周曉蘭，周基安，顧靜文，劉先林

1. 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院國際醫(yī)療中心，上海200040；2. 復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院呼吸與危重癥科，上海200040；3. 江西省贛州市興國縣人民醫(yī)院檢驗科，江西興國342400

血流感染（bloodstream infection，BSI）是指由細菌、真菌等病原微生物入侵血流導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，包括菌血癥、敗血癥和膿毒癥，其發(fā)病率、病死率高居威脅生命嚴重感染的第3 位或第4 位［1］。而老年患者由于自身的身體功能減退、免疫力低下，且常合并多種基礎(chǔ)疾病，更易受到各種病原體的入侵，預(yù)后也更差，是血流感染的高危人群［2-3］。因此有必要針對老年BSI 患者的病原分布和死亡相關(guān)危險因素進行評估，以幫助臨床預(yù)防和早期治療，改善老年BSI 患者預(yù)后。BSI 因地域、醫(yī)療條件、藥物使用等不同會導(dǎo)致其病原菌分布和相應(yīng)臨床特點的不同，而既往相關(guān)研究多針對的三甲醫(yī)院的老年BSI 群體［4-6］，對于醫(yī)療條件相對落后地區(qū)的相應(yīng)群體的研究較少。本文選擇了江西省贛州市興國縣人民醫(yī)院的住院老年BSI 患者作為研究對象，回顧性分析其病原學特點和預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2016年1月—2020年12月在江西省贛州市興國縣人民醫(yī)院的住院老年BSI 患者資料進行回顧性分析。BSI 診斷標準依據(jù)中華人民共和國發(fā)布的醫(yī)院感染診斷標準（試行）：發(fā)熱＞38℃或低體溫＜36℃，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一：（1）入侵門戶或遷徙病灶；（2）有全身中毒癥狀而無明顯感染灶：（3）有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可以解釋； （4） 收縮壓低于90 mmHg，或較原收縮壓下降超過40 mmHg。病原學診斷是在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷：（1）血液培養(yǎng)分離出病原微生物；（2）血液中檢測到病原體的抗原物質(zhì)［7］。

本次研究共納入181 例老年BSI 患者，其中男性97 例，女性84 例?；颊叩钠骄挲g為（72 ±7.0）歲，其中60～69 歲患者67 例，70～79 歲患者82 例，80～89歲患者28 例， ≥90 歲患者4 例。在所有的181 例老年BSI 患者中，有168 例為單一病原體感染，13 例為混合感染BSI，其中10 例為2 種病原體感染，3 例為3種病原體感染。

1.2 納入及排除標準

納入標準：年齡≥60 歲；（2）符合BSI 診斷。排除標準：（1）同一次病程中獲重復(fù)菌株的同一患者；（2）血培養(yǎng)污染的樣本；（3）常見的皮膚定植菌者；（4）對于凝固酶陰性葡萄球菌，培養(yǎng)72 h 以上報警或者單次培養(yǎng)陽性者［2，8］。

1.3 數(shù)據(jù)收集

回顧性收集了181 例老年BSI 患者的臨床資料，包括年齡、性別、診斷、合并疾?。[瘤、糖尿病、腦血管意外、肝功能不全或腎功能不全）、感染途徑、實驗室檢查（血白蛋白、血紅蛋白、白細胞）、侵襲性操作（深靜脈置管、導(dǎo)尿管、氣管插管）、是否應(yīng)用廣譜抗菌藥物、是否應(yīng)用激素、免疫抑制劑、是否入住重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）和治療轉(zhuǎn)歸（90 d 存活率）［2，4］等。

感染源的判斷主要依據(jù)病原學檢查：在同一時間段感染灶培養(yǎng)菌株和血培養(yǎng)結(jié)果相同，結(jié)合病原菌侵襲特點，除外其他感染來源，可認為該感染灶為BSI 感染源［9］。

1.4 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用STATA 14.1 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比率表示，單因素分析采用卡方檢驗，獨立危險因素分析采用二分類Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 細菌菌種分布及感染源

181 例BSI 患者一共分離出197 株菌株，其中革蘭陰性菌120 株，革蘭陽性菌68 株，真菌9 株。在所有分離菌株中，最常見的依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。見表1。

表1 細菌菌種分布情況

181 例BSI 患者中明確感染源的患者有140 例，其中14 例患者具有多個感染源，9 例患者為混合感染，分離出2 種及以上的病原菌株。呼吸道來源的病原菌最多，有45 株，其中最常見的病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和糞腸球菌；其次為泌尿道來源，有39 株，絕大部分為大腸埃希菌，有26 株；導(dǎo)管相關(guān)來源病原菌26 株，以金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌和肺炎克雷伯菌為主；肺部來源病原菌18 株，以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主；膽道來源病原菌11 株，5 株為大腸埃希菌、4 株為肺炎克雷伯菌；腸道及腹腔感染11 例，4 例為大腸埃希菌；此外，還有皮膚黏膜創(chuàng)傷來源的病原菌5 例，顱內(nèi)來源2 例，血源性感染3 例，口腔來源1 例。見表2。

（續(xù)表）

（續(xù)表）

在混合感染的老年BSI 患者中，有3 例為3 種病原體感染。病例1 為62 歲男性，慢性腎衰竭（尿毒癥期）患者，有血液透析置管，為導(dǎo)管相關(guān)感染，血培養(yǎng)先后培養(yǎng)出鳥腸球菌、中間葡萄球菌及溶血葡萄球菌。病例2 為66 歲女性，為慢性腎病5 期患者，有造瘺，為導(dǎo)管相關(guān)感染，血培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌及近平滑假絲酵母菌。病例3 為64 歲女性，腦腫瘤術(shù)后，中樞性呼吸衰竭伴肺部感染，呼吸道為原發(fā)感染灶，血培養(yǎng)提示有腦膜敗血性黃桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和鮑曼不動桿菌。

2.2 老年BSI 患者預(yù)后的單因素分析

181 例老年BSI 患者中，90 d 存活108 例，死亡66例，失訪7 例，病死率為37.93%。

根據(jù)90 d 存活與否將患者分為存活組和死亡組進行單因素分析，結(jié)果顯示腫瘤疾病、入住ICU、留置導(dǎo)尿管、機械通氣，血白蛋白＜30 g／L 和有創(chuàng)操作是老年BSI 患者死亡的危險因素。見表3。

表3 老年BSI 患者預(yù)后的單因素分析［例（%）］

（續(xù)表）

2.3 老年BSI 預(yù)后的多因素回歸分析

對上述6 個因素進行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示同時患有腫瘤為老年BSI 患者預(yù)后的獨立危險因素。見表4。

表4 老年BSI 患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

本研究中老年BSI 患者男性略多于女性，以80 歲以下患者居多，占81.61%。病原菌種類方面，分離的196 株菌株中，以革蘭陰性菌為主，占60.91%，其次為革蘭陽性菌，占34.52%，真菌占4.57%，分布趨勢與目前的研究結(jié)果一致［4-6，10-12］。但與復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院的老年BSI 患者研究結(jié)果相比，革蘭陰性菌的比例上升（49.70%），真菌比例下降（12.73%）［9］。這可能與當?shù)蒯t(yī)療條件相對較差相關(guān)，相較于復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院這類的三甲醫(yī)院來說，抗菌藥物應(yīng)用較單一，侵襲性操作的使用較少，故而定植的革蘭陽性菌和真菌類感染比例減少。所有的菌株中，最常見的菌株為大腸埃希菌（33.50%），其后依次為肺炎克雷伯菌（14.21%）、金黃色葡萄球菌（11.68%）、糞腸球菌（4.06%）、表皮葡萄球菌（3.55%）和溶血葡萄球菌（3.55%）。在目前的報道中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌都是最為常見血流感染致病菌，而其余的菌株感染占比則在各個研究中都不盡相同，這可能與不同的地域、人群、疾病譜、抗菌藥物使用習慣、有創(chuàng)操作標準等相關(guān)。

在分離出的63 株革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌是BSI 最主要的病原菌，有23 株，其次為糞腸球菌（8 株）、表皮葡萄球菌（7 株）、溶血葡萄球菌（7株）和人葡萄球菌（5 株），而復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院的老年BSI 患者研究結(jié)果中，各類革蘭陽性菌分布相對均勻，主要為屎腸球菌（9 株）、金黃色葡萄球菌（8 株）、表皮葡萄球菌（7 株）、人葡萄球菌（6 株）和糞腸球菌（6 株）［9］。除金黃色葡萄球菌外，其余菌株檢出率在兩項研究中結(jié)果相近。金黃色葡萄球菌是引起醫(yī)院和社區(qū)感染的重要致病菌之一，本研究中金黃色葡萄球菌檢出率36.51%，較華東醫(yī)院的檢出率（12.90%）明顯升高，和CHINET 報道的數(shù)據(jù)相近（35.3%）［13］，考慮和當?shù)蒯t(yī)療條件不足，院感控制較差有關(guān)。

本研究中，上呼吸道感染是老年BSI 患者的首要感染源（32.14%），與現(xiàn)有報道一致［4］，其次為泌尿系統(tǒng)感染（27.86%）和導(dǎo)管相關(guān)性感染（18.57%）。一項研究分析了國內(nèi)全年齡段BSI 患者血流感染的感染來源，占前3 位的是導(dǎo)管相關(guān)性感染（33.4%）、腹腔感染（16.7%）和下呼吸道感染（16.4%）［14］。這可能與老年患者機體免疫力降低、纖毛功能減弱、排痰能力下降，上呼吸道感染率高有關(guān)［15-16］。

根據(jù)患者90 d 的存活情況，將患者分為存活組和死亡組，并利用單因素卡方分析結(jié)合Logistic 多因素回歸分析BSI 患者的獨立危險預(yù)后因素，分析結(jié)果顯示：合并腫瘤是老年BSI 患者死亡的獨立危險因素。老年人本就全身器官功能減退，抵抗力下降，患有腫瘤的老年患者，器官功能進一步減退、各種放化療及腫瘤治療過程中可能的各種介入性操作導(dǎo)致患者自身免疫力的進一步降低，皮膚黏膜的屏障明顯破壞，這些因素使得細菌在老年BSI 患者體內(nèi)更易侵襲和繁殖，加重死亡風險。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，革蘭陰性菌是老年BSI 最主要的病原菌，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌最為常見。是否合并腫瘤是老年BSI 患者獨立預(yù)后危險因素，合并腫瘤的老年BSI 患者死亡風險更高。通過本次研究，了解該地區(qū)的老年BSI 患者的病原菌分布及危險因素，可以采取針對性的預(yù)防和控制措施，指導(dǎo)臨床管理和用藥，改善預(yù)后。