袁 芳，莊雪峰，黃曉亞

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 江蘇蘇州215000)

醫(yī)學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐的不斷改革下發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變，醫(yī)院在承載救死扶傷、治病救人的基礎(chǔ)上，對(duì)臨床教學(xué)任務(wù)承擔(dān)較大責(zé)任。高年資護(hù)理人員不但承擔(dān)傳授知識(shí)的任務(wù)，更重要是通過(guò)引導(dǎo)、提高護(hù)理人員創(chuàng)新思維和臨床獨(dú)立解決能力[1]。因患兒語(yǔ)言、心理、行為發(fā)育尚未健全，加上病情變化較快、癥狀不典型、不主動(dòng)配合，使護(hù)理人員操作難度較大，低年資護(hù)士或護(hù)生等臨床經(jīng)驗(yàn)較低少者對(duì)變化病情分辨不清或辨識(shí)錯(cuò)誤，導(dǎo)致緊急處置不及時(shí)、不全面，匯總臨床報(bào)告表述不清晰，從而影響患兒病情評(píng)估[2]。而本次實(shí)施的“三階梯型”病例研討培訓(xùn)模式，通過(guò)三種形式將病例相關(guān)資料檢索、整合、深入、拓展，在規(guī)范和系統(tǒng)培訓(xùn)同時(shí)，增強(qiáng)臨床實(shí)踐與理論知識(shí)學(xué)習(xí)方式與方法的活躍性。2019年7月1日～12月1日，我們對(duì)54名護(hù)理人員實(shí)施“三階梯型”病例研討培訓(xùn)模式，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月1日～12月1日54名護(hù)理人員作為研究對(duì)象，均為女性,年齡22～50(35.67±5.13)歲；受教育程度：專科13名，本科及以上41名；工作年限2～35(19.13±5.57)年。本組護(hù)理人員均明確本調(diào)查目的。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施前 對(duì)護(hù)理人員采取常規(guī)培訓(xùn)模式，具體內(nèi)容如下：①學(xué)生準(zhǔn)備。護(hù)理人員對(duì)帶教老師編寫(xiě)的資料進(jìn)行預(yù)習(xí)，由教師提出相關(guān)問(wèn)題，如致病生理病例機(jī)制、護(hù)理診斷、護(hù)理評(píng)估、制訂護(hù)理計(jì)劃等，且提出問(wèn)題均可在發(fā)放的教材中尋找答案。②教師準(zhǔn)備。教師應(yīng)在編寫(xiě)資料前完全掌握教材內(nèi)容，對(duì)引入病例進(jìn)行全方位的系統(tǒng)分析，做好充分準(zhǔn)備。在課堂教學(xué)時(shí)，教師對(duì)提出問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)講解，主要以灌輸式為主[3]。

1.2.2 實(shí)施后 對(duì)護(hù)理人員實(shí)施“三階梯型”病例研討培訓(xùn)模式，將學(xué)員分為6組，每組9名，且每組各安排1名高年資護(hù)理人員作為帶教老師。

1.2.2.1 學(xué)習(xí)型病例研討 各組帶教老師組織低年資護(hù)理人員參加全科疑難危重病例研討，如難治性兒童癲癇、支氣管哮喘治療方案、心肌炎、破傷風(fēng)、驚厥等教科書(shū)未涉及的知識(shí)點(diǎn)與內(nèi)容，護(hù)理人員與帶教老師討論致病生理病例機(jī)制、護(hù)理診斷、護(hù)理評(píng)估、制訂護(hù)理計(jì)劃等，各自發(fā)表觀點(diǎn)，相互討論解決問(wèn)題，在研討結(jié)束后由學(xué)員書(shū)寫(xiě)病例匯報(bào)總結(jié)，帶教老師收回報(bào)告進(jìn)行批閱[4]。初級(jí)階梯學(xué)習(xí)重點(diǎn)為：查閱化驗(yàn)單、查體、問(wèn)診等，獨(dú)立完成體格檢查、輔助檢查、既往史、現(xiàn)病史等病歷資料收集。

1.2.2.2 參與型病例研討 各組帶教老師告知低年資護(hù)理人員參加的實(shí)際臨床患者病例研討，如“判斷患兒腹瀉所致休克，該病例屬于低血容量休克需立即擴(kuò)容，輸入2∶1等張液，輸液量應(yīng)在30～60 min內(nèi)輸入完畢”。在實(shí)際小組討論開(kāi)始前，指導(dǎo)護(hù)理人員檢索數(shù)據(jù)庫(kù)期刊文獻(xiàn)、專業(yè)書(shū)籍及臨床指南，完成該病例討論所需課件，將該病涉及疾病、并發(fā)癥按照發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別由高至低進(jìn)行匯報(bào)，并將相應(yīng)護(hù)理方案和方案支持資料進(jìn)行逐一闡述[5]。中級(jí)階梯學(xué)習(xí)重點(diǎn)為：通過(guò)信息數(shù)據(jù)庫(kù)檢索資料，收集問(wèn)題相關(guān)的資料，形成多媒體課件，并參加現(xiàn)場(chǎng)討論。

1.2.2.3 自主型病例研討 各組帶教老師作為研討觀摩者，分別由1名護(hù)理人員作為研討組長(zhǎng)，其他護(hù)理人員作為小組成員參與討論，組長(zhǎng)提出待討論病例題目，組織各組員搜索資料重點(diǎn)，通過(guò)詢問(wèn)患者既往史、現(xiàn)病史、各項(xiàng)檢查結(jié)果、網(wǎng)絡(luò)與書(shū)籍檢索資料等進(jìn)行資料整合，組長(zhǎng)設(shè)置資料整合和報(bào)告匯總完成時(shí)間[6]。在達(dá)到規(guī)定時(shí)間后，組長(zhǎng)帶領(lǐng)組員進(jìn)行病例討論，均由護(hù)理學(xué)員獨(dú)自完成整個(gè)病例研討，各組員輪流擔(dān)任組長(zhǎng)和組員，帶教老師對(duì)病例研討過(guò)程進(jìn)行總結(jié)和糾正[7]。高級(jí)階梯學(xué)習(xí)重點(diǎn)：闡述患兒病情變化、診治情況，對(duì)帶教老師提出的問(wèn)題闡述各自觀點(diǎn)和論據(jù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較本組護(hù)理人員基礎(chǔ)技術(shù)操作、基礎(chǔ)理論評(píng)分及專業(yè)拓展評(píng)分情況，各項(xiàng)評(píng)分范圍0～50分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明護(hù)理人員能力越強(qiáng)[8]。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后護(hù)理人員基礎(chǔ)技術(shù)操作、基礎(chǔ)理論評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施前后護(hù)理人員基礎(chǔ)技術(shù)操作、基礎(chǔ)理論評(píng)分比較(分，

2.2 實(shí)施前后護(hù)理人員專業(yè)拓展評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施前后護(hù)理人員專業(yè)拓展評(píng)分比較(分，

3 討論

在2012年，衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合頒布《關(guān)于卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見(jiàn)》，首次提出“拔尖創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革”，主要目的為培養(yǎng)具有獨(dú)立自主解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力的醫(yī)務(wù)護(hù)人員，但在以“教”為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式下，低年資護(hù)理人員出現(xiàn)“學(xué)用脫節(jié)”“高分低能”等現(xiàn)象[9-10]。在醫(yī)學(xué)教育改革不斷深化形式下，在教研結(jié)合個(gè)人實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提高護(hù)理人員臨床思維能力和獨(dú)立學(xué)習(xí)能力至關(guān)重要[11]。傳統(tǒng)護(hù)理人員專業(yè)培訓(xùn)模式中，護(hù)理人員在書(shū)寫(xiě)與匯報(bào)報(bào)告出現(xiàn)陳詞濫調(diào)、表述斷續(xù)，且對(duì)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)采取先向教師所問(wèn)“答案”，此種學(xué)習(xí)方式感覺(jué)速度較快，但獲得的答案并非自己查詢所得，易出現(xiàn)遺忘快的現(xiàn)象，解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力未提高[12-13]。除此之外，護(hù)理人員對(duì)臨床相關(guān)知識(shí)來(lái)源僅局限于教科書(shū)范圍內(nèi)，實(shí)際臨床所遇到的問(wèn)題在教科書(shū)內(nèi)難以找到解決辦法[14]。

“三階梯型”病例研討培訓(xùn)模式包括參與型、自主型、學(xué)習(xí)型3種模型，護(hù)理人員參加全科室疑難雜病或危重癥患者病例討論，在立足于教科書(shū)基礎(chǔ)上拓展知識(shí)面，使醫(yī)學(xué)知識(shí)與兒科知識(shí)、臨床專業(yè)知識(shí)、其他學(xué)科知識(shí)、學(xué)科進(jìn)展、經(jīng)典學(xué)說(shuō)等研究方向相互交融與深化，輔助建立科學(xué)及聯(lián)式思維模式，自始至終體現(xiàn)“以學(xué)生為主體”的教學(xué)理念，實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員對(duì)患兒臨床資料進(jìn)行收集和整合，促進(jìn)護(hù)理人員獨(dú)立思考與搜集患兒疾病相關(guān)資料能力[15-16]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后護(hù)理人員基礎(chǔ)技術(shù)操作、基礎(chǔ)理論評(píng)分及專業(yè)拓展評(píng)分均高于實(shí)施前(P<0.01)。說(shuō)明“三階梯型”病例研討培訓(xùn)模式，應(yīng)選擇病情復(fù)雜程度由淺入深、由簡(jiǎn)單逐漸復(fù)雜，且病例選取具有針對(duì)性，若病例過(guò)于簡(jiǎn)單則討論活動(dòng)成形式，不具有學(xué)習(xí)價(jià)值，護(hù)理人員無(wú)法辨認(rèn)病例所謂深入研討的真?zhèn)涡?，而選取病例針對(duì)性主要目的為分清討論主次，針對(duì)臨床解決問(wèn)題的輕重緩急，預(yù)估通過(guò)病例研討學(xué)習(xí)的知識(shí)面，避免討論學(xué)習(xí)重點(diǎn)不明、主次不分。

綜上所述，“三階梯型”病例研討培訓(xùn)模式可有效提高護(hù)理人員基礎(chǔ)知識(shí)和操作掌握能力，逐級(jí)研討病例，增強(qiáng)其自主學(xué)習(xí)能力、獨(dú)立解決實(shí)際問(wèn)題和類似病例循證檢索能力，激發(fā)跳躍性思維和獨(dú)立思考習(xí)慣，加強(qiáng)護(hù)理人員綜合素質(zhì)能力。