呂長華，姜學(xué)爽

冠心病(coronary heart disease,CHD)是指持續(xù)提供心肌營養(yǎng)物質(zhì)的血管冠狀動脈粥樣性硬化導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動脈功能性改變和痙攣，而引起機體心肌缺氧、缺血甚至壞死的心臟類疾病[1]。臨床以冠狀動脈介入治療作為主要治療手段，為病人疏通閉塞的冠狀動脈，改善心肌血液的供應(yīng)，但因其屬自發(fā)性進(jìn)展疾病，術(shù)后仍伴有血管再狹窄與心絞痛風(fēng)險，加上病人心臟康復(fù)意識和自我護(hù)理能力缺乏而影響病人健康結(jié)局[2]。如何提供持續(xù)康復(fù)和延續(xù)護(hù)理在內(nèi)的醫(yī)療模式，幫助病人掌握疾病知識與自護(hù)技能，有利于提高病人自我管理能力和康復(fù)持續(xù)性，也是提高病人疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要切入點。傳統(tǒng)護(hù)理多以普適化為主，缺乏對病人身心體驗與心臟康復(fù)的重視，且干預(yù)形式單一，缺少對疾病進(jìn)程的銜接性和持續(xù)性，導(dǎo)致臨床效果局限。佩普勞(Peplau)人際關(guān)系理論是以行為科學(xué)與精神心理學(xué)為基礎(chǔ)發(fā)展的新型人際交流模式，其核心思想為人際關(guān)系，基本理論為互動，充分闡述護(hù)患關(guān)系是貫穿于認(rèn)識期、確認(rèn)期、進(jìn)展期和解決期的治療性互動過程，旨在改善病人健康行為與治療結(jié)局[3]。為探究其臨床應(yīng)用效果，本研究將基于Peplau人際關(guān)系理論康復(fù)護(hù)理模式應(yīng)用于冠心病病人中，觀察其對病人心功能、健康行為方式及自我管理能力的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月—2021年9月我院收治的98例冠心病病人為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；生命體征穩(wěn)定者；具有正常認(rèn)知及語言功能；無精神疾病或心理障礙疾?。徊∪嘶蚣覍僮栽竻⑴c且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重并發(fā)癥或急危重癥者；合并其他惡性腫瘤者；參與過類似研究者；臨床資料不完整且無法隨訪者。按照抽簽法將病人分為對照組和觀察組各49例。對照組男27例，女22例；年齡58～75(67.62±2.18)歲；病程1～9(4.56±0.23)年；疾病類型：陳舊性心肌梗死15例，穩(wěn)定型心絞痛18例，無癥狀性心肌缺血16例。觀察組男25例，女24例；年齡55～76(67.93±4.63)歲；病程1～10(5.56±0.51)年；疾病類型：陳舊性心肌梗死17例，穩(wěn)定型心絞痛18例，無癥狀性心肌缺血14例。兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理，主要包含入院常規(guī)宣教、用藥管理、動態(tài)病情監(jiān)測、生命體征觀察、出院指導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于Peplau人際關(guān)系理論康復(fù)護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立護(hù)理小組 由具備豐富疾病治療經(jīng)驗與臨床護(hù)理經(jīng)驗的1名?？漆t(yī)生、1名護(hù)士長、2名護(hù)士共同成立該小組，明確組內(nèi)成員護(hù)理工作，強化組員間配合度。通過科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、演示文稿(PPT)案例分析等方式定期組織護(hù)理人員專業(yè)知識培訓(xùn)，主要分為理論與技能兩方面，涵蓋冠心病特點、心臟康復(fù)重點、Peplau人際關(guān)系理論的應(yīng)用、發(fā)展和意義；基于Peplau人際關(guān)系理論康復(fù)護(hù)理模式的實施流程與注意事項等，同時包含病人溝通技巧、家屬健康教育、資料收集方法，問卷使用方法等。培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2 確定基于Peplau人際關(guān)系理論康復(fù)護(hù)理模式框架 通過文獻(xiàn)研究法[5]對國內(nèi)外Peplau人際關(guān)系理論與冠心病病人護(hù)理重點綜合性分析，采用訪談法、問卷調(diào)查法、組內(nèi)討論法明確病人護(hù)理需求、心臟康復(fù)影響因素、健康行為現(xiàn)狀及影響因素、病人自我管理意識與綜合能力等內(nèi)容。以Peplau人際關(guān)系理論為基礎(chǔ)，結(jié)合護(hù)理程序理論，將冠心病病人康復(fù)護(hù)理分為認(rèn)識期、確認(rèn)期、進(jìn)展期與解決期4個階段，以促進(jìn)病人身心康復(fù)。詳見表1。

表1 基于Peplau人際關(guān)系理論康復(fù)護(hù)理框架

1.2.3 基于Peplau人際關(guān)系理論康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用

1.2.3.1 認(rèn)識期：護(hù)理診斷與評估 采用6步標(biāo)準(zhǔn)溝通流程(CICARE)[6]中禮貌接觸—熱情介紹—充分溝通—詢問關(guān)心等步驟與病人進(jìn)行深入交流，建立初步關(guān)系，激發(fā)內(nèi)心情感意識，闡明自我需求。以病人家庭背景、文化教育程度、職業(yè)類型、家庭支持度等作為信息收集重點，通過深入交談、引導(dǎo)性提問以及采用一般調(diào)查問卷等方式綜合評估病人疾病認(rèn)知程度、自我管理能力及疾病治療態(tài)度等方面，明確病人現(xiàn)存問題與需求，以此作為康復(fù)護(hù)理計劃的制訂依據(jù)。

1.2.3.2 確認(rèn)期：制訂計劃與目標(biāo) 根據(jù)病人護(hù)理診斷與評估結(jié)果，確定冠心病病人康復(fù)期間重點關(guān)注問題，以《中國冠心病防治指南》《冠心病的管理》指南作為理論基礎(chǔ)[7]，明確病人康復(fù)目標(biāo)(增強健康信念與行為動機、改善心功能、增強自我管理能力)，制訂相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理計劃，包含冠心病風(fēng)險認(rèn)知健康手冊、疾病宣教手冊、運動管理計劃、居家康復(fù)管理手冊、院外延續(xù)護(hù)理等。

1.2.3.3 進(jìn)展期：計劃實施與執(zhí)行 ①冠心病風(fēng)險認(rèn)知健康手冊：以Peplau理論為框架，結(jié)合該行為階段干預(yù)重點，經(jīng)查閱文獻(xiàn)、組內(nèi)討論后為病人編制《冠心病風(fēng)險認(rèn)知健康手冊》[8]，制作時圖、表、文字相結(jié)合，通俗易懂，內(nèi)容為冠心病危險因素控制、并發(fā)癥、致殘率、猝死率等。采用風(fēng)險認(rèn)知交流方式詳細(xì)講解疾病危害，激發(fā)病人疾病風(fēng)險感知，同時通過視頻播放形式激發(fā)病人患病體驗，了解心臟康復(fù)內(nèi)容與意義，健康行為方式對疾病發(fā)生發(fā)展的影響。最后通過健康教育講座講授心臟康復(fù)相關(guān)知識，并創(chuàng)建“心康”微信群，邀請獲益病友分享個人身心健康觀與經(jīng)驗，通過同伴教育促發(fā)病人康復(fù)期待與行為改變動機。②疾病宣教手冊。疾病知識：冠心病發(fā)病原因、治療方式、心臟康復(fù)重要性、危險因素的規(guī)避、復(fù)發(fā)指證、并發(fā)癥類型、健康生活方式重要性。日常生活管理：生命體征自測、飲食宜忌類型(高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、低膽固醇)、血糖和血壓的控制重要性、體重控制、煙酒對疾病的危害等。遵醫(yī)行為：堅持運動重要性、用藥管理重要性(藥物劑量、時間、用法、途徑、種類、不良反應(yīng)與處理)、定期復(fù)診重要性。急救技能：心絞痛發(fā)作與自救方式、呼吸通暢/藥物/心肺復(fù)蘇的使用等內(nèi)容。該手冊入院2～7 d發(fā)放，通過一對一、集體講座等形式進(jìn)行宣教，每次20 min，每周2次。③運動管理計劃：結(jié)合病人病情康復(fù)現(xiàn)狀與耐受度制訂以有氧運動為主的運動訓(xùn)練計劃。形式：包含散步、快走、太極拳、瑜伽、健身操等。運動時間與頻率：初次每次10～15 min，每天1次，連續(xù)3 d耐受后增加為每次25～30 min，每周3～5次。運動步驟：熱身運動5 min，鍛煉部分15～20 min，整理部分5 min。注意事項：衣著寬松舒適，環(huán)境安靜寬敞，期間補充水分，動作循序漸進(jìn)、由易到難，運動后10 min禁止洗澡，期間注意心率、血壓及病人表現(xiàn)，出現(xiàn)不適或異常立即停止。④居家康復(fù)管理手冊：該手冊以時間日期為縱軸、內(nèi)容與項目為橫軸形式展現(xiàn)，內(nèi)容包含運動管理(運動類型/強度/時間)、心理與睡眠、服藥管理、戒煙/危險因素管理、均衡飲食等內(nèi)容，以及心臟康復(fù)要求的飲食、用藥、心理調(diào)節(jié)與危險因素管理標(biāo)準(zhǔn)與提示，完成后在相應(yīng)日期打?qū)?，以增強病人遵醫(yī)行為，病人或家屬每周以圖片形式上傳，由護(hù)士統(tǒng)一收集并批閱，針對管理依從性低下的病人采用一對一電話交流或上門隨訪形式進(jìn)行反復(fù)宣教，提高其管理依從性與心臟康復(fù)持續(xù)性。

1.2.3.4 解決期：效果評價與反饋 采用契約式延伸管理模式在病人出院前與其簽訂延伸服務(wù)同意書，由護(hù)士每3周采用電話隨訪形式掌握病人院外癥狀管理與心臟康復(fù)情況，通過入院隨訪期間評估病人自我管理行為、心功能改善、健康行為方式的改善情況。定期組織小組交流分析會，全面反饋護(hù)理方案執(zhí)行和效果，針對干預(yù)效果不顯著的護(hù)理問題分析其原因，以增強病人健康信念與遵醫(yī)行為為目標(biāo)，完善和調(diào)整護(hù)理內(nèi)容，同時鼓勵病人分享自我管理薄弱環(huán)節(jié)與疑難問題，護(hù)士提供專業(yè)指導(dǎo)與解答，以促進(jìn)病人健康行為的產(chǎn)生與維持，共3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用冠心病自我管理行為量表(Coronary artery disease Self-Management Scale,CSMS)[9]評定兩組病人干預(yù)后自我管理能力，該表共27個條目，包含癥狀管理、一般生活管理、疾病知識管理、情緒管理、急救管理、不良嗜好管理及治療依從性管理7個維度，采用1～5級評分法，總分135分，得分越高表明自我管理能力越好。該量表可信度0.79，Cronbach′s α系數(shù)0.83，具有良好的信效度。②比較兩組病人干預(yù)前及干預(yù)3個月后的左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)與心功能分級情況。LVEF與LVEDD采用彩色超聲心動圖監(jiān)測，心功能分級依照美國紐約心臟學(xué)會(NYHA)[10]心功能分級診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。③采用健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(Health-promoting Lifestyle profile Ⅱ，HPLP Ⅱ)[11]評定兩組干預(yù)后健康行為情況，該表共有52個條目，包含自我實現(xiàn)、健康責(zé)任、人際關(guān)系、運動、壓力管理、營養(yǎng)6個維度，采用1～4級評分法，總分208分，得分越高表明病人健康行為方式越好。該量表可信度0.87，Cronbach′s α系數(shù)0.89，具有良好的信效度。

2 結(jié)果

表2 兩組人干預(yù)前后心功能指標(biāo)情況比較

表3 兩組病人健康行為得分比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后自我管理能力得分比較 單位：分

3 討論

冠心病是以胸悶、胸痛、心律失常等為主要表現(xiàn)的心臟疾病，常因體力勞動、氣候變化、情緒激動而誘發(fā)，且與高血壓、肥胖、糖尿病等多種因素密切相關(guān)，因其具有較高死亡率與復(fù)發(fā)率成為中老年群體世界性公共問題。臨床通過藥物與手術(shù)聯(lián)合等方式可有效縮小缺血壞死心肌面積，以改善心臟功能，減輕病人軀體活動受限，提高生活質(zhì)量[12]。多項冠心病健康管理研究發(fā)現(xiàn)，疾病本身及手術(shù)引起的軀體不適癥狀，且康復(fù)期間健康知識匱乏與自護(hù)技能不足是影響病人生活質(zhì)量、健康行為的獨立影響因素[13]。因此，掌握病人自我管理與健康行為現(xiàn)狀，利用外在資源或支持系統(tǒng)幫助病人提高疾病感知與康復(fù)管理信念，激發(fā)其健康行為動機與行為改變，提升病人遵醫(yī)行為與應(yīng)對方式為臨床人員重點目標(biāo)。傳統(tǒng)護(hù)理多屬于經(jīng)驗性護(hù)理，側(cè)重于疾病治療及基礎(chǔ)護(hù)理等措施，且存在單向灌輸傳播、缺少反饋、雙向交流不足等問題，導(dǎo)致護(hù)理效果欠佳。Peplau人際關(guān)系理論認(rèn)為[14]，護(hù)理是帶有治療性目標(biāo)的人際交往過程，護(hù)患雙方通過互相尊重、互相了解、互相作用并共同參與到促進(jìn)自身健康的護(hù)理活動中，可幫助病人發(fā)現(xiàn)并解決問題，塑造/培養(yǎng)良好健康狀況與能力的個體。

3.1 基于Peplau人際關(guān)系理論康復(fù)護(hù)理模式能增強冠心病病人自我管理能力 基于Peplau人際關(guān)系理論康復(fù)護(hù)理是以Peplau理論為護(hù)理框架，以病人護(hù)理需求為中心，提升其健康行為和綜合能力為目標(biāo)，為病人提供多種形式的有效幫助，排除并解決多種健康隱患和問題，保障治療有效性與康復(fù)持續(xù)性[15]。本研究對冠心病實施基于Peplau人際關(guān)系理論康復(fù)護(hù)理后發(fā)現(xiàn)，觀察組病人自我管理能力改善情況優(yōu)于對照組，此結(jié)果可能與該護(hù)理重視病人疾病認(rèn)知與管理重要性的提升有關(guān)。自我管理是指個體通過自身健康意念和信念，采取相應(yīng)健康行為并對疾病癥狀不斷實施監(jiān)控、管理和護(hù)理的過程。本研究Peplau人際關(guān)系理論將護(hù)理過程分為4個相互貫穿和重疊的階段，其中認(rèn)識階段中通過掌握病人自我管理現(xiàn)狀與管理問題，制訂多種康復(fù)管理計劃，風(fēng)險認(rèn)知手冊與疾病宣教計劃中可有效激發(fā)病人疾病管理意識與動機以及自我管理重要性，調(diào)動病人自我管理的主動性。運動管理與居家康復(fù)管理計劃中可有效提高病人管理執(zhí)行力，同時結(jié)合同伴教育有利于病人克服心理障礙，增強病人行為改變動機，引導(dǎo)健康行為產(chǎn)生，以積極主動的態(tài)度應(yīng)對相關(guān)問題，促進(jìn)自我管理行為的切實提升。

3.2 基于Peplau人際關(guān)系理論康復(fù)護(hù)理模式能改善冠心病病人健康行為與心功能 相關(guān)研究表明，冠心病屬于行為相關(guān)性疾病，病人行為方式是影響其健康狀況、疾病控制度與生活質(zhì)量重要變量，其中涉及堅持遵醫(yī)服藥、疲乏與壓力管理以及疾病知識的更新與康復(fù)鍛煉等方面[16]。本研究干預(yù)后結(jié)果顯示，觀察組病人心功能改善情況與健康行為方式得分優(yōu)于對照組，表明該護(hù)理在促進(jìn)病人健康行為形成和產(chǎn)生，改善心功能指標(biāo)等方面具有較高的應(yīng)用價值。分析其原因：本研究通過冠心病風(fēng)險認(rèn)知健康手冊幫助其深入了解健康和疾病問題的威脅性以及健康行為的益處感知，改變和糾正既往危險性行為。同時健康宣教的實施能幫助病人理解個體化相關(guān)行為的有利或不利因素，不斷輸入正確健康行為與疾病管理方式，促進(jìn)病人行為改變動機與能力?？祻?fù)運動是心臟康復(fù)最為核心與主要的內(nèi)容，本研究運動管理計劃的制訂和實施能使病人認(rèn)知康復(fù)運動對控制疾病的重要性，樹立康復(fù)運動意愿，且運動形式的多樣化能增強病人運動積極性，進(jìn)而提高心臟射血功能，促進(jìn)心功能狀態(tài)的改善。此外居家康復(fù)管理手冊與效果評估與反饋階段能實現(xiàn)康復(fù)行為與管理能力的循環(huán)強化，促使病人養(yǎng)成良好疾病管理習(xí)慣，促進(jìn)遵醫(yī)行為、自我管理能力與生活質(zhì)量的全面提升。

綜上所述，良好自我管理能力是及時發(fā)現(xiàn)、控制和預(yù)防并發(fā)癥的重要前提，健康信念是健康行為的啟動和維持因子，本研究基于Peplau人際關(guān)系理論康復(fù)護(hù)理模式的應(yīng)用可幫助病人意識自我管理能力的重要性，調(diào)動病人各項行為決策中的主觀能動性，使其主動采納健康相關(guān)行為，促進(jìn)生活質(zhì)量全面提升，該模式實用有效、科學(xué)合理。