王雨潤 朱莉玲 鄭梅 楊博洋

髕下脂肪墊疝是由于髕外側(cè)支持帶缺失或薄弱而壓力增加的情況下，髕下脂肪墊經(jīng)薄弱區(qū)向膝關(guān)節(jié)前外側(cè)突出而導(dǎo)致的脂肪疝［1］。既往僅見個案報道，大多為兒童及青少年［1-3］。由于對本病缺乏認識，臨床工作中時有漏診及誤診而導(dǎo)致患兒經(jīng)受不必要的手術(shù)治療。超聲作為淺表軟組織腫物的首選影像學(xué)檢查方法，具有便捷、經(jīng)濟、安全等優(yōu)勢。實時動態(tài)檢查更利于病變的顯示，且超聲醫(yī)生可直接與患者配合，可根據(jù)病史、體征等定制成像，以提供完整的評估［4］。本文回顧性分析本院經(jīng)臨床及超聲證實的55 例髕下脂肪墊疝的臨床表現(xiàn)、超聲征象并對其進行分析，旨在提高對本病的認識、診斷及鑒別診斷的能力。

資料與方法

選取2012 年12 月～2021 年10 月期間55 例超聲提示并經(jīng)臨床隨訪診斷為膝關(guān)節(jié)髕下脂肪墊疝的病例。

檢查儀器：應(yīng)用Siemens Acuson 2000 及Canon SSA 790A超聲診斷儀，7.5～10MHz高頻線陣探頭。患兒安靜或熟睡狀態(tài)下取仰臥位，分別采集最大屈膝位及伸膝位的超聲圖像；并在最大屈膝位清晰顯示腫物時，囑患兒緩慢伸膝（熟睡患兒囑家長配合牽引），必要時加壓探頭，動態(tài)觀察膝關(guān)節(jié)腫物的連續(xù)變化。

觀察并記錄病變的部位、大小、回聲及與周圍組織的關(guān)系；分別在最大屈膝位圖像及伸膝位圖像上，觀察髕外側(cè)支持帶的形態(tài)及回聲。

結(jié)果

一般情況：55 例患兒中，年齡1～8 歲，女20例，男35 例。23 例為左側(cè)，27 例為右側(cè)，5 例為雙側(cè)，共計60 個病變。其中1 名4 歲男性患兒家長述可疑外傷史，1 名2 歲7 個月女性患兒明確1 個月前膝部摔傷史，余53 名患兒均無外傷史。所有患兒均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)髕骨前外下側(cè)無痛性皮下小腫物，屈膝位時出現(xiàn)，伸膝位時不明顯，質(zhì)軟，無壓痛，局部皮膚無紅腫破潰滲液等，關(guān)節(jié)無活動受限。

超聲征象（圖1～4）：60 個病變（100%）超聲均顯示屈膝位髕骨前外下側(cè)皮下結(jié)節(jié)狀異常回聲，與髕下脂肪墊呈條狀相連，緩慢伸膝實時動態(tài)觀查可見皮下異?；芈曋饾u變小、向關(guān)節(jié)囊內(nèi)回納，伸膝位時完全消失。腫物與髕下脂肪墊回聲相比，25 例表現(xiàn)為低回聲，30 例表現(xiàn)為等回聲，5 表現(xiàn)為高回聲。24 例（含4 例雙側(cè)病變，共28 個病變，占46.7%）髕外側(cè)支持帶高回聲不連續(xù)，可見缺損，屈膝位腫物經(jīng)缺損處突出；13 例（含1 例雙側(cè)病變，共14 個病變，占23.3%）髕外側(cè)支持帶高回聲連續(xù)，屈膝位包裹腫物向淺表膨?。涣碛?8 例（30.0%）超聲圖像不能明確髕外側(cè)支持帶是否連續(xù)。

圖1 正常膝關(guān)節(jié)前外側(cè)區(qū)超聲圖像，a)屈膝位，b)伸膝位，箭所指為髕外側(cè)支持帶，呈纖細稍高回聲，H 為髕下脂肪墊，呈稍低回聲伴內(nèi)部線狀高回聲帶，回聲較皮下脂肪稍高 圖2 女，4 歲，右膝關(guān)節(jié)前外側(cè)腫物。a)屈膝斜矢狀位超聲圖像，髕下脂肪墊經(jīng)髕外側(cè)支持帶（箭）缺損處突出于淺表，形成疝囊（△），疝囊與髕下脂肪墊相比呈等回聲；b)伸膝斜矢狀位超聲圖像，疝囊完全回納至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，髕外側(cè)支持帶局灶性缺損（*）仍可顯示；c)右膝伸膝外觀圖；d)右膝屈膝外觀圖，可清晰顯示膝關(guān)節(jié)前外側(cè)腫物；e)左膝（健側(cè)）屈膝外觀圖圖3 男，1 歲11 個月，右膝關(guān)節(jié)前外側(cè)腫物。a)屈膝橫斷位超聲圖像，髕下脂肪墊經(jīng)髕外側(cè)支持帶（箭）與髕腱（patellar tendon，PT）之間的缺損處突出于淺表，形成疝囊（△），疝囊與髕下脂肪墊相比呈低回聲；b)伸膝位矢狀超聲圖像，疝囊完全回納至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，髕外側(cè)支持帶局灶性缺損（*）仍可顯示 圖4 男，3 歲，左膝關(guān)節(jié)前外側(cè)無痛性腫物。a)屈膝位，髕外側(cè)支持帶（箭）高回聲連續(xù)，包裹部分髕下脂肪墊向淺表膨隆，形成疝囊（△），疝囊與髕下脂肪墊相比呈等回聲；b)伸膝位，疝囊完全回納至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，髕外側(cè)支持帶（箭）高回聲連續(xù)

臨床結(jié)局：僅一名患兒行手術(shù)治療，術(shù)前膝關(guān)節(jié)超聲顯示屈膝位右膝關(guān)節(jié)前外側(cè)可見一結(jié)節(jié)狀低回聲突出于皮下，該低回聲與髕下脂肪墊呈帶狀相連，其外可見完整細條狀稍高回聲的髕外側(cè)支持帶，緩慢伸膝結(jié)節(jié)逐漸變小直至消失，完全回納至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。術(shù)中所見髕外側(cè)支持帶局部菲薄，其內(nèi)側(cè)面見脂肪組織粘附，與髕下脂肪墊之間見帶狀脂肪組織相連。術(shù)中所見與術(shù)前超聲判斷相符合。余54 名患兒予隨訪觀察，未行手術(shù)，其中一名患兒超聲隨訪5 年，屈膝位均可探及腫物，無其他不適癥狀。

討 論

肌肉骨骼超聲檢查通常旨在解釋特定的臨床征象，如淺表腫物等。本次研究的所有患兒均在髕下區(qū)域的前外側(cè)出現(xiàn)可觸及的無痛性腫物。為了評估膝關(guān)節(jié)的前部，患者可取仰臥位、坐位或半坐臥位［5］，根據(jù)筆者的經(jīng)驗，仰臥位適合低齡患兒，必要時在腘窩后方墊一枕頭以確保舒適［6］。

髕韌帶、股四頭肌肌腱、髕骨內(nèi)側(cè)及外側(cè)支持帶共同構(gòu)成了髕骨的被動穩(wěn)定支持結(jié)構(gòu)。髕韌帶及股四頭肌肌腱通過其典型的結(jié)構(gòu)回聲可較易識別［7,8］。髕上囊及髕下脂肪墊顯示為低回聲的脂肪組織伴內(nèi)部線狀高回聲。髕上囊含有少量生理性液體，前后徑通常小于3 mm［9］。髕外側(cè)支持帶復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可分為淺層、中層、深層［10］，其淺層附著于髕骨和髕韌帶上，并向外延伸至髂脛束和股外側(cè)肌筋膜，其深層含有增強韌帶，在縱向上由外上髁髕腱、橫韌帶和髕脛束組成［11,12］。在二維超聲上，髕外側(cè)支持帶表現(xiàn)為纖細的高回聲帶，內(nèi)有平行排列的纖維結(jié)構(gòu)［13］。

既往研究認為髕外側(cè)支持帶的局限性缺損是由創(chuàng)傷或手術(shù)導(dǎo)致［14］，而本研究55 例病例中，僅1 例有明確膝部外傷史，1 例可疑外傷史，余均無外傷史，且本研究中最小患兒年齡為1 歲，更支持先天性而非創(chuàng)傷導(dǎo)致。Kim 等［15］對膝關(guān)節(jié)的MRI及尸檢研究發(fā)現(xiàn)，髕外側(cè)支持帶缺失雖可導(dǎo)致局部結(jié)締組織松弛，但并無撕裂或退行性變，因而該缺損更可能是生理性變異而非病理狀態(tài)。屈膝時，膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增加，髕下脂肪墊可經(jīng)缺損處突向淺表、形成疝囊。但也有本病成年人的報道［16］，與手術(shù)相關(guān)的髕下脂肪墊疝，髕外側(cè)支持帶的缺損為前次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路。

Moraux 等［1］及Chauvin 等［17］報道的髕下脂肪墊疝的病例中，MRI 圖像可顯示且手術(shù)也證實了髕外側(cè)支持帶的缺損。相反，陳誠等［2］的報道顯示術(shù)中僅見髕外側(cè)支持帶深層明顯變薄，未見缺損，髕下脂肪墊經(jīng)此薄弱處膨出。本次研究中，有1 例病例行手術(shù)治療，術(shù)前超聲及手術(shù)所見均為髕外側(cè)支持帶變薄但無缺損，屈膝時髕下脂肪墊經(jīng)薄弱處膨出。本研究中46.7%的病變超聲圖像可顯示髕外側(cè)支持帶的不連續(xù)，提示可能存在局灶性缺損，屈膝時髕下脂肪墊經(jīng)缺損處疝出；23.3%的病變超聲圖像顯示髕外側(cè)支持帶回聲連續(xù)，屈膝位包裹部分髕下脂肪墊向淺表膨隆。本研究超聲圖像的不同也提示本病發(fā)生機制及表現(xiàn)類型的多樣性。由于本研究中超聲圖像質(zhì)量控制并不一致，仍存在30.0%病變超聲圖像并不能明確髕外側(cè)支持帶高回聲連續(xù)與否。本次研究僅1 例病例手術(shù)治療，盡管術(shù)中所見且印證了術(shù)前超聲的評估，但余54 例病例臨床均行保守觀察，無手術(shù)結(jié)果確認超聲下顯示的髕外側(cè)支持帶連續(xù)與否的準確性。因而能否應(yīng)用超聲檢查診斷髕外側(cè)支持帶是否存在局灶性缺損，還需未來控制病例變量進一步研究。

本研究中所有病變，連續(xù)變換體位實時動態(tài)超聲檢查均可觀察到屈膝位時膝外側(cè)淺表的腫物隨著伸膝動作緩慢向關(guān)節(jié)腔回納的過程，該超聲特征明確且重復(fù)性好，可作為本病的診斷征象之一，這是其他影像學(xué)檢查無法替代的。而如僅憑單一體位的超聲檢查，難以鑒別本病及其他膝關(guān)節(jié)淺表腫物（如脂肪瘤等），且超聲醫(yī)生在臨床工作中常著重于病變的顯示，對于不能顯示病變的體位往往忽略，這是本病漏診誤診最常見的原因。因而與患者配合連續(xù)體位變換實時動態(tài)掃查在淺表腫物中尤其重要，特別當腫物位于關(guān)節(jié)附近時。與本研究不同的是，Moraux等［1］及Saha 等［18］的 報 道中有2 例疝內(nèi)容物為神經(jīng)節(jié)囊腫，1 例疝內(nèi)容物為髕下脂肪墊脂肪瘤，髕外側(cè)支持帶的缺損為其向淺表延伸的途徑，伸膝位時腫物并未回納。

與既往報道相似，本研究中所有55 例病例（共60 個腫物）均無疼痛、局部皮膚改變或關(guān)節(jié)活動受限等伴隨癥狀。最長隨訪的病例達5 年，該患兒始終無伴隨癥狀而腫物持續(xù)存在且在實時動態(tài)超聲下可顯示髕下脂肪墊疝。這些均提示當無伴隨癥狀時，臨床對本病的處理應(yīng)更為保守，與既往研究結(jié)果相符［19］。相反，當患者出現(xiàn)疼痛明顯或關(guān)節(jié)活動受限等癥狀，臨床應(yīng)積極手術(shù)治療。出現(xiàn)伴隨癥狀的原因可能是疝囊長期機械刺激而導(dǎo)致的髕下脂肪墊炎或鄰近髕外側(cè)支持帶的進一步撕裂，此時超聲可顯示為髕下脂肪墊體積增大、回聲增強，部分病例出現(xiàn)疝囊嵌頓（伸膝不能完全回納）；鄰近髕外側(cè)支持帶腫脹增厚、回聲減低，內(nèi)部韌帶纖維結(jié)構(gòu)消失，可見局限或彌漫性的韌帶鈣化。而本次研究的所有病例，首次或隨訪復(fù)查的超聲檢查均未出現(xiàn)上述征象。

在此前的研究中，本病較為罕見，均為散發(fā)報道［1-3,16,17］，而本研究10 年內(nèi)臨床及超聲診斷了55 例患兒的髕下脂肪墊疝，因而該病在人群中的發(fā)病率或較既往研究認為的更高。本病在兒童中的發(fā)病率較成年人更高，其原因可能是兒童的淺表軟組織較薄，無痛性腫物更易被觸及；其次，父母更為關(guān)注低齡兒童，因而更易發(fā)現(xiàn)無痛性腫物而就診。

本研究存在以下不足：首先未對入組病例的變量進行控制，未設(shè)置正常對照組及其他膝關(guān)節(jié)淺表腫物對照組進行對比分析；其次病例由不同超聲醫(yī)生應(yīng)用不同的超聲診斷儀檢查，圖像質(zhì)量控制并不一致，有18 例圖像并不能確定髕外側(cè)支持帶連續(xù)與否；且本次為單中心的研究，對病例的選擇存在偏倚；再次，由于未達到手術(shù)指征，僅1例病例行手術(shù)治療，其余所有病例都選擇保守觀察隨訪，沒有最終手術(shù)結(jié)果的確認。

綜上所述，連續(xù)變換體位實時動態(tài)超聲檢查為懷疑髕下脂肪墊疝的首選影像學(xué)檢查方法，根據(jù)其屈膝位髕下脂肪墊經(jīng)髕外側(cè)支持帶薄弱或缺損處疝出，并隨著緩慢伸膝疝囊逐漸回納的超聲征象，基本可確定診斷。