吳 霜，凡銀銀，仇毓東，謝 敏，傅巧美

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)是目前外科治療壺腹部良惡性腫瘤的主要方式之一，也是普外科最為復(fù)雜的手術(shù)之一，手術(shù)范圍大、并發(fā)癥多，其病死率為3%～4%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)到40%～50%[1]。由于PD術(shù)后病人腸道功能短時(shí)間內(nèi)無(wú)法完全恢復(fù)，常需接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持，但由于PD手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后可能出現(xiàn)的感染，病人術(shù)后常因胰島素抵抗出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，同時(shí)由于胰腺切除，胰島細(xì)胞不足，也會(huì)導(dǎo)致血糖的調(diào)控功能失常。研究表明，圍術(shù)期血糖異常，包括高血糖、低血糖及血糖波動(dòng)，會(huì)顯著增加PD手術(shù)的感染、切口不愈合及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。因此，合理的圍術(shù)期血糖管理可使PD手術(shù)病人獲益，具有重要意義。目前，PD術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持的血糖調(diào)控方式分為將胰島素按比例加入腸外營(yíng)養(yǎng)液中和胰島素靜脈微量泵入法，但兩者的臨床效果并無(wú)統(tǒng)一定論[3]。一項(xiàng)納入176例PD術(shù)后病人的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，微量泵持續(xù)泵注胰島素對(duì)病人血糖的控制效果優(yōu)于胰島素配制營(yíng)養(yǎng)液法[4]。在另一項(xiàng)納入1 184例PD病人的回顧性研究中有232例病人術(shù)后接受了全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)，結(jié)果顯示高血糖是使用TPN時(shí)最常見的并發(fā)癥，而作者認(rèn)為將胰島素直接加入營(yíng)養(yǎng)液中是最佳的控制血糖的方式[5]。因此，本研究比較兩種血糖調(diào)控方式在PD病人術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年6月—2016年6月于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院行PD手術(shù)的115例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行PD術(shù)；②術(shù)后行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，常規(guī)監(jiān)測(cè)4次以上血糖，且將胰島素按比例加入腸外營(yíng)養(yǎng)液中調(diào)控血糖時(shí)符合規(guī)范。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未按時(shí)檢測(cè)血糖；②術(shù)后皮下注射胰島素；③同時(shí)采取以上兩種血糖調(diào)控方式調(diào)節(jié)血糖；④糖尿病病人；⑤近期接受免疫抑制劑；⑥同時(shí)使用影響血糖的藥物；⑦術(shù)中或術(shù)后1～7 d內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；⑧病態(tài)肥胖者，體質(zhì)指數(shù)(BMI)>40 kg/m2；⑨術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良(血漿白蛋白<30 g/L)。病人按血糖調(diào)控方式分為胰島素組(將胰島素按比例加入腸外營(yíng)養(yǎng)液中)和胰島素泵組(胰島素靜脈微量泵入法)。胰島素組52例，男28例，女24例；胰島素泵組63例，男32例，女31例。兩組病人年齡、性別、BMI、術(shù)后第1天白蛋白水平、使用腸外營(yíng)養(yǎng)第1天晨間血糖等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 研究方法 ①病人術(shù)前30 min、術(shù)中及術(shù)后48 h均常規(guī)使用抗生素(頭孢呋辛鈉，如病人對(duì)頭孢過(guò)敏則選用氨曲南)預(yù)防感染。②病人術(shù)后第2天～第3天開始給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，胰島素組按照葡萄糖3～5 g與胰島素1 U的比例于腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入胰島素，在輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)注意經(jīng)常搖動(dòng)營(yíng)養(yǎng)袋，避免胰島素在液體底部聚集從而引起低血糖。胰島素泵組將普通胰島素50 U加入0.9%氯化鈉溶液50 mL中，以微量泵持續(xù)靜脈輸注，從1～2 U/h開始，由護(hù)士根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整胰島素泵速。

1.3 觀察指標(biāo) ①血糖值：血糖測(cè)定采用強(qiáng)生血糖儀測(cè)定手指末梢血糖，測(cè)定時(shí)間點(diǎn)為05:00,11:00,17:00,23:00，血糖控制不佳者可適當(dāng)縮短監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。測(cè)量并記錄病人接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持后1～5 d的所有血糖值。②最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE)：當(dāng)日內(nèi)血糖最大和最小值之差，反映日內(nèi)最大血糖波動(dòng)幅度。③高血糖和低血糖事件的發(fā)生率、血糖達(dá)標(biāo)率(即血糖值在目標(biāo)范圍的百分?jǐn)?shù))。根據(jù)《2013中國(guó)成人住院病人高血糖管理目標(biāo)與專家共識(shí)》的規(guī)定，采用寬松標(biāo)準(zhǔn)，定義高血糖為>12 mmol/L；低血糖為<3.9 mmol/L；目標(biāo)血糖范圍為8～10 mmol/L。④切口感染發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間。分別記錄并統(tǒng)計(jì)兩組病人術(shù)后切口感染發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間。切口感染定義為切口有感染的癥狀或體征(紅、腫、熱、痛)，同時(shí)傷口內(nèi)的分泌物培養(yǎng)出病原微生物。

2 結(jié)果

表2 兩組病人使用腸外營(yíng)養(yǎng)后第1天～第5天全部血糖值中位數(shù)比較 單位：mmol/L

表3 兩組病人使用腸外營(yíng)養(yǎng)后第1天～第5天LAGE比較 單位：mmol/L

表4 兩組病人高血糖及低血糖事件發(fā)生情況及血糖達(dá)標(biāo)情況比較

表5 兩組病人切口感染情況及術(shù)后住院時(shí)間比較

3 討論

3.1 PD術(shù)后行腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)血糖調(diào)控的重要性及方式 胰腺是分泌胰島素的主要器官之一，由于PD手術(shù)切除了部分正常的胰腺組織，加之PD手術(shù)的創(chuàng)傷、感染、疼痛等因素，病人常在PD術(shù)后出現(xiàn)胰島素分泌紊亂及血糖調(diào)節(jié)異常[6]。PD術(shù)中切除的十二指腸同樣可分泌協(xié)助維持血糖穩(wěn)定的腸促胰島素激素腸抑胃肽[7]。許多研究表明，圍術(shù)期血糖波動(dòng)，特別是高血糖，是影響手術(shù)并發(fā)癥和病死率的危險(xiǎn)因素，通過(guò)控制血糖水平及波動(dòng)可降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[8]。同時(shí)由于PD手術(shù)重建了消化道，術(shù)后胃腸道功能短時(shí)間內(nèi)不能完全恢復(fù)，腸外營(yíng)養(yǎng)是PD術(shù)后重要的營(yíng)養(yǎng)支持方式之一。因此，病人在PD術(shù)后行腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)的血糖調(diào)控十分重要，而目前主要分為將胰島素按比例加入腸外營(yíng)養(yǎng)液中(胰島素組)和胰島素靜脈微量泵入法(胰島素泵組)兩種調(diào)控方式。有研究前瞻性地比較了該2種方式[9]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胰島素泵組雖然比胰島素組能夠更快達(dá)到目標(biāo)血糖，但胰島素泵組更易發(fā)生低血糖和高血糖的不良事件，這與以往所認(rèn)為的胰島素泵法可減少低血糖和高血糖的不良事件相悖。同時(shí)，鑒于目前對(duì)于兩種調(diào)控方式臨床效果的優(yōu)劣并無(wú)統(tǒng)一定論，因此筆者開展了此次回顧性研究。

3.2 兩種血糖調(diào)控方式的有效性及安全性比較 本研究選取全部血糖值中位數(shù)和血糖達(dá)標(biāo)率2個(gè)指標(biāo)比較兩種方式調(diào)控血糖的有效性。結(jié)果表明，胰島素泵組病人使用腸外營(yíng)養(yǎng)后第1天～第5天全部血糖值中位數(shù)均低于胰島素組，但兩組病人血糖達(dá)標(biāo)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明胰島素泵組的血糖達(dá)標(biāo)速度更快。此原因考慮為胰島素泵法可根據(jù)病人血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，使胰島素在短時(shí)間內(nèi)快速進(jìn)入人體內(nèi)，從而更快地使血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。

另外，有研究表明，病人在PD術(shù)后出現(xiàn)的低血糖和血糖的大幅度波動(dòng)，均會(huì)增加與血糖相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)也認(rèn)為，圍術(shù)期血糖異常(包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng))會(huì)增加感染、傷口不愈合及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究選取LAGE、高血糖和低血糖事件的發(fā)生率3個(gè)指標(biāo)比較兩種血糖調(diào)控方式的安全性。結(jié)果表明，胰島素泵組病人術(shù)后使用腸外營(yíng)養(yǎng)支持第1天、第2天、第3天LAGE均低于胰島素組(P<0.05)；胰島素泵組病人高血糖及低血糖事件發(fā)生率均低于胰島素組(P<0.05)。目前，臨床上普遍認(rèn)為微量泵持續(xù)泵注胰島素可實(shí)現(xiàn)胰島素微量、平穩(wěn)地進(jìn)入體內(nèi)，更加符合人體生理需要。同時(shí)，微量泵法也可模擬人體分泌胰島素的過(guò)程。腸外營(yíng)養(yǎng)的三升袋由于存在對(duì)胰島素的吸附作用，從而導(dǎo)致其LAGE、高血糖和低血糖事件的發(fā)生率均會(huì)高于胰島素泵法，而本研究結(jié)果也證實(shí)了這一認(rèn)識(shí)。

3.3 兩種血糖調(diào)控方式對(duì)PD術(shù)后切口感染發(fā)生率及住院時(shí)間的影響 本研究還同時(shí)觀察了兩種血糖調(diào)控方式對(duì)PD術(shù)后常見并發(fā)癥之一的切口感染以及病人術(shù)后住院時(shí)間的影響。結(jié)果表明，胰島素泵組病人切口感染發(fā)生率低于胰島素組。有研究表明，切口的愈合需要必要的生理過(guò)程，包括纖維蛋白、微血管生成，炎癥介質(zhì)、生長(zhǎng)因子釋放、成纖維細(xì)胞分化等，而高血糖病人蛋白代謝障礙，糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致蛋白分解增多，從而導(dǎo)致切口愈合所需蛋白的缺乏，同時(shí)，高血糖也會(huì)導(dǎo)致切口微循環(huán)不暢，不利于切口愈合[12-13]。另外，高血糖病人切口內(nèi)血糖較高，為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖提供了良好的培養(yǎng)基，更易導(dǎo)致切口感染。但本次研究是回顧性研究，雖然嚴(yán)格限制了納入標(biāo)準(zhǔn)與其他可能導(dǎo)致術(shù)后感染的因素，如術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)中使用抗生素、低蛋白血癥等，仍會(huì)不可避免地產(chǎn)生偏倚。盡管存在不足，本研究對(duì)于PD術(shù)后行腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)的血糖調(diào)控方式仍是一次有效的探索，提示胰島素靜脈微量泵入法更有利于控制血糖，可能降低術(shù)后切口感染的發(fā)生率。

雖然兩組病人的切口感染發(fā)生率存在明顯差異，但本研究結(jié)果顯示兩組病人術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此原因考慮為胰島素泵組病人在行腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)需同時(shí)配備胰島素微量泵，不利于早期下床活動(dòng)，而術(shù)后早期活動(dòng)是目前快速康復(fù)的核心程序之一，被認(rèn)為可以保持全身肌肉的張力，促進(jìn)各個(gè)系統(tǒng)的新陳代謝和血液循環(huán)，促進(jìn)組織的再生、修復(fù)和功能重塑，有效減輕胰島素抵抗[14]。

綜上所述，PD病人術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)支持期間應(yīng)用胰島素靜脈微量泵入法可有效控制血糖、降低切口感染率，效果優(yōu)于將胰島素按比例加入腸外營(yíng)養(yǎng)液中。