盧承印 王朋濤 張來(lái)福 張海龍 王孝輝

【關(guān)鍵詞】 腕關(guān)節(jié)炎;創(chuàng)傷性;中西醫(yī);研究進(jìn)展;綜述

創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎是臨床上常見(jiàn)的一類腕關(guān)節(jié)損傷，多由腕關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折、脫位及韌帶撕裂等損傷引發(fā)，臨床上往往表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛及活動(dòng)受限等[1]。由于手是人們?nèi)粘９ぷ骱突顒?dòng)的重要部位，因此，創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎給患者帶來(lái)極大的困擾。目前，臨床上治療創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎的方法較多，如物理療法、中藥內(nèi)服、中藥外洗、口服非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉和各種術(shù)式手術(shù)等[2-3]，皆取得了一定的療效。本文對(duì)近年來(lái)中西醫(yī)治療創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床提供一定的參考。

1 診 斷

1.1 臨床表現(xiàn) 創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎發(fā)病原因與其他部位創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎類似，均為關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍的骨折、脫位、韌帶撕裂、關(guān)節(jié)囊損傷等創(chuàng)傷引起的關(guān)節(jié)軟骨退化變性，繼發(fā)滑膜增厚、骨贅形成以及關(guān)節(jié)軟骨增生等病理表現(xiàn)[4]。早期臨床表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，患者多有外傷史，在青壯年人群中發(fā)病率較高，無(wú)性別差異[5]。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎X線片往往顯示關(guān)節(jié)間隙非對(duì)稱性變窄、骨贅形成、月骨三角骨等腕骨出現(xiàn)囊性變，部分患者關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體或關(guān)節(jié)變形[6]。EATON等[7]根據(jù)腕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)，從腕掌關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)脫位程度及骨性改變等3個(gè)方面將其分為Ⅰ～Ⅳ期，是目前臨床上對(duì)于腕關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度診斷及治療方案選擇使用最普遍的分期。

2 西醫(yī)療法

2.1 西醫(yī)非手術(shù)療法

2.1.1 口服非甾體抗炎藥 口服非甾體抗炎藥是治療早期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的常用方法，適用于癥狀較輕，主要表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限的創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎患者，治療的主要目的為緩解疼痛。其緩解疼痛的主要原理為通過(guò)抑制環(huán)加氧酶活性阻斷前列腺素產(chǎn)生，從而減輕前列腺素致炎作用，達(dá)到緩解疼痛的目的[8]。非甾體抗炎藥主要分為選擇性環(huán)加氧酶抑制劑和非選擇性環(huán)加氧酶抑制劑，其中選擇性抑制劑在有效治療劑量的抑制作用明顯大于非選擇性抑制劑[9]，目前臨床常用的選擇性抑制劑有美洛昔康、塞來(lái)昔布等。雖然非甾體抗炎藥在早期創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎的治療中取得了較好的效果，但也有研究表明，長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥可能帶來(lái)凝血功能障礙、胃腸道不適以及肝腎不良反應(yīng)等[10]。因此，臨床應(yīng)用需要謹(jǐn)慎，盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生，保障其安全性。

2.1.2 透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射 透明質(zhì)酸鈉又稱玻璃酸鈉，是構(gòu)成關(guān)節(jié)液及軟骨基質(zhì)的主要成分之一，廣泛存在于關(guān)節(jié)腔中[3]，其主要作用為潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、保持關(guān)節(jié)軟骨生長(zhǎng)、抑制炎癥反應(yīng)、維持關(guān)節(jié)功能[11]。研究表明，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者在外傷后容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷，關(guān)節(jié)液中透明質(zhì)酸鈉濃度和分子量降低，使關(guān)節(jié)面無(wú)法得到有效潤(rùn)滑，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)的破壞[12]。因此，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，通過(guò)外源性補(bǔ)充關(guān)節(jié)液中透明質(zhì)酸鈉的含量，從而起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、加快炎癥因子代謝、延緩關(guān)節(jié)退變的作用，最終達(dá)到治療創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎的目的。張國(guó)忠[13]將53例創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組33例和對(duì)照組20例，治療組采用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療，對(duì)照組口服非甾體抗炎藥治療，結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射的適應(yīng)證與非甾體抗炎藥相似，均適用于早期癥狀較輕的患者;而對(duì)于中晚期癥狀較重出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形的患者，其治療效果仍有待進(jìn)一步研究。

2.1.3 富血小板血漿（PRP）注射 PRP是從自體外周血中分離提取的一種富含血小板表皮生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、β-成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等生長(zhǎng)因子的濃縮物[14]，具有刺激細(xì)胞增殖、分化，修復(fù)骨與軟組織損傷，改善關(guān)節(jié)功能的作用，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎、肌腱病等疾病[15]。目前，臨床上報(bào)道，PRP聯(lián)合各種方法治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)炎以及髖關(guān)節(jié)炎等，均顯示其能有效緩解患者疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，具有一定的治療效果[16-18];而在PRP治療創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎方面，雖然國(guó)外有相關(guān)報(bào)道說(shuō)明該方法的有效性[19]，但國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道仍較少，因此，仍需大量臨床試驗(yàn)以證實(shí)其有效性及安全性。此外，雖然PRP在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療中已得到肯定的療效，但也有研究表明，PRP中的某些生長(zhǎng)因子可能對(duì)關(guān)節(jié)炎有不良影響[20]。因此，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步研究分析PRP的生長(zhǎng)因子譜，以更好地了解其機(jī)制，為提升療效提供更多理論基礎(chǔ)。

2.1.4 體外沖擊波 體外沖擊波療法作為一種物理療法，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于骨不連、股骨頭壞死以及足底筋膜炎等骨骼肌肉疾病中[21]。沖擊波治療創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎的原理是通過(guò)一種不連續(xù)峰在介質(zhì)中的傳播，不斷沖擊腕關(guān)節(jié)疼痛部位，引起介質(zhì)的密度、溫度、壓強(qiáng)等跳躍式改變，一方面可以降低末梢神經(jīng)敏感性，減少疼痛因子P物質(zhì)等的釋放，從而抑制疼痛信息傳遞，提高患者疼痛閾值，起到鎮(zhèn)痛的作用[22];另一方面體外沖擊波能夠促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，抑制軟骨細(xì)胞凋亡，從而延緩軟骨退變，達(dá)到治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的目的[23]。此外，還有研究表明，體外沖擊波能夠促進(jìn)白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等炎性介質(zhì)的下降，緩解炎癥反應(yīng)[24]。需要注意的是，體外沖擊波作為一種力學(xué)刺激，其療效具有一定的時(shí)效性。因此，患者在治療后可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。此外，創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎患者往往都有外傷史，對(duì)疼痛的耐受程度不一，因此，對(duì)體外沖擊波治療的部位、強(qiáng)度以及頻率等應(yīng)進(jìn)行因人而異的調(diào)整，以達(dá)到最佳治療效果。

2.2 西醫(yī)手術(shù)療法

2.2.1 腕關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù) 腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能夠準(zhǔn)確對(duì)病灶進(jìn)行清除，近年來(lái)逐漸成為腕關(guān)節(jié)各種疾病的常用治療手段之一[25-26]。對(duì)于保守治療效果不佳的早期創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎患者，采用腕關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可以有效清理創(chuàng)傷遺留的腕關(guān)節(jié)內(nèi)異物、增生的滑膜組織及骨贅、沖洗關(guān)節(jié)腔、修復(fù)三角纖維軟骨復(fù)合體損傷等，從而達(dá)到緩解疼痛的目的[27]。需要注意的是，腕關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎僅適用于疾病早期，晚期治療效果較差;而當(dāng)腕關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)感染或關(guān)節(jié)周圍血管疾病時(shí)，為腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎的禁忌證。

2.2.2 近排腕骨切除術(shù) 對(duì)于非手術(shù)治療失敗以及晚期的創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎，采用近排腕骨切除術(shù)是一種常用的手術(shù)治療手段。研究表明，腕部損傷后，關(guān)節(jié)炎往往發(fā)生在橈骨與舟骨之間，而橈骨與月骨以及月骨與頭狀骨在一段較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)不會(huì)形成關(guān)節(jié)炎[28]。因此，如果腕關(guān)節(jié)炎僅涉及舟骨而沒(méi)有涉及頭狀骨關(guān)節(jié)面時(shí)，可采用近排腕骨（舟骨、月骨、三角骨）切除術(shù)使遠(yuǎn)排腕骨與橈骨遠(yuǎn)端形成新的腕關(guān)節(jié)面，達(dá)到治療的目的[29]。近排腕骨切除術(shù)適用于創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎較為嚴(yán)重，但仍希望保留腕關(guān)節(jié)一定活動(dòng)功能的患者。WALL等[30]研究顯示，近排腕骨切除術(shù)能夠平均保留腕關(guān)節(jié)2/3的靈活性和3/4的力量，患者滿意率為80%～90%。王國(guó)偉等[31]采用該術(shù)式治療10例創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果顯示，能夠減輕腕關(guān)節(jié)疼痛，保留腕關(guān)節(jié)部分功能，是一種治療創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎的有效手段。需要注意的是，在進(jìn)行該術(shù)式治療前需要進(jìn)行CT、MRI、腕關(guān)節(jié)鏡等完善的檢查，判斷腕關(guān)節(jié)炎的程度以及關(guān)節(jié)面損傷情況，以此決定手術(shù)方案;術(shù)中對(duì)近排腕骨的切除應(yīng)當(dāng)徹底，同時(shí)避免損傷橈骨遠(yuǎn)端及頭狀骨近端關(guān)節(jié)面;此外，還要注意腕關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶的保護(hù)及背側(cè)韌帶的修復(fù)，防止術(shù)后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)等情況[32]。

2.2.3 全腕關(guān)節(jié)融合術(shù) 全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療晚期創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎的一種經(jīng)典術(shù)式，術(shù)后患者能夠保留前臂的旋轉(zhuǎn)功能，但無(wú)法進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈伸和尺橈偏活動(dòng)，適用終末期以及關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎患者[33]。該術(shù)式通過(guò)切除舟骨、月骨、頭狀骨相鄰關(guān)節(jié)面軟骨，隨后將松質(zhì)骨植于關(guān)節(jié)間隙之中，選擇合適的鋼板將其固定[34]。

研究表明，全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)能夠有效減輕疼痛、改善腕部力量、糾正關(guān)節(jié)畸形，患者滿意率為80%～100%，部分患者能夠恢復(fù)到以前的工作[35]。

GREEN等[36]采用近排腕骨切除術(shù)聯(lián)合全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，將切除的腕骨進(jìn)行移植治療退行性或創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎患者110例，獲得了較為滿意的治療效果，僅有2例患者發(fā)生骨不連。與腕關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥較少以及疼痛緩解更加可靠等優(yōu)點(diǎn)，但其局限性在于犧牲了腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，因此醫(yī)師可根據(jù)患者的功能需求等因素綜合考慮，選擇合適的治療方案。

2.2.4 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)一直是人體各部位關(guān)節(jié)疾病晚期的一項(xiàng)常規(guī)治療手段，但由于腕關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，因此，人工腕關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展一直落后于髖、膝等大關(guān)節(jié)置換。雖然，腕關(guān)節(jié)融合術(shù)能夠有效緩解患者的疼痛并使腕關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定，但犧牲了腕關(guān)節(jié)的屈伸、尺橈偏等活動(dòng)，給患者造成了一定的不便[37]。因此，隨著人工腕關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷發(fā)展，該術(shù)式將會(huì)成為創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎的一種可靠治療手段。目前，臨床上人工腕關(guān)節(jié)的發(fā)展已經(jīng)經(jīng)歷了4代，第1代為20世紀(jì)60年代由SWANON等[38]設(shè)計(jì)的硅膠型假體，由腕骨及橈骨端2個(gè)柄以及中間桶形鉸鏈組成，10年以上的隨訪發(fā)現(xiàn)，該假體容易出現(xiàn)假體斷裂、骨質(zhì)吸收，以及誘發(fā)巨細(xì)胞滑膜炎等并發(fā)癥[39]。第2代人工腕關(guān)節(jié)于20世紀(jì)70年代由MEULI等[40-41]設(shè)計(jì)發(fā)明，這一代假體將腕骨與橈骨相關(guān)組件分開(kāi)，采用金屬和聚乙烯制成，分為球窩和關(guān)節(jié)球。這一代假體出現(xiàn)的問(wèn)題是假體組件容易松動(dòng)以及腕關(guān)節(jié)平衡性差[42]。第3代人工腕關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)更注重腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)力學(xué)以及平衡性，包括Biaxial、Tripherical假體等[43]。第4代假體為Universal假體，該假體采用與上一代相同的腕骨螺釘設(shè)計(jì)，使用螺釘將組件固定于腕骨上，并進(jìn)一步改進(jìn)，增加了腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，并提高了假體耐用性[44]。隨著人工腕關(guān)節(jié)假體的不斷更新?lián)Q代，腕關(guān)節(jié)人工置換術(shù)治療創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎的效果也在不斷提升。雖然，目前還存在著手術(shù)難度較高以及各類并發(fā)癥多發(fā)等困難，但隨著研究的不斷深入以及各項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，腕關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展前景值得期待。

3 中醫(yī)療法

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎屬“骨痹”范疇，多繼發(fā)于橈骨遠(yuǎn)端骨折等外傷后，以腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等為主要表現(xiàn)。其病機(jī)為創(chuàng)傷之后，筋脈痹阻，氣血運(yùn)行不暢，日久則肝腎虧虛，加之外感風(fēng)寒濕等邪氣內(nèi)侵，合而為痹[45]。根據(jù)疾病的進(jìn)展及臨床表現(xiàn)可分為氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、肝腎虧虛證等證型。氣滯血瘀證多見(jiàn)于疾病初期，患者腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷未愈，氣血不和，瘀血阻絡(luò)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)刺痛腫脹，活動(dòng)受限，舌苔暗紫，脈沉澀，治則當(dāng)以活血化瘀為主。寒濕痹阻證和濕熱痹阻證則多見(jiàn)于疾病發(fā)展中期，患者外感寒濕之邪或濕熱之邪，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)冷痛重著，晝輕夜重，感寒則劇，得熱痛減，舌淡，苔白膩，脈弦緊;亦或關(guān)節(jié)紅腫熱痛，口渴煩躁，得涼則舒，舌紅，苔黃膩，脈滑。治則當(dāng)以祛風(fēng)散寒或清熱祛濕為主。肝腎虧虛證多見(jiàn)于疾病后期，腎主骨，肝主筋，疾病日久則損傷肝腎，筋骨失養(yǎng)，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)變形，肌肉萎縮，腰背酸軟，舌紅，少苔，脈沉細(xì)無(wú)力等。因此，對(duì)于創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確辨別其證型，再分別施以活血化瘀、舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)散寒、清熱祛濕、補(bǔ)益肝腎等治法[46]。目前，中醫(yī)治療創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎的方法主要有手法按摩、中藥內(nèi)服外敷以及湯劑熏洗等[47]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，活血化瘀類中藥成分姜黃素等具有抗炎、抗氧化以及抗凋亡等作用，能夠增加軟骨細(xì)胞活性，抑制破骨細(xì)胞形成，在治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎中發(fā)揮一定的作用[48]，這些研究為中醫(yī)藥治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎提供了重要的理論基礎(chǔ)。鄒凡[49]采用獨(dú)活寄生湯加減方內(nèi)服治療創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎患者18例，能夠改善腕關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度，緩解患者疼痛，療效顯著。胡永春[50]采用腕傷熏洗方治療橈骨遠(yuǎn)端骨折導(dǎo)致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎60例，方以伸筋草、透骨草、紅花、三棱、莪術(shù)、艾葉、桃仁等行氣止痛、活血化瘀、祛風(fēng)除濕，結(jié)果總有效率為96.7%。中醫(yī)藥治療創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎具有無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，適用于早期創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎患者。對(duì)于治療效果不佳以及晚期的患者，手術(shù)療法仍是主要選擇方案。

4 小 結(jié)

綜上所述，創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎的治療方法有很多，包括中西醫(yī)保守治療和手術(shù)治療等，各種療法均有一定的療效，臨床醫(yī)師可根據(jù)病情的嚴(yán)重程度以及患者對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的要求選擇最佳治療方案。隨著各項(xiàng)技術(shù)的不斷更新以及臨床醫(yī)師的不斷學(xué)習(xí)，未來(lái)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療將得到進(jìn)一步提升。

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收稿日期：2021-08-10;修回日期：2021-09-06