陳華麗 李盼莉 張紅莉

人工氣道是指將導(dǎo)管經(jīng)口、鼻或者直接經(jīng)導(dǎo)管插入氣管所建立的氣體通道，以輔助通氣進(jìn)行肺部疾病的治療，改善呼吸功能的一種技術(shù)。臨床包括氣管插管、氣管切開、喉罩、口咽通氣管等。人工氣道的護(hù)理要求較高，良好的護(hù)理能夠促進(jìn)患者恢復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。其中非計(jì)劃性拔管是人工氣道常見的并發(fā)癥[1-2]。非計(jì)劃性拔管是未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管自行拔出，或其他原因(包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng))，導(dǎo)致的插管脫落[3-4]。非計(jì)劃性拔管如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或者處理不當(dāng)，可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、ICU滯留時(shí)間及通氣時(shí)間，甚至危及生命。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的及前瞻性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方法，通過優(yōu)化及重新設(shè)計(jì)流程，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性[5-6]。本研究分析ICU人工氣道患者非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素，并將HFMEA用于人工氣道患者非計(jì)劃性拔管的預(yù)防護(hù)理中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年7月-9月在ICU治療的氣管插管患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，氣管插管治療；插管時(shí)間≥24h；患者或家屬對(duì)治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管期間患者出院、轉(zhuǎn)院等；昏迷患者，上肢肌力2級(jí)及以下，或無自行拔管能力者，有精神病史者。根據(jù)是否發(fā)生非計(jì)劃性拔管分為拔管組21例和未拔管組79例。2020年10月我科實(shí)施HFMEA，選擇2020年10月～12月ICU氣管插管患者100例，比較實(shí)施HFMEA前后非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。

1.2 方法

收集患者一般資料與臨床資料，包括性別，年齡，疾病分科，急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ)[7]，置管天數(shù)，Glasgow評(píng)分[8]，鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)評(píng)分(RASS)[9]，是否約束，是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。比較拔管組與未拔管組一般資料與臨床資料，單因素與多因素分析患者非計(jì)劃性拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 HFMEA方法

成立氣管插管非計(jì)劃性拔管的HFMEA項(xiàng)目組，包括主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)師、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士。護(hù)師及護(hù)士均業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，熟悉醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理流程，結(jié)合HFMEA知識(shí)技能培訓(xùn)。參照文獻(xiàn)[10]，排序前5的風(fēng)險(xiǎn)因素主要為：新護(hù)士未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，護(hù)士意識(shí)不強(qiáng)，責(zé)任心不強(qiáng)，喚醒時(shí)機(jī)不恰當(dāng)，鎮(zhèn)靜時(shí)機(jī)選擇不恰當(dāng)。并結(jié)合本文分析的危險(xiǎn)因素，制定改進(jìn)措施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ICU人工氣道患者非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素的單因素分析，表1

表1 ICU人工氣道患者非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，責(zé)任護(hù)士ICU工作年限、APACHEⅡ評(píng)分、置管天數(shù)、正確使用約束、鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)評(píng)分是發(fā)生非計(jì)劃性拔管的相關(guān)因素(P<0.05)。

續(xù)表1 ICU人工氣道患者非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素單因素的分析

2.2 ICU人工氣道患者非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析，表2

表2 ICU人工氣道患者非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

將ICU人工氣道患者非計(jì)劃拔管發(fā)生情況(未發(fā)生=0、發(fā)生=1)作為因變量，責(zé)任護(hù)士ICU工作年限(>5年=0、3～5年=1、1～3年=2、<1年=3)、患者APACHEⅡ評(píng)分(平均分以下=0、平均分及以上=1)、置管天數(shù)(<平均置管天數(shù)=0、≥平均置管天數(shù)=1)、正確使用約束(否=0、是=1)、鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)評(píng)分(平均分以下=0、平均分及以上=1)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，責(zé)任護(hù)士ICU工作年限短、鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)評(píng)分高是非計(jì)劃性拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而正確使用約束是非計(jì)劃性拔管的保護(hù)因素(P<0.05)。

2.3 實(shí)施HFMEA前后患者非計(jì)劃性拔管率的比較

實(shí)施前非計(jì)劃性拔管21例(21%)，實(shí)施后非計(jì)劃性拔管8例(8%),實(shí)施前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.816,P<0.05)。

3 討論

3.1 人工氣道非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況

非計(jì)劃性拔管是指為治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管自行拔除，或其他原因(包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng))造成的插管脫落。非計(jì)劃拔管可造成組織黏膜再損傷，增加院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)總置管時(shí)間，氣管插管患者非計(jì)劃性拔管后，出現(xiàn)喉頭水腫，再置管困難，多數(shù)患者出現(xiàn)呼吸或者循環(huán)的不良后果。研究顯示，非計(jì)劃性拔管率占所有氣管插管患者的3.0%～16.0%[11]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施HEMEA后，氣管插管的非計(jì)劃性拔管率為8.0%，相比實(shí)施前的21.0%有顯著下降。

3.2 人工氣道非計(jì)劃性拔管因素分析

人工氣道非計(jì)劃性拔管的原因包括醫(yī)護(hù)與患者雙方的因素。醫(yī)護(hù)因素包括管道評(píng)估能力不足，鎮(zhèn)靜、約束使用不當(dāng)，護(hù)理觀察不及時(shí)，管路固定方法不當(dāng)，醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng)，未能滿足患者舒適的需要[12]?；颊咭蛩匕ɑ杳浴⒃陝?dòng)、譫妄、麻醉未醒、緊張害怕、無法與醫(yī)護(hù)人員溝通、不配合等[13]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生在ICU工作年限<1年責(zé)任護(hù)士當(dāng)班的非計(jì)劃性拔管比例最高，表明護(hù)士的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)是影響非計(jì)劃性拔管的主要原因之一。單因素分析結(jié)果顯示，置管時(shí)間、正確使用約束、鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)評(píng)分均為影響非計(jì)劃性拔管相關(guān)因素。多因素分析結(jié)果顯示，責(zé)任護(hù)士ICU工作年限短，鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)評(píng)分高是非計(jì)劃性拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而正確使用約束為保護(hù)因素。表明正確使用約束能有效減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在邱紅等[10]研究中，非計(jì)劃性拔管的原因中常見的新護(hù)士多，未進(jìn)行?？婆嘤?xùn)，護(hù)士意識(shí)不強(qiáng)、責(zé)任心不強(qiáng)，喚醒時(shí)機(jī)不當(dāng)，鎮(zhèn)靜時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)?shù)取１狙芯拷Y(jié)果顯示，采用HFMEA理論制定改進(jìn)措施，非計(jì)劃性拔管率顯著下降。

3.3 HFMEA應(yīng)用價(jià)值

HFMEA是對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析的一種工具，依靠現(xiàn)有的技術(shù)將風(fēng)險(xiǎn)減小到可以接受的水平或者直接消除這些風(fēng)險(xiǎn)。HFMEA是一種前瞻性風(fēng)險(xiǎn)管理工具，其實(shí)施包括五個(gè)步驟[14-15]。(1)評(píng)選高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療照護(hù)工作流程，收集曾經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療傷害相關(guān)資料，評(píng)估各事故發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度，根據(jù)不良事件上報(bào)系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，篩選高風(fēng)險(xiǎn)照護(hù)工作流程。(2)組建HFMEA團(tuán)隊(duì)。(3)繪制流程圖，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)事故的醫(yī)療照護(hù)流程繪制流程圖，描述各步驟目的及功能。(4)失效分析，在團(tuán)隊(duì)討論分析基礎(chǔ)上，分離每個(gè)步驟可能出現(xiàn)的失效模型、失效原因、失效造成的影響，計(jì)算失效產(chǎn)生的危害風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，根據(jù)指數(shù)分析其發(fā)生的意義，找出潛在高風(fēng)險(xiǎn)的失效模式。(5)流程再造與成效分析，根據(jù)失效模式潛在發(fā)生的原因，擬定并執(zhí)行改進(jìn)措施。本研究結(jié)果顯示，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員專科技能及氣管切開安全護(hù)理管理的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員氣管插管護(hù)理的技術(shù)和責(zé)任心，將喚醒時(shí)間定為8:00，患者在鎮(zhèn)靜期間，每小時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分，維持在合理程度；正確使用約束，增加約束患者的舒適度，對(duì)于容易躁動(dòng)等明顯具有非計(jì)劃性拔管高風(fēng)險(xiǎn)的患者特別注明，重點(diǎn)關(guān)注。HEMEA實(shí)施后，非計(jì)劃性拔管率顯著下降。

綜上所述，ICU人工氣道患者非計(jì)劃性拔管率較高，責(zé)任護(hù)士經(jīng)驗(yàn)缺乏、患者躁動(dòng)、未正確使用約束等是非計(jì)劃性拔管率的高危因素。針對(duì)高危因素實(shí)施HFMEA后，非計(jì)劃性拔管率顯著下降。