韓娟子，趙青

(1.山西醫(yī)科大學兒科醫(yī)學系，太原030001； 2.山西省兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，太原 030001)

手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是一種主要影響嬰幼兒的傳染性疾病，2008年開始在亞太地區(qū)流行，其特征是低熱不適，手部、口部、足部和臀部出現(xiàn)皮疹和皰疹，以及喉嚨、口腔和舌頭疼痛的潰瘍性病變[1-3]。HFMD是由人類腸道病毒A組成員引起，其中柯薩奇病毒A16和腸道病毒71(ente-rovirus 71，EV71)是主要病原體。HFMD通常是良性和自限性的，但有時也可引起心肺和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如心肌炎、腦干腦炎、無菌性腦膜炎和神經(jīng)源性肺水腫，嚴重者可導致死亡[4-5]。HFMD的嚴重表現(xiàn)通常與EV71感染有關(guān)。據(jù)推測，脊髓灰質(zhì)炎病毒根除后，EV71由于嗜神經(jīng)的特性可能填補脊髓灰質(zhì)炎病毒騰空的生態(tài)位[6]。近年來隨著對HFMD研究的深入及正確積極有效的治療，全球患病率呈逐年下降趨勢，但具體發(fā)病機制尚不清楚。目前評估機體細胞免疫功能的指標較多，其中CD3+代表總T淋巴細胞，可反映人體細胞免疫功能狀態(tài)。CD3+T淋巴細胞百分比降低反映人體細胞免疫功能狀態(tài)存在下降趨勢。多項研究表明，HFMD患兒細胞免疫力下降與病情嚴重程度有關(guān)[7-8]，而關(guān)于HFMD患兒外周血CD3+T淋巴細胞與臨床相關(guān)影響因素的研究較少。本研究旨在分析HFMD患兒細胞免疫功能低下的潛在危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2014年1月至2016年12月于山西省兒童醫(yī)院住院治療的1 291例HFMD患兒的臨床資料。納入標準：①滿足《手足口病診療指南(2010年版)》[9]中 HFMD的診斷標準；②入院第1天檢測T淋巴細胞亞群；③有腸道病毒分型檢測且檢測陽性；④入院時發(fā)病≤5 d；⑤病歷資料完整。排除標準：①合并先天性心臟病、先天性免疫缺陷疾病、遺傳代謝性疾病、肺部發(fā)育不良、慢性基礎(chǔ)疾病等；②納入研究前6個月內(nèi)曾使用免疫抑制劑、激素類藥物；③有其他傳染病史、家族性病史等。根據(jù)健康兒童CD3+T淋巴細胞百分比參考值為65%～79%，將上述患兒分為細胞免疫功能低下組(CD3+T淋巴細胞百分比<65%)和未下降組(CD3+T淋巴細胞百分比65%～79%)。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 記錄患兒的基本情況，包括性別、年齡、發(fā)病-就診時間間隔、病情程度、血液化驗指標[白細胞計數(shù)(white blood cell，WBC)、中性粒細胞絕對值(neutrophilic granulocyte，NEUT#)、中性粒細胞百分比(neutrophil ratio，NEUT%)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)、免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G、IgA、IgM]、腸道病毒分型。WBC正常范圍(3.5～9.5)×109/L，NEUT#正常范圍(1.8～6.3)×109/L，NEUT%正常范圍40%～75%，CRP正常范圍0～10 mg/L，LDH正常范圍120～250 U/L，CK正常范圍50～310 U/L，CK-MB正常范圍0～24 U/L，IgG正常范圍7.51～15.6 g/L，IgA正常范圍0.82～4.53 g/L，IgM正常范圍0.46～3.04 g/L。

1.2.2淋巴細胞亞群檢測 所有患兒入院當天采集外周靜脈血2 ml，肝素抗凝后24 h內(nèi)通過FC500型流式細胞儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測并用Simulset軟件測定CD3+T淋巴細胞占比，操作嚴格按說明書進行。

1.2.3腸道病毒分型檢測 入院后當天提取咽拭子樣本，采用美國ABI-7500型熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)儀和默樂生物科技股份有限公司的EV71、非EV71及通用型EV核酸檢測試劑盒進行實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)，鑒別出EV71、非EV71和通用型EV。嚴格按照試劑說明書的要求進行操作。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 1 291例患兒中，男843例、女448例，男女比例為1.88∶1；發(fā)病年齡為1個月至13歲，平均(2.46±0.17)歲；發(fā)病-就診時間間隔：發(fā)病第1天 265例、發(fā)病第2天446例、發(fā)病第3天364例、發(fā)病第4天156例、發(fā)病第5天60 例；病情程度：輕癥704例、重癥587例，輕癥重癥比例為1.19∶1，重癥多為無菌性腦膜炎，其次為心肌炎；腸道病毒分型：EV71型 406例、非EV71型 885例。細胞免疫功能低下836例，未下降455例。

2.2細胞免疫功能低下的單因素分析 兩組發(fā)病-就診時間間隔、病情程度、NEUT#、NEUT%、CRP、LDH、CK、腸道病毒分型比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，兩組性別、WBC、CK-MB、IgG、IgA、IgM比例比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組HFMD患兒臨床資料比較 [例(%)]

續(xù)表1

2.3細胞免疫功能低下的多因素分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量賦值引入多因素Logistic回歸模型，變量賦值見表2。控制單因素分析有意義的影響因素后，CRP、LDH、病情程度、腸道病毒分型是影響HFMD患兒細胞免疫功能低下的危險因素(P<0.05)，CRP異常發(fā)生細胞免疫功能低下的危險性是正常的1.821倍，LDH異常是正常的1.903倍，重癥是輕癥的1.527倍，EV71是非EV71的1.397倍。見表3。

表2 多因素Logistic回歸分析各變量賦值表

表3 影響HFMD患兒細胞免疫功能低下的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

HFMD是由腸道病毒引起的疾病，該病毒由正義單鏈RNA組成，屬于PicorNaviridae家族。HFMD最初于1957年從新西蘭報告后引起人們的關(guān)注[10]。根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，HFMD好發(fā)于5歲以下嬰幼兒，且男孩居多。本研究中男女比例為1.88∶1，與臨床報道一致，表明HFMD可能與男孩好動、不良的衛(wèi)生習慣和社會接觸多有關(guān)[11]。目前，臨床尚無根治HFMD的抗病毒藥物，雖然兩種EV71滅活疫苗已被中國食品藥品監(jiān)督管理局批準使用，但由于存在免疫逃逸、單價及無法保證提供長期保護的有效通用疫苗等問題未得到廣泛應(yīng)用[12-14]。因此，需要臨床工作者根據(jù)HFMD患兒早期細胞免疫功能低下與臨床指征的關(guān)系預(yù)測及識別重癥病例，根據(jù)患兒具體癥狀采取相應(yīng)治療措施。

T淋巴細胞亞群分析是一種準確衡量細胞免疫功能的方法，目前認為機體T淋巴細胞亞群不平衡是多種免疫相關(guān)疾病引發(fā)感染的主要因素。T淋巴細胞亞群可分為CD3+、CD4+和CD8+等，其中人T細胞表達CD3+，可反映機體的細胞免疫功能，是鑒定T淋巴細胞的重要標志物，其水平降低表明機體細胞免疫功能低下。CRP一種敏感急性時相反應(yīng)蛋白，機體被微生物侵入或組織損傷時由肝臟合成。經(jīng)典補體代謝途徑的激活和細菌的結(jié)合以及隨后白細胞轉(zhuǎn)導的細胞毒性激活是其主要生理學功能，從而表現(xiàn)出炎癥反應(yīng)[15]。Liu和Qi[16]認為，CRP水平升高可在明顯惡化跡象出現(xiàn)前幾小時識別有全身并發(fā)癥風險的嚴重HFMD病例。本研究結(jié)果顯示，CRP異常(>10 g/L)是HFMD患兒細胞免疫功能低下的獨立危險因素(P<0.05)，與上述結(jié)果一致。因此，重視CRP水平升高有助于了解HFMD患兒免疫狀態(tài)，以采取適當?shù)母深A(yù)措施促進疾病恢復(fù)。同時本研究LDH高于正常值上限占53.5%(691/1 291)，只有1例低于正常值下限，認為機體被腸道病毒感染后，T淋巴細胞介導免疫功能低下易侵犯心肌細胞，導致低氧血癥、嚴重的微循環(huán)障礙、組織灌注不足和細胞代謝紊亂，細胞膜通透性增加多種酶釋放入血，致使血清LDH水平升高。本研究表明，LDH異常是HFMD患兒免疫功能低下的危險因素(P<0.05)，故早期檢測血清LDH水平有助于評估疾病進展情況，與王喆等[17]的研究結(jié)果一致。Yu等[18]研究顯示，成人HFMD的CRP、LDH水平升高并不顯著，本研究結(jié)果與其不相符的原因可能與兒童免疫系統(tǒng)尚未成熟有關(guān)，兒童CRP比成人受免疫影響的調(diào)節(jié)更大。

本研究中，重癥為HFMD患兒細胞免疫功能低下的獨立危險因素(P<0.05)，與Zhou等[19]的研究結(jié)果相符，證實HFMD患兒惡性轉(zhuǎn)化與CD3+T淋巴細胞降低程度呈正相關(guān)。但不同年齡患兒細胞免疫功能不同，疾病輕重程度存在個體差異，這也是影響疾病嚴重程度的原因之一。重癥HFMD大多病情進展迅速，陳少明等[20]研究顯示發(fā)病到診斷時間≥2 d為重癥病例的危險因素，而本研究中雖然發(fā)病-就診間隔時間與CD3+T淋巴細胞百分比降低的差異有統(tǒng)計學意義，但尚不能確定該因素為重癥病例的危險因素。臨床上可以通過檢測CD3+T淋巴細胞進一步了解HFMD患兒病情進展情況。

有研究表明，HFMD患兒的T淋巴細胞亞群絕對值較低與病毒感染后直接攻擊T細胞有關(guān)[21]，導致免疫系統(tǒng)損害，T細胞異常和分布減少，細胞免疫力降低。此外，EV71感染患兒血T淋巴細胞中TCD3+、Th細胞和Tc細胞的比率均顯著降低，且Th17細胞百分率和中性粒細胞百分比均明顯升高[22]，提示EV71感染期間T淋巴細胞分布失衡，Th17反應(yīng)的激活參與EV71感染的發(fā)病過程。Ke等[23]研究顯示，EV71感染患者的血漿白細胞介素-17水平高于健康對照組。白細胞介素-17A是由Th17和Tc17表達，可刺激CXC趨化因子配體1、CXC趨化因子配體5、CXC趨化因子配體6等細胞因子的產(chǎn)生，促進中性粒細胞的分化、成熟和遷移[24-25]，這合理地解釋了中性粒細胞數(shù)量顯著增加的原因。本研究兩組NEUT#、NEUT%比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，通過以上分析可驗證EV71是細胞免疫功能低下的獨立危險因素之一。EV71感染的HFMD患兒細胞免疫功能低下是通過淋巴細胞的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)及其與細胞因子和轉(zhuǎn)錄因子的相互作用而介導的，是HFMD診斷和治療的關(guān)鍵指標。有研究認為，柯薩奇病毒A16感染存在T細胞亞群的失衡和細胞因子的異常上調(diào)[26]，但有待于進一步研究。

本研究處于基礎(chǔ)研究階段，仍存在一定的局限性：①本研究病例的感染環(huán)境范圍局限于山西省，應(yīng)在HFMD流行地區(qū)擴充相關(guān)病例，從而避免特殊性，實現(xiàn)結(jié)論的可靠性以及全面性；②機體細胞免疫功能低下的影響因素較多，在今后的研究中應(yīng)擴大影響因素研究范圍，完善HFMD患兒細胞免疫功能低下的獨立危險因素。

綜上所述，HFMD患兒入院時CRP、LDH增高、EV71陽性、診斷重癥則提示細胞免疫功能低下，易進展至重癥及危重癥，臨床上應(yīng)予以高度重視，盡早監(jiān)測細胞免疫功能低下患兒獨立危險因素可能有助于確定疾病的進展和預(yù)后。