程少博，宋瑞娟，孫愛英

食管癌主要表現(xiàn)為食物反流及進行性吞咽困難，晚期可能會發(fā)生血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移，對病人的生存質(zhì)量構(gòu)成威脅。食管癌根治術(shù)是臨床治療中首選方案，但手術(shù)對病人機體創(chuàng)傷較大，術(shù)后病人可能會出現(xiàn)進食障礙，加之部分病人因缺乏營養(yǎng)知識或存在錯誤營養(yǎng)知識認知，使術(shù)后營養(yǎng)問題陷入惡性循環(huán)中。食管癌術(shù)后營養(yǎng)不良狀況的發(fā)生率為20%～80%[1]。部分體質(zhì)指數(shù)(BMI)較高病人雖不存在營養(yǎng)不良情況，但可能存在不健康的飲食習慣，因而仍面臨術(shù)后營養(yǎng)問題。知信行理論提出，建立準確的營養(yǎng)信念才可以采取準確的營養(yǎng)行為[2]。延續(xù)性飲食指導(dǎo)是早期臨床常用干預(yù)方式，通過營養(yǎng)知識宣教和進食指導(dǎo)幫助病人改善營養(yǎng)不良狀態(tài)。但惡性腫瘤病人營養(yǎng)不良通常以肌肉丟失和蛋白質(zhì)分解為主，單純飲食指導(dǎo)對改善肌肉丟失效果較慢且病人對營養(yǎng)物質(zhì)的需求也不盡相同。BMI干預(yù)除進行營養(yǎng)及飲食指導(dǎo)外，還對病人進行運動和按摩措施，實施多方面干預(yù)。因此，我院特針對食管癌根治術(shù)后病人實施基于BMI的營養(yǎng)健康教育指導(dǎo)，探究其對病人的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2020年10月我科治療的117例食管癌根治術(shù)后病人為研究對象。納入標準：符合食管癌診斷標準并接受食管癌根治術(shù)[3]；無遠處轉(zhuǎn)移；病人及家屬簽署同意書；倫理委員會批準。排除標準：合并有其他惡性腫瘤；有消化系統(tǒng)疾?。恍g(shù)后有嚴重并發(fā)癥。按照抽簽法將病人分為對照組58例和觀察組59例。對照組：男35例，女23例；年齡40～61(52.48±6.73)歲；腫瘤位于食管上段11例，食管中段29例，食管下段18例。觀察組：男32例，女27例；年齡42～60(52.13±6.88)歲；腫瘤位于食管上段14例，食管中段28例，食管下段17例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均給予基礎(chǔ)治療，均干預(yù)3個月。

1.2.1 對照組 實施延續(xù)性飲食指導(dǎo)。①由5名專業(yè)人員組成延續(xù)性飲食指導(dǎo)小組。②組內(nèi)成員根據(jù)病人術(shù)后個人飲食特點制定飲食指導(dǎo)方案，制定內(nèi)容包括飲食種類、用量和次數(shù)。根據(jù)食物能量制定特色飲食菜譜，少食多餐，確保蛋白質(zhì)比例在10%～15%，糖類為55%～60%，脂肪含量<30%。③病人出院時進行營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測，為病人發(fā)放特色飲食菜譜，指導(dǎo)病人按菜譜內(nèi)容堅持飲食。每周與病人進行1次電話隨訪。

1.2.2 觀察組 在延續(xù)性飲食指導(dǎo)基礎(chǔ)上實施基于BMI的營養(yǎng)健康教育指導(dǎo)。①營養(yǎng)干預(yù)。由專業(yè)營養(yǎng)師為病人提供指導(dǎo)，計算病人BMI，并根據(jù)BMI和病人病情制定特色化食譜，每3周根據(jù)病人BMI調(diào)整1次食譜。標準BMI病人(18.5～23.9 kg/m2)可根據(jù)病人病情狀態(tài)正常搭配蛋白質(zhì)、維生素、脂肪和糖類，超重病人(BMI≥24kg/m2)和低體重病人(BMI<18.5 kg/m2)可視病人病情適當調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)；同時由營養(yǎng)師以具體案例告知病人何為正確飲食習慣以及飲食習慣的重要性，糾正病人錯誤認知；在病人基礎(chǔ)飲食上加入有抗癌效果食物，詳細記錄病人用餐時間、用餐量和偏愛食物種類，每周進行1次總結(jié)，根據(jù)記錄找出病人存在問題并進行指導(dǎo)。還可指導(dǎo)病人家屬出院后對病人常用飲食進行烹飪方式的改變，以清淡、易消化飲食為主；在病人飲食中適量補充谷氨酰胺、鏈氨基酸氨等元素。②按摩穴位干預(yù)。BMI≥24 kg/m2病人可按摩足三里，提高消化功能；BMI<24 kg/m2病人可按摩天樞穴，提高胃腸功能，避免胃腸功能降低引起的營養(yǎng)不良，通過揉、點、壓等方式進行，以病人感受到麻、酸感為適宜力度，每次10 min，每周5次。③運動干預(yù)。BMI為18.5～23.9 kg/m2病人可在病情允許后進行中等強度的有氧活動，例如快走、騎車等，每天15～30 min，BMI≥24 kg/m2病人可在醫(yī)生指導(dǎo)下增加活動量，BMI<18.5 kg/m2病人可選擇散步、八段錦等運動量較小的項目進行適量運動，每天10～15 min，由病人個人感覺進行循序漸進的活動，以沒有疲勞感為宜。

1.3 觀察指標與療效判定 ①營養(yǎng)知信行水平。分別于干預(yù)前后運用營養(yǎng)知信行調(diào)查問卷對兩組病人營養(yǎng)知信行水平進行評分，包含有營養(yǎng)行為(11個條目)、營養(yǎng)知識(10個條目)、營養(yǎng)態(tài)度(4個條目)，營養(yǎng)態(tài)度與營養(yǎng)行為分為1～4分，營養(yǎng)知識回答正確得1分，錯誤為0分。得分越高表明營養(yǎng)知信行水平越好。②營養(yǎng)學指標。兩組病人分別于干預(yù)前后用同一一體化身高體重測量儀測量身高、體重，計算BMI，運用無彈性軟尺測量上臂肌圍。抽取兩組病人清晨空腹靜脈血3 mL，運用日立全自動生化分析儀7180檢測血清白蛋白(ALB)和前白蛋白(PA)水平，通過貝克曼庫爾特IMMAGE 800特定蛋白分析儀測定轉(zhuǎn)鐵蛋白含量(TRF)水平。③不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄兩組病人干預(yù)過程中腹瀉、反流性食管炎、胃排空障礙及吻合口狹窄的發(fā)生率。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后營養(yǎng)知信行水平評分 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后營養(yǎng)學指標評價比較

表3 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

食管癌根治術(shù)通過切除腫瘤、清掃周圍淋巴結(jié)和消化道重建完成整個治療過程，是臨床目前治療食管癌最有效方案。而食管癌根治術(shù)后病人的消化道結(jié)構(gòu)會發(fā)生變化，且機體條件暫時性下降，易發(fā)生營養(yǎng)不良[4]。部分肥胖病人受不良飲食習慣的影響可能會影響預(yù)后效果。延續(xù)性飲食指導(dǎo)因飲食指導(dǎo)方案和特色飲食菜譜的使用緩解了病人營養(yǎng)不良，但肌肉丟失表現(xiàn)改善效果欠佳。BMI干預(yù)不僅局限于營養(yǎng)指導(dǎo)，通過增加運動和穴位按摩對病人的營養(yǎng)狀況進行強化干預(yù)，加上營養(yǎng)健康教育的輔助，或許可以提高食管癌根治術(shù)后病人營養(yǎng)狀態(tài)。

健康行為的發(fā)生是建立在健康信念與健康知識基礎(chǔ)之上[5]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人營養(yǎng)行為、營養(yǎng)知識以及營養(yǎng)態(tài)度評分均高于對照組(P<0.05)，說明基于BMI的營養(yǎng)健康教育指導(dǎo)對提高病人營養(yǎng)知信行水平效果更顯著。手術(shù)后治療已結(jié)束，營養(yǎng)無需重視，多糖、隔夜食物等不會致癌、不知如何做出改變是病人存在的營養(yǎng)態(tài)度、營養(yǎng)知識和營養(yǎng)行為問題[6]。專業(yè)營養(yǎng)師可根據(jù)專業(yè)知識對病人錯誤認知進行糾正，并為病人講解營養(yǎng)因子在體內(nèi)的重要性，提高病人對營養(yǎng)知識的認知水平，以促進病人營養(yǎng)態(tài)度和營養(yǎng)行為的改變，為后續(xù)病人健康飲食提供基礎(chǔ)，避免致癌因素出現(xiàn)。根據(jù)病人BMI制定的飲食指導(dǎo)方案為病人做出改變提供了理論基礎(chǔ)，幫助病人找到了改變的方向；而特色化菜譜則為病人做出改變提供了具體措施，避免病人出現(xiàn)不知怎樣改變的情況；對飲食行為進行記錄可以及時發(fā)現(xiàn)病人后續(xù)存在問題并給予改正，督促病人執(zhí)行正確的營養(yǎng)行為[7]。

ALB是血漿中含量最豐富的蛋白質(zhì)，TRF是血漿中主要的含鐵蛋白質(zhì)，PA對于測定營養(yǎng)不良具有更高的敏感性[8]，而上臂肌圍是評估總體蛋白儲存含量常用指標。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人BMI和上臂肌圍以及PA、ALB、TRF含量較對照組高(P<0.05)，證明觀察組干預(yù)方法對改善病人營養(yǎng)學指標作用更明顯。有相關(guān)研究指出，肥胖病人體重的增加使食管癌根治術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率也有小幅度的增加[9]。除營養(yǎng)干預(yù)外，基于BMI的營養(yǎng)健康教育指導(dǎo)還加入了運動和按摩干預(yù)，為不同病人找到適宜的鍛煉方法。正常體重病人可通過快走的形式消耗機體能量，促進食欲提升，并加快營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，但超重病人則需適量增加運動量方可滿足日常需要；足三里和中脘具有治療嘔吐、消化不良等消化功能的作用，按摩可以使刺激達到肌肉組織深層，從而促進消化，增強病人營養(yǎng)物質(zhì)的消耗[10]。谷氨酰胺為機體提供必需的氮源，具有增長肌肉、強化營養(yǎng)支持的作用。適量補充鏈氨基酸氨及谷氨酰胺等，促進蛋白質(zhì)的合成，解決蛋白質(zhì)分解和肌肉丟失問題，改善病人營養(yǎng)不良，從而使上臂肌圍和BMI得以恢復(fù)。

腹瀉與營養(yǎng)不良處于互相影響中，反流性食管炎是食管、胃運動的動力障礙。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人腹瀉和反流性食管炎發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示基于BMI的營養(yǎng)健康教育指導(dǎo)可降低術(shù)后病人反流性食管炎和腹瀉的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組吻合口狹窄、胃排空障礙發(fā)生率低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與兩者并發(fā)癥主要與手術(shù)過程有關(guān)?；贐MI的營養(yǎng)健康教育指導(dǎo)通過穴位按摩促進病人消化功能快速恢復(fù)，使腸蠕動功能盡快完善，減少食物在食管內(nèi)滯留時間，降低反流性食管炎的出現(xiàn)[11]；營養(yǎng)不良會加重腹瀉進程，觀察組使用干預(yù)模式在整體上減輕病人營養(yǎng)不良狀態(tài)，進而減少腹瀉的發(fā)生。

綜上所述，基于BMI的營養(yǎng)健康教育指導(dǎo)可以改善病人營養(yǎng)不良狀態(tài)，增強病人營養(yǎng)知信行水平，提高營養(yǎng)學各項指標。食管癌根治術(shù)后病人常存在不良反應(yīng)，但本研究對不良反應(yīng)研究較少，今后研究應(yīng)加深研究深度，擴大樣本量，將多種不良反應(yīng)考慮進去。