傅少峰 林宗漢 陳慶榮 蔡龍云 李富濤

【關鍵詞】 肩周炎;中醫(yī)導引術;痹證;研究進展;綜述

肩關節(jié)周圍炎簡稱肩周炎，通常是由多種病理因素綜合致病，最終漸進性發(fā)展為肩關節(jié)囊炎性粘連、僵硬，肩關節(jié)局部疼痛明顯、活動功能受限為其常見的臨床表現(xiàn)，是肩部最為常見的疾病之一。肩周炎發(fā)病年齡集中在40～70歲，尤其是50歲左右甚為高發(fā)[1]，故有“五十肩”之說。近期流行病學顯示，在普通人群中，肩周炎發(fā)病率為3%～5%，更有研究提出糖尿病患者肩周炎的發(fā)病率高達30%，且男性發(fā)病率低于女性，左肩發(fā)病率高于右肩[2]。肩周炎嚴重影響患者的生活和工作，因此，緩解、改善肩周局部疼痛以及關節(jié)活動功能成為臨床的迫切需求。目前，肩周炎多采用保守治療，包括藥物、腔內注射、局部封閉、神經(jīng)阻滯、物理療法、運動治療，及心理療法等[3-4]。手術治療一般用于經(jīng)保守治療后效果不佳患者，包括傳統(tǒng)開放式手術和肩關節(jié)鏡手術等[5]。國外指南指出，運動療法可作為改善上肢肩周炎疼痛以及功能障礙的有效方法。中醫(yī)導引術法作為運動療法之一，已成為肩周炎保守治療不可替代的一種療法。本文對太極拳、八段錦等中醫(yī)導引術應用于防治肩周炎進行綜述。

1 中醫(yī)導引術的內涵

中醫(yī)導引術又稱練功，也是運動療法之一，主要通過動搖筋骨、活動關節(jié)，使體內氣血運行和暢，促進肢體功能恢復，以達到防病治病、養(yǎng)生保健的目的。歷代醫(yī)家一直將導引術應用于臨床中，可追溯到春秋戰(zhàn)國，《莊子·刻意》對“導引”一詞最早記載[6]?！秴问洗呵铩す艠菲酚涊d：“昔陶唐氏之始，陰多……筋骨瑟縮不達，故作為舞以宣導之?！睂бg是用來防病治病的一種方法，通過“舞”的動作宣導人體氣血、活利關節(jié)、養(yǎng)生保健，從而達到防病治病的目的。對于“導引”內涵的解釋，唐·王冰在注解《素問》時載：“導引，謂搖筋骨，動支節(jié)?！奔窗选皩б崩斫鉃橐环N動搖筋骨、活動關節(jié)的肢體運動?！皩饬詈?，引體令柔”是晉代醫(yī)家李頤所總結的八字精髓。導，即導氣之意，是指運用意念配合自身呼吸吐故納新達到治療疾病的目的;引，即利用自我按摩或肢體運動養(yǎng)生保健?！皩б钡墓δ軆r值在于通過伸張形骸、宣暢氣血，從而祛病健體、益壽延年，現(xiàn)在常用的有“易筋經(jīng)”“五禽戲”“八段錦”“太極拳”等中醫(yī)導引功法[7]。中醫(yī)導引術是將“形氣神”三位一體生命觀視為基礎，核心思想可概括為調身、調息、調心[8]。在功法實施中，呼吸與肢體動作要協(xié)調配合，動作標準到位，使自己全身心放松，從而達到防病治病的目的。

2 中醫(yī)學對肩周炎的認識

中醫(yī)學認為，肩周炎屬“痹證”范疇，多與年老肝腎虧虛、外感風寒濕邪、勞倦損傷相關?！端貑枴ご谭ㄕ撈吩疲骸罢龤獯鎯?，邪不可干……邪之所湊，其氣必虛?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸捌甙耍螝馑?，筋不能動……形體皆及?！蹦昀险?，肝血虧耗，脈絡筋骨失于濡養(yǎng)，故見肢體麻木，筋脈拘緊，關節(jié)活動不利。腎主骨生髓，腎精不足，難以生髓堅骨，易見骨質脆弱。此外，年老體弱，肝腎不足，身體機能變差，不能滿足氣血津液的生化，難以濡養(yǎng)筋骨，不榮則痛，病久致氣血運行受阻，不通則痛，此為內因。外因可歸為風寒濕等外邪侵犯人體及長期勞倦損傷所致。《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹……濕氣勝為著痹?！泵鞔_提出痹證的發(fā)病與外邪相關?！豆沤襻t(yī)鑒》曰：“病臂痛為風寒濕所搏……傷于風寒而致臂痛者?！薄稄埵厢t(yī)通》曰：“或因提掣重物，皆致擦痛?！薄独韨m(xù)斷秘方》曰：“勞損筋骨，肩背疼痛?！闭f明勞倦損傷可致筋骨勞損，致使肩關節(jié)疼痛?？傊?，本病的病因病機在于年老肝腎虧損，外有外邪侵襲，勞倦損傷，屬本虛標實。

3 中醫(yī)導引術治療肩周炎的應用

肩周炎患者由于肩關節(jié)結構存在整體性不足，這使得常規(guī)藥物及手法等治療難以發(fā)揮應有的效果。中醫(yī)導引術異于一般的治療方法，場地條件不受限制，患者無需過多依賴醫(yī)生，在掌握功法要領后，患者即可自行安排練習時間和地點，這對于肩周炎患者功能障礙方面的持續(xù)性、針對性改善受益極大[9]。為了驗證中醫(yī)導引術對肩周炎的治療效果，以便在臨床工作中更好地推廣，許多學者開展了大量的研究，從多個角度、多種方法探討中醫(yī)導引術對肩周炎的治療作用。

3.1 太極拳 太極拳作為國家級非物質文化遺產(chǎn)，練拳時講究“內三合、外三合”，松整自然、緩慢均勻、綿綿不斷、用意而不用力、意識內斂為其主要特點[10]。太極拳可以起到改善關節(jié)活動功能，促進關節(jié)軟骨與韌帶等局部組織的新陳代謝，有效防止關節(jié)退化的作用[11-12]。

王宇笛[13]對18例肩周炎患者進行對照試驗，結果顯示，太極拳“云手”組癥狀改善優(yōu)于推拿組和結合組，具體機制是通過做“云手”的環(huán)繞運動，帶動肩關節(jié)不斷地活動，進而使拮抗肌的張力得以降低，既能減少周圍組織的粘連，又可降低關節(jié)周圍的韌帶張力及增加關節(jié)周圍組織的彈性。此外，太極拳“云手”是雙手臂同時運動，實現(xiàn)健側帶動患側的協(xié)同作用，逐漸改善患肩活動度。段意梅等[14]對肩周炎患者進行探究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)習練太極拳干預后，患者肩部活動功能改善明顯，進一步探究其作用機制，太極拳功法能使肩關節(jié)放松，習練過程帶動肩部向各方向運動，最終達到節(jié)節(jié)貫穿;與此同時，機體在腰脊關節(jié)帶動下做纏繞回旋活動，不僅增強各關節(jié)的活動功能，還有助于保持關節(jié)周圍韌帶和軟骨組織的正常功能，延緩關節(jié)發(fā)生退化。謝烽[15]將60例肩周炎患者嚴格按照隨機對照單盲的方法分為太極拳組和功能鍛煉組，每組30例。結果發(fā)現(xiàn)，陳式太極拳“纏絲勁”相當于運動學上旋內、旋外動作相結合，可以緩解肩周炎關節(jié)粘連，推測可能是太極拳治療肩周炎的機制。

3.2 八段錦 八段錦功法是我國傳統(tǒng)中醫(yī)導引術，最早記載于南宋《夷堅志》，興盛于明清，已有800多年的歷史[16]。該功法因姿態(tài)柔美、流暢，宛如錦緞，八種動作連貫成套，功簡而賅，故得“八段錦”之美稱。整套功法具有“緩慢柔和，圓活連貫;松緊結合，動靜相兼;神與形合，氣寓其中”的特點[17]?，F(xiàn)代研究表明，八段錦運動量與中等運動強度的有氧運動相當，可以全面改善人體功能，特別是上肢的拉伸、旋轉等動作，可以有效地拉伸肌肉及肌腱，刺激運動神經(jīng)，使局部血液循環(huán)和淋巴回流更加順暢，對中老年肩周炎有一定的治療效果[18]。

汪春等[19]對肩周炎患者進行4周的八段錦習練干預，結果表明，患者視覺模擬評分法（VAS）評分、肩關節(jié)功能活動評分均明顯減低，分析發(fā)現(xiàn)，八段錦各個動作姿勢都需要上下肢參與活動，協(xié)調配合，動作柔美，連貫自然。其是一種全身性運動，尤其習練時特別要求雙臂的旋轉，通過雙臂的內外旋轉以加大對手臂的扭矩，從而使手臂的壓力增大，牽拉著肩臂諸關節(jié)活動。一方面，主動運動上下肢、脊柱等關節(jié)，可使周圍相關的肌肉、肌腱、筋膜等軟組織得到牽拉，尤其是對粘連的局部組織起到溫和的牽拉作用，進而緩解疼痛及活動受限癥狀;另一方面，全身整體性運動能夠促進血液及淋巴回流，加快肩關節(jié)炎癥和腫脹的消退，緩解肌肉痙攣。李海紅[20]利用表面肌電圖測試技術觀察習練八段錦各式時頸肩部肌肉表面肌電信號的變化，結果表明，八段錦功法中“兩手托天理三焦、兩手攀足固腎腰、調理脾胃臂單舉”三段對肩部肌肉的作用最大，其中以斜方肌、三角肌作用最為明顯。這可能被認為是八段錦緩解關節(jié)疼痛和粘連的關鍵機制。

3.3 易筋經(jīng) 易筋經(jīng)主要通過持續(xù)性習練促進人體血氣運行，調節(jié)和改善體內的各大系統(tǒng)，達到壯內腑、強筋骨，提高人體潛在功能，促使人體保持健康狀態(tài)。該功法是一種以動養(yǎng)形、以靜養(yǎng)心、平衡協(xié)調、柔和勻稱、伸筋拔骨、肢體舒展、注重脊柱，及整體肌體的功能性訓練[21]。

張宇等[22]研究發(fā)現(xiàn)，習練易筋經(jīng)導引法能夠調暢氣機，伸筋拔骨，濡養(yǎng)臟腑和四肢百骸。此外，在導引訓練中，通過頸肩部的拉伸與扭轉，使得關節(jié)滑利，局部肌肉得以舒縮，加快血液循環(huán)，改善肩部血供，起到對抗炎性致痛因子，進而有效緩解肩周疼痛及恢復關節(jié)各方向活動功能的作用。SHEN等[23]采用易筋經(jīng)鍛煉配合推拿療法治療肩周炎作為治療組，結果顯示，治療后，治療組VAS評分、肩關節(jié)活動度均優(yōu)于僅采用推拿療法的對照組。分析發(fā)現(xiàn)，易筋經(jīng)中“韋馱獻杵”“摘星換斗”“倒拽九牛尾”“九鬼拔馬刀”等招式對于關節(jié)粘連和活動受限改善尤為明顯。趙鳳珍等[24]認為，易筋經(jīng)第八式“九鬼拔馬刀”中“左右輪回，直身攀舉”之勢不僅可以對粘連的筋膜組織充分拉伸，使周圍軟組織恢復良好順應性，還可增加筋膜、肌腱、肌肉的張力，有效防止粘連的產(chǎn)生和加重。陳維勇[25]研究證實，“九鬼拔馬刀”可以使肩部諸多骨骼肌參與運動，增大關節(jié)活動度，起到強血運、解痙痛、柔筋骨、松粘連的作用。

3.4 五禽戲 五禽戲由東漢著名中醫(yī)學家華佗所創(chuàng)，是一種以強身保健為主要目的的導引方法，主要通過參照虎、鹿、熊、猿、鳥這五種動物的神態(tài)和外部肢體動作，并模仿編創(chuàng)而成。其治療功效與中醫(yī)學的五臟學說相對應，比如虎戲可壯腎益精、強筋健骨，鹿戲有平肝潛陽、調和氣血的作用，熊戲易健脾消食、益氣和胃，猿戲有養(yǎng)心補腦、通竅益智之效，鳥戲可以起到補心益肺、疏通經(jīng)絡的功效[26]。

曾婷苑等[27]將60例肩周炎患者隨機分為聯(lián)合組和對照組，每組30例。對照組采用耳穴壓豆治療，聯(lián)合組采用五禽戲鍛煉聯(lián)合耳穴壓豆治療。結果聯(lián)合組的癥狀改善明顯優(yōu)于對照組，具體機制為五禽戲中虎舉可改善肩關節(jié)前屈、外旋功能;鹿奔可鍛煉肘部與肩關節(jié)前屈、內旋;熊晃可鍛煉肩關節(jié)前屈、后伸;猿提可鍛煉腕、肘及肩關節(jié)聳肩、屈曲等，提高機體反應敏捷度;鳥飛能改善肩外展。楊佳昕等[28]將60例肩周炎患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例。對照組常規(guī)治療（TDP神燈、針灸、中藥定向透治療，及屈伸、爬墻等患肢常規(guī)功能恢復鍛煉），觀察組在對照組治療基礎上增加習練五禽戲功法，結果觀察組臨床療效、關節(jié)功能評分、VAS評分等均優(yōu)于對照組。分析發(fā)現(xiàn)，五禽戲可疏通經(jīng)絡、調暢氣血、松筋活骨、滑利關節(jié)、減少關節(jié)發(fā)生粘連，還能調理對應臟腑功能，增強人體抵抗力。

4 小 結

綜上所述，中醫(yī)導引術在肩周炎防治方面普遍得到認可，在常規(guī)臨床治療的基礎上，適當加入中醫(yī)導引術，不僅能夠明顯提高臨床療效，又能顯著減少復發(fā)率。對其防治肩周炎的作用機制可歸納如下：導引術增加肩周運動肌肌力，協(xié)調肩周組織的生物力學機制，增加關節(jié)活動度的同時又不破壞關節(jié)穩(wěn)定性;導引術通過加快血液、淋巴液的回流速度，減少炎性因子含量，緩解疼痛;導引術拔伸筋骨，不僅能夠增強肌力還可增強肌肉柔韌性，結合意念呼吸導引使全身氣血運行，平衡陰陽[29]。

此外，習練中醫(yī)導引術的過程也是患者主動參與治療的過程，能夠加強醫(yī)患之間的合作關系。無論中醫(yī)導引術還是現(xiàn)代康復，究其本質，均歸屬于運動療法;運動療法用于防治肩周炎在國內外已經(jīng)得到廣泛認可，并逐漸在臨床中開展，更有許多外國學者對中醫(yī)導引術如太極拳、八段錦、五禽戲等產(chǎn)生了濃厚的興趣并展開了深入研究。相較于現(xiàn)代康復，中醫(yī)導引術需要有更高的呼吸及意識的訓練要求，是一種更深層次的運動療法。因此，如何運用西醫(yī)學驗證其主要作用機制，辨證地為肩周炎患者開具中醫(yī)導引處方，今后仍需開展更多的臨床試驗。另外，在中醫(yī)導引術基礎上，開展更多富含中醫(yī)特色的運動康復療法，不僅能夠挖掘與傳承我國中醫(yī)藥優(yōu)秀文化，更能推進祖國傳統(tǒng)運動康復醫(yī)療手段的發(fā)展，顯著提升國民生活質量。

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收稿日期：2021-10-18;修回日期：2021-11-19