樊玉霞，葉紅菊，張惠群

(湖北省榮軍醫(yī)院 湖北武漢430000)

大多數(shù)腦梗死患者會(huì)存在不同程度的吞咽功能異常現(xiàn)象，而無法正常吞咽會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)食障礙，從而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力降低，最終加重病情，以此形成惡性循環(huán)[1]。目前，臨床針對(duì)此現(xiàn)象使用電刺激、吞咽功能訓(xùn)練、針刺激等干預(yù)手段，雖取得一定的干預(yù)效果，但仍存在局限性如心理負(fù)擔(dān)重、依從性低等，且常規(guī)護(hù)理由于缺乏個(gè)性化理念，因此，未能對(duì)患者起到良好的護(hù)理效果[2]?；跔I(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果的個(gè)體化飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，在理論上能夠糾正患者的飲食習(xí)慣，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能[3]。2017年9月1日～2020年9月1日，我們對(duì)60例腦梗死后吞咽功能障礙患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果的個(gè)體化飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的120例腦梗死吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦梗死者；②存在吞咽功能障礙、咽反射降低等癥狀者；③年齡40～70歲者；④病程1～24 h者；⑤對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙或無法正常溝通交流者；②血液系統(tǒng)疾病者；③合并感染者；④肝、腎功能失常者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組男35例、女25例，年齡(61.23±5.47)歲；病程(6.12±1.76)h；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.12±3.21)。對(duì)照組男37例、女23例，年齡(61.78±4.98)歲；病程(6.88±1.23)h；BMI(24.68±2.87)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，監(jiān)測(cè)患者生命體征并維持其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果的個(gè)體化飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，具體內(nèi)容如下：①入院后，使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS2002)[4]判斷患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，量表內(nèi)容包括疾病情況、營(yíng)養(yǎng)降低情況、年齡3個(gè)部分，分值范圍為0～7分，分值越高表示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高，其中總分≥3分表示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要提供營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。②根據(jù)營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果進(jìn)行個(gè)性化飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分≥3分者服用營(yíng)養(yǎng)劑如營(yíng)養(yǎng)乳。根據(jù)患者飲食喜好，合理提供健康膳食、葷素搭配均衡，滿足機(jī)體各營(yíng)養(yǎng)成分的需求，包括脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物、鐵、鈣、鋅、碘、膳食纖維等24種營(yíng)養(yǎng)成分。當(dāng)膳食不能滿足能量需求時(shí)，額外增加腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑、氨基酸、微量元素等人工營(yíng)養(yǎng)素，并觀察患者消化吸收狀況。對(duì)消化不良者適量給予促胃腸動(dòng)力藥物如嗎丁啉。對(duì)評(píng)分1～2分者進(jìn)行飲食營(yíng)養(yǎng)教育，糾正其不良飲食習(xí)慣，如葷素搭配不均衡；評(píng)分0分者不進(jìn)行特殊的飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。臨床護(hù)理人員每周評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況，并據(jù)此靈活調(diào)整營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)提高者及時(shí)采取營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①吞咽功能及神經(jīng)功能缺損情況：在干預(yù)前及干預(yù)后30 d，采用日本洼田俊夫飲水試驗(yàn)法[5]對(duì)兩組患者吞咽功能進(jìn)行分級(jí)，協(xié)助患者采取端坐位，口服30 ml溫水。分為1～5級(jí)，其中一次性飲盡且無嗆咳者為1級(jí)，計(jì)作1分；2次飲盡且無嗆咳者為2級(jí)，計(jì)作2分；一次性飲盡但有嗆咳者為3級(jí)，計(jì)作3分；2次飲盡但有嗆咳者為4級(jí)，計(jì)作4分；不能全部飲盡且每次均嗆咳者為5級(jí)，計(jì)作5分。采用中國(guó)卒中量表(CSS)[6]評(píng)估兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能缺損情況，分值越低表示患者神經(jīng)功能缺損程度越輕。②營(yíng)養(yǎng)狀況：在干預(yù)30 d后，觀察兩組患者手臂中部肌肉周長(zhǎng)、淋巴細(xì)胞、肌酐等指標(biāo)，據(jù)此評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，分為輕度、中度、重度營(yíng)養(yǎng)不良。③心理狀態(tài)：在干預(yù)前及干預(yù)后30 d，采用漢密頓焦慮量表(HAMA)和漢密頓抑郁量表(HAMD)[7]評(píng)估兩組心理狀態(tài)，分值越低表示患者心理狀態(tài)越好。其中，HAMA評(píng)估內(nèi)容14項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，總分≥29分表示重度焦慮，21～28分表示明顯焦慮，14～20分表示焦慮，7～13分表示可能焦慮，<7分表示無焦慮。而HAMD評(píng)估內(nèi)容24項(xiàng)，大部分項(xiàng)目0～4分，部分項(xiàng)目0～2分。總分≥35分表示重度抑郁，20～34分表示中度抑郁，8～19分表示輕度抑郁，<8分表示無抑郁。④生活質(zhì)量及自我效能：在干預(yù)前及干預(yù)后30 d，采用吞咽障礙特異性生命質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[8]評(píng)估兩組生活質(zhì)量，共44個(gè)條目，分值越低表示患者生活質(zhì)量越差。采用一般自我效能感量表(GSES)[7]評(píng)估兩組自我效能，包括處理事件能力、自信程度等10個(gè)項(xiàng)目，總共40分，分值越低表示患者自我效能感越低。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)及CSS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)及CSS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較 見表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.3 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后SWAL-QOL、GSES評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SWAL-QOL、GSES評(píng)分比較(分，

3 討論

吞咽障礙病因復(fù)雜多樣，可能與咽喉感染、頭面部組織器官疾病有關(guān)，如常見的甲狀腺結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)、頭部和頸部惡性腫瘤等，均可造成咽喉通道狹窄，從而影響吞咽功能[9]。還有一類主要病因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能失常，如帕金森病、腦梗死、延髓麻痹、腦神經(jīng)功能異常、重癥肌無力等，而50%吞咽障礙患者發(fā)病原因是腦梗死，因此，吞咽障礙與腦梗死嚴(yán)重程度息息相關(guān)[10-11]。在臨床上腦梗死后吞咽障礙主要類型是吞咽功能障礙，也是腦梗死患者常見的并發(fā)癥之一，可能原因?yàn)槟X梗死后雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損，從而造成腦干相關(guān)核團(tuán)損傷，最終導(dǎo)致真性球麻痹，因此而產(chǎn)生吞咽困難。吞咽困難會(huì)造成飲食障礙及誤吸等現(xiàn)象，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳、體質(zhì)量降低、脫水等[12]。其中，誤吸現(xiàn)象發(fā)生易造成吸入性肺炎、窒息等不良后果，嚴(yán)重危害患者生命健康[13]。目前，對(duì)腦梗死后吞咽功能障礙護(hù)理越來越重視。由于腦梗死病情復(fù)雜，常規(guī)護(hù)理手段效果局限性顯著，患者存在預(yù)后差、心理狀態(tài)不佳等現(xiàn)象?；跔I(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果的個(gè)體化飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，是根據(jù)患者個(gè)體差異及營(yíng)養(yǎng)不良程度基于不同的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式，旨在改善腦梗死患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、吞咽功能及預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組吞咽功能、CSS評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.01)。說明給予營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果的個(gè)體化飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)腦梗死患者吞咽功能、神經(jīng)功能及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善效果好。分析原因：腦梗死患者易出現(xiàn)吞咽功能障礙，從而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，隨之丟失大量維持機(jī)體必需的蛋白質(zhì)，患者因此出現(xiàn)預(yù)后不良的現(xiàn)象。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表篩選出每例患者不同的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差異，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高者給予特殊的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，如服用胃腸動(dòng)力藥、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給等，以此促進(jìn)腦梗死患者營(yíng)養(yǎng)的吸收和利用。而腦梗死患者由于腦損傷時(shí)間較長(zhǎng)，通常有不同程度的神經(jīng)功能損傷，而由神經(jīng)功能支配的吞咽功能隨之損傷，當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善后，免疫力增強(qiáng)且護(hù)理過程中的人文性關(guān)懷提高患者依從性，因此，患者吞咽功能得到改善。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組HAMA、HAMD評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.01)；干預(yù)后，兩組SWAL-QOL、GSES評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)。說明給予營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果的個(gè)體化飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)腦梗死患者心理狀態(tài)、生命質(zhì)量及自我效能的改善效果更佳。分析原因?yàn)椋焊鶕?jù)不同個(gè)體的差異制訂營(yíng)養(yǎng)方案，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，幫助患者更好地維持機(jī)體必需的微量元素以及電解質(zhì)，通過多樣的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給途徑及科學(xué)的飲食營(yíng)養(yǎng)比例，幫助患者達(dá)到最佳營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，出現(xiàn)胃腸道功能紊亂及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)現(xiàn)象時(shí)，能夠及時(shí)調(diào)理。在患者營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸恢復(fù)后，機(jī)體抵抗力增強(qiáng)，隨之患者感到疾病有所好轉(zhuǎn)后，身體負(fù)擔(dān)減輕，從而心理負(fù)擔(dān)隨之減輕，滿意度和配合度提高，在此良性循環(huán)的作用下，患者生活質(zhì)量和自我效能隨之得到改善。

綜上所述，給予腦梗死后吞咽功能障礙患者營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果的個(gè)體化飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能夠改善患者吞咽功能、神經(jīng)功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量及自我效能。