李 丹 范靜雯 程素霞

肝癌是臨床上發(fā)病率最高的惡性腫瘤，病死率較高，肝癌破裂出血是導致患者死亡的重要原因[1]。大量數(shù)據(jù)顯示[2]，晚期肝癌患者出現(xiàn)肝癌破裂出血的概率約為5%～26%，破裂后患者30 d死亡率可達31%～67%。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，臨床提出采用急診肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)介入治療，通過阻斷肝動脈及其他附屬血管，達到抑制出血的目的，大大降低肝癌破裂出血死亡率，延長生存時間，利于改善患者預后[3]。鑒于此，本研究采用急診TACE介入治療肝癌破裂出血，旨在探究其治療效果及安全性，以為指導臨床治療提供可靠依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2020年9月我院收治的肝癌破裂出血患者38例，本研究獲倫理委員會批準。其中男性24例，女性14例；年齡34～80歲，平均年齡(57.62±3.70)歲；肝硬化32例；吸煙史5例，飲酒史4例，腹腔積液22例，肝性腦病6例，腹痛34例，腹脹31例，低血容量性休克12例；平均白蛋白(2.93±0.53)g/dl，平均血紅蛋白(9.73±2.80)g/dl，平均凝血酶原時間(16.68±7.31)s，總膽紅素(2.59±0.42)mg/dl，平均肌酐(1.33±0.65)mg/dl，平均丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(97.68±21.60)IU/l，平均甲胎蛋白(688.94±95.24)×103ng/ml，平均腫瘤大小(8.06±2.31)cm；Child-Pugh分級：A級13例，B級17例，C級8例；腫瘤形態(tài)：結(jié)節(jié)型8例，浸潤型11例，帶蒂型19例；破裂位置：肝左葉13例，肝右葉25例。納入標準：所有患者均經(jīng)影像學檢查及典型癥狀明確診斷；有或無輕微外力誘發(fā)的右上腹部劇痛，可迅速波及全腹，出現(xiàn)休克、腹膜刺激征、貧血貌、腹部移動性濁音等癥狀；病歷資料完整；患者家屬均知曉本研究，簽署知情同意書。排除標準：門靜脈主干存在血栓，且無側(cè)支循環(huán)；已發(fā)生全身性感染；凝血功能異常；其他系統(tǒng)嚴重疾?。灰咽褂谜约×λ幍?。

1.2 方法

所有患者入院后均接受對癥治療，給予抗休克、吸氧、糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡、維持生命體征，待明確為肝癌破裂出血后立刻行TACE介入治療。經(jīng)股動脈采用Selding技術(shù)行穿刺插管，使用5FRH導管行腸系膜上動脈造影，仔細觀察門靜脈情況，觀察是否存在門靜脈癌栓，隨后再次行肝總動脈、肝固有動脈造影，明確肝臟破裂出現(xiàn)位置及腫瘤供血動脈后插入靶血管，注入明膠海綿顆粒栓塞出血病灶。行TACE患者經(jīng)插管注入化療藥物，再次使用明膠海綿顆粒栓塞病灶。術(shù)后觀察出血情況，明確無出血后對穿刺部位行加壓包扎，并給予抗感染、補液、輸血等對癥治療，密切監(jiān)測生命體征變化。

1.3 觀察指標

分析急診TACE介入治療效果，對患者進行180 d隨訪，觀察患者生存率，并對影響患者生存的相關(guān)因素進行分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 治療效果

隨訪180 d可見行急診TACE介入治療的患者中位生存時間為(59.83±3.61)d；經(jīng)30 d治療后共9例死亡，存活29例。死亡患者中包括肺炎2例，低血容量性休克4例，肝腎綜合征1例，肝功能衰竭2例。依據(jù)患者預后情況分為存活組(29例)，死亡組(9例)。

2.2 肝癌破裂出血患者30 d生存率單因素分析

存活組Child-Pugh分級C級發(fā)生率低于死亡組，血紅蛋白水平高于死亡組，肌酐水平低于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1，表2。

表1 影響肝癌破裂出血患者30 d生存率的單因素分析(例，%)

表2 單因素分析

2.3 影響生存率的多因素分析

Child-Pugh分級C級、血紅蛋白水平是影響急診TACE介入治療肝癌破裂出血患者生存的獨立危險因素(OR值≥1，且P<0.05)。見表3。

表3 影響急診TACE介入治療肝癌破裂出血患者生存率的多因素分析

3 討論

肝癌破裂是危及生命安全的嚴重并發(fā)癥，可直接導致患者猝死?，F(xiàn)階段，關(guān)于肝癌破裂發(fā)病機制較多，如破裂血管的快速增長導致肝實質(zhì)分裂、腫瘤壞死、腫瘤血栓引發(fā)的肝靜脈閉塞，或凝血功能障礙等[4-5]。臨床多采用腹部CT檢查的方式診斷肝癌破裂出血，影像學檢查可見肝癌病灶血腫，或造影劑滲漏，肝臟腫大或與肝表面焦距無任何聯(lián)系[6]。

明確肝癌破裂出血后應施以急診TACE介入治療，能夠短時間內(nèi)達到止血效果，但患者自身身體素質(zhì)、病癥表現(xiàn)不同，若出血部位、出血點集中于腫瘤處，且與總動脈、腹腔干、其他固有動脈不相關(guān)聯(lián)時，TACE治療后止血效果最佳，反之則止血操作復雜，止血風險明顯上升[7-8]。本研究結(jié)果顯示，存活組Child-Pugh分級C級發(fā)生率低于死亡組，血紅蛋白水平高于死亡組，肌酐水平低于死亡組，Child-Pugh分級C級、血紅蛋白水平是影響急診TACE介入治療肝癌破裂出血患者生存的獨立危險因素。究其原因可知肝癌患者大部分伴有肝硬化等肝臟疾病，由于發(fā)病較為隱匿，患者多以腹痛、失血性休克就診，且患者無明顯外傷病史，故給予正確診斷是TACE治療的關(guān)鍵[9-10]。Child-Pugh分級越高提示患者病情越嚴重，肝功能嚴重惡化及受損患者采用TACE治療甚至可增加肝功能惡化的速度，縮短患者生存時間，且該類患者若出現(xiàn)再次出血，則會大大增加失血性休克幾率[11]。加之患者大量出血血液中血紅蛋白水平明顯下降，肝素酶合成降低，肝素的滅活能力下降，血漿中肝素含量增高，導致凝血功能下降，增加再出血風險，影響患者生存率[12]。

綜上所述，急診TACE介入治療在肝癌出血中獲得較好的效果，而Child-Pugh分級、血紅蛋白水平是影響肝癌破裂出血的獨立危險因素，在TACE介入治療前需充分評估患者病情，依據(jù)患者病情選擇最佳的治療方案，以延長患者生存時間，提高生存率。