劉 棟 胡德升 高 磊

胃癌(gastric carcinoma，GC)患者大多在就診時(shí)已發(fā)展至進(jìn)展期，據(jù)報(bào)道，近年來GC發(fā)生率逐年增長(zhǎng)[1]。目前，腹腔鏡根治術(shù)是GC常用外科手段，相比傳統(tǒng)開腹GC根治術(shù)，具有術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，利于縮短患者康復(fù)進(jìn)程[2]。但腹腔鏡根治術(shù)操作較復(fù)雜、區(qū)域淋巴結(jié)清掃廣泛，術(shù)中可能會(huì)損傷腫瘤周圍正常組織，引發(fā)術(shù)后多種并發(fā)癥[3]。吻合口狹窄是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生不僅會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，還可能增加再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[4]。因此，積極探討可能導(dǎo)致進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者腹腔鏡根治術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的相關(guān)因素，對(duì)臨床擬定干預(yù)計(jì)劃，預(yù)防吻合口狹窄發(fā)生尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析。選取醫(yī)院2018年5月至2020年4月腹腔鏡根治術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的47例進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者，納為發(fā)生組；另選取同期腹腔鏡根治術(shù)后未發(fā)生吻合口狹窄的47例進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者，納為未發(fā)生組。發(fā)生組男性29例，女性18例；年齡52～67歲，平均(59.61±2.34)歲；腫瘤直徑3.1～7.4 cm，平均(5.12±0.41)cm。未發(fā)生組男性30例，女性17例；年齡52～67歲，平均(59.57±2.33)歲；腫瘤直徑3.2～7.5 cm，平均(5.10±0.39)cm。2組上述基線資料比較(P>0.05)，有可對(duì)比性。全部患者病歷資料、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢測(cè)資料等均完整。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①GC符合《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)；②病情處于進(jìn)展期(即TNM分期[6]于Ⅲ～Ⅳ期)；③均首次接受腹腔鏡根治術(shù)治療；④美國(guó)紐約麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)[7]分級(jí)于Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤均接受且獲得隨訪，隨訪時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹腔鏡根治術(shù)治療禁忌證；②合并上消化道穿孔、消化道出血等疾??；③合并結(jié)直腸癌、食管癌等其他惡性腫瘤；④合并先天性心臟病、腎衰竭等重要臟器疾?。虎菽[瘤廣泛侵犯腹腔，如腹主動(dòng)脈轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等；⑥凝血功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 吻合口狹窄評(píng)估 腹腔鏡根治術(shù)后患者出現(xiàn)無痛嘔吐、噯氣等癥狀，經(jīng)消化道造影檢查提示吻合口直徑<10 mm，且吻合口黏膜連續(xù)、光整；符合上述表現(xiàn)即可判定為吻合口狹窄。

1.3.2 基線資料調(diào)查 設(shè)計(jì)基線資料填寫表，仔細(xì)閱讀患者基線資料并記錄研究所需資料，內(nèi)容包括：(1)一般資料：TNM分期(Ⅲ～Ⅳ期)、ASA分級(jí)(Ⅰ～Ⅱ級(jí))、腫瘤細(xì)胞分化程度[8](高分化、中分化、低分化)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、吻合方式(多層吻合、單層吻合)、吻合口水腫(患者伴有腹部脹滿、嘔吐等癥狀，經(jīng)胃鏡檢查可見吻合口周圍胃黏膜皺襞蒼白水腫、發(fā)亮等，且小皺襞消失，經(jīng)胃腸道造影檢查可見稀鋇間歇性通過)、手術(shù)方式(全胃切除、部分胃切除)、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓：收縮壓水平≥140 mmHg，舒張壓水平≥90 mmHg；糖尿?。嚎崭寡撬健?.0 mmol/L)等；(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：于患者術(shù)后第2天，采集其空腹靜脈血5 ml，用低速離心機(jī)以4 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑為10 cm，采取血清用放射免疫法測(cè)定白細(xì)胞介素6(Interleukin-6，IL-6)、(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)等水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生、未發(fā)生吻合口狹窄進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者相關(guān)基線資料比較

發(fā)生吻合口狹窄的進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者吻合方式、吻合口水腫、IL-6、TNF-α表達(dá)與未發(fā)生組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間其他基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 吻合口狹窄發(fā)生、未發(fā)生進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者相關(guān)基線資料比較

2.2 進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者腹腔鏡根治術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的影響因素分析

2.2.1 單項(xiàng)Logistic回歸分析 將2.1中比較差異有意義的變量納入作為自變量(變量說明與賦值見表2)，將進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者腹腔鏡根治術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，多層吻合、吻合口水腫、IL-6與TNF-α過表達(dá)均可能是進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者腹腔鏡根治術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量說明與賦值

表3 進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者腹腔鏡根治術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的影響因素單項(xiàng)回歸分析結(jié)果

2.2.2 多元Logistic回歸分析 將進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者腹腔鏡根治術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析得到的可能的影響因素作為自變量，同時(shí)納入TNM分期、ASA分級(jí)等其他基線資料，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，多層吻合、吻合口水腫、IL-6與TNF-α過表達(dá)均是進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者腹腔鏡根治術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表4 進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者腹腔鏡根治術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的影響因素多元回歸分析結(jié)果

3 討論

腹腔鏡根治術(shù)治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC雖有較好的干預(yù)效果，但術(shù)中清除病灶、重建消化道等操作可能會(huì)損傷正常組織，引發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥，影響患者生存質(zhì)量[9]。吻合口狹窄是胃癌腹腔鏡根治術(shù)后吻合口常見并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道，其發(fā)生率1.2%～4.9%[10]?；颊咝g(shù)后一旦發(fā)生吻合口狹窄，就會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食后吞咽困難、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重患者可伴腹痛、胸痛等癥狀，甚至?xí)?dǎo)致部分患者食物存留，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，積極預(yù)防和治療尤為關(guān)鍵。因此明確進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者腹腔鏡根治術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的影響因素尤為必要。

本研究在比較發(fā)生、未發(fā)生吻合口狹窄進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者相關(guān)基線資料后，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，多層吻合、吻合口水腫、IL-6與TNF-α過表達(dá)均可能是進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者腹腔鏡根治術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的影響因素。逐個(gè)分析原因在于：(1)多層吻合：傳統(tǒng)包埋式吻合處理過程中需多層重疊吻合口周圍組織，而吻合口周圍組織過度擠壓不僅會(huì)縮小吻合口直徑，在吻合口愈合過程中還可能會(huì)形成相對(duì)細(xì)小的瘢痕環(huán)，從而可能會(huì)增加術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。相反，單層吻合多為等邊距、等圓周吻合，黏膜吻合相對(duì)整齊，可降低吻合口狹窄發(fā)生率[13]。此外，動(dòng)物研究指出，大鼠腹主動(dòng)脈縫合采用可吸收形狀記憶套管吻合利于減少吻合口狹窄發(fā)生[14]。對(duì)此建議，進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者腹腔鏡根治術(shù)中可盡量選用單層吻合方式，同時(shí)可考慮采用可吸收形狀記憶套管吻合，以降低術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率。(2)吻合口水腫：腹腔鏡根治術(shù)中需切斷進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者部分或全部迷走神經(jīng)干，而迷走神經(jīng)干切除后會(huì)降低胃張力，導(dǎo)致胃內(nèi)容物滯留[15]。報(bào)道指出，胃內(nèi)容物過度滯留，吻合口浸泡在胃液內(nèi)會(huì)導(dǎo)致吻合口水腫，同時(shí)，GC患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良還可能會(huì)加重吻合口水腫程度，從而引發(fā)吻合口狹窄[16-17]。對(duì)此建議，進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者腹腔鏡根治術(shù)中應(yīng)進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓，防止胃內(nèi)容物過度滯留，同時(shí)還需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，從而避免吻合口水腫，降低吻合口狹窄發(fā)生率。(3)IL-6與TNF-α過表達(dá)：研究顯示，吻合口炎癥因子會(huì)刺激吻合口四周肉芽組織增生，促進(jìn)瘢痕生成，而瘢痕收縮后則可能會(huì)導(dǎo)致吻合口狹窄[18]。IL-6、TNF-α是臨床評(píng)估炎癥反應(yīng)常用指標(biāo)，二者過表達(dá)不僅提示機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，還可能會(huì)促進(jìn)其他炎癥介質(zhì)釋放，加重吻合口炎癥反應(yīng)，從而增加吻合口狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。此外，相關(guān)研究表明，吻合口瘺也可能會(huì)造成吻合口狹窄，究其原因在于：吻合口瘺四周組織壞死會(huì)引發(fā)慢性炎癥，導(dǎo)致局部組織過度增生及纖維化，從而形成瘢痕組織，造成吻合口狹窄[21]。對(duì)此建議，進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者腹腔鏡根治術(shù)后應(yīng)積極予以抗炎治療，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，預(yù)防吻合口瘢痕形成，同時(shí)還需采取預(yù)防吻合口瘺相關(guān)措施，如積極處理原發(fā)病、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等，從而降低吻合口狹窄發(fā)生率。

綜上所述，進(jìn)展期遠(yuǎn)端GC患者腹腔鏡根治術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生可能與患者多層吻合、吻合口水腫、IL-6與TNF-α過表達(dá)有關(guān)，臨床可據(jù)此提出針對(duì)性干預(yù)方案，如單層吻合、持續(xù)胃腸減壓、抗炎等，以期降低患者術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。