(shù)量不多，觀察時(shí)間短，需進(jìn)行大樣本、多中心、長時(shí)間的研究以觀察其臨床效果。