江麗杰， 胡鏡清,△， 林明欣， 佟 旭， 楊 燕

(1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所， 北京 100700；2.中國中醫(yī)藥科技發(fā)展中心， 北京 100027)

病機是中醫(yī)學的核心概念之一，是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的樞機，可以看作是調(diào)控疾病有序定向級聯(lián)病理變化過程的關鍵環(huán)節(jié)[1]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》卷一序錄中有“凡欲療病，先察其原，先候病機”。病證發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸動態(tài)變化的關鍵在于病機。近年來，病機的相關研究已經(jīng)成為中醫(yī)理論研究較為活躍的領域，如病機內(nèi)涵研究、基本病機研究、病機演變研究等[2，3]。但由于當前證候理論幾乎包攬了中醫(yī)學的基礎研究和臨床框架，而病機概念則在現(xiàn)有的理論和臨床應用中長期以來被忽視，其理論體系中的一些基本問題尚未得到解決，如常見病機有哪些，其層次結構如何等，至今未有系統(tǒng)闡述。因此，筆者結合此前的研究，以中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4](ZY/T001.1-94)(簡稱行標)的證候名稱為素材，提取其中的病機，提煉中醫(yī)學所討論的常見病機并嘗試進行歸類，以期推動病機理論研究的深化和臨床應用。

1 解析常見病機

以1995年1月開始實施的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.1-94)作為研究內(nèi)容。該標準包括中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、肛腸、皮膚、骨傷等9科406個病證。其中，骨科疾病中骨折、脫位類64種疾病證候分類采用現(xiàn)代醫(yī)學術語描述，如粉碎性骨折、移位性骨折、伸直型脫位等，該部分病證沒有納入研究。

采集《標準》中證候相關術語并建立相關數(shù)據(jù)庫；對所提取術語進行規(guī)范化整理，刪除重復術語；對病機相關術語進行要素拆分、內(nèi)涵解讀與歸類，抽提出反映疾病發(fā)生、發(fā)展等階段性標志的病機要素。

本研究共提取證相關術語合計1107條，其中剔除證候分類表述不規(guī)范術語1條(內(nèi)外痔)，初步納入分析1106條，剔除重復術語582條。經(jīng)課題研究小組討論，再剔除疾病分期術語9條(初期、發(fā)作期、恢復期、見形期、收沒期、初熱期、出疹期、初咳期、痙咳期)，并經(jīng)專家小組確認,最終納入標準術語515條。在此基礎上，對反映病機階段變化的詞語進行最終篩選統(tǒng)計，合計120個詞語，累計出現(xiàn)頻次471次(見表1)。

2 常見病機歸類分析

根據(jù)疾病發(fā)生、疾病存續(xù)、疾病發(fā)展等不同階段劃分常見基本病機，具體如下。

2.1 疾病發(fā)生病機有新感、伏發(fā)、直中、失時、失宜

疾病發(fā)生階段，感受外邪或內(nèi)生病邪作用于人體而發(fā)病。外邪致病包括外感六淫、疫邪、毒邪及部分蟲邪，經(jīng)人體皮毛腠理、口鼻、前后二陰、傷口等部位侵入人體而發(fā)病。內(nèi)生病邪多由情志過激、飲食不當、勞逸失度或病氣遺傳等致病因素作用下，臟腑氣血津液失調(diào)而發(fā)病。根據(jù)疾病發(fā)生的不同情形，疾病發(fā)生類病機可分為新感、伏發(fā)、直中、失時、失宜等。

2.1.1 新感 新感多指六淫、癘氣、毒物、外傷或情志遽變襲人，由于邪盛正衰或邪正交爭，感邪之后隨即發(fā)病。經(jīng)過整理分析，反映疾病發(fā)生的新感類病機表達用詞有犯、傷、襲、擾、侵、束、浸、感等，如風熱犯肺、燥熱傷肺、暑濕襲表、風熱上擾、邪侵肺衛(wèi)、風寒束表、肺虛感寒等(見表2)。

表1 常見病機一覽表

表2 新感類病機比較

2.1.2 伏發(fā) 伏發(fā)指某些病邪傳入人體后，潛伏于內(nèi)，擇時而發(fā)。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“冬傷于寒，春必溫??；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽?！贝祟惒C區(qū)別于新感類病機，經(jīng)整理分析，與伏發(fā)有關的病機包括蘊、停、伏等，如風熱毒蘊、水飲內(nèi)停、濕熱蘊伏。不過，蘊、停、伏等有時候也指稱濕等邪氣持續(xù)存在的狀態(tài)(見表3)。

表3 伏發(fā)類病機

2.1.3 直中 直中首見于《傷寒論》，指外邪在發(fā)病時逕入于里，起病無表證表現(xiàn)，區(qū)別于傳經(jīng)的另一種發(fā)病方式。六經(jīng)辨證的“直中”，首倡于宋·朱肱的《南陽活人書》；直中的病位由直攻少陰，被后世逐漸變化為直中三陰；病證主要指寒證。而八綱辨證所言“直中”，是今人根據(jù)其原義演繹后而得出的廣義概念，首見于1995 年朱文鋒主編的普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》[5]。其內(nèi)涵更廣，所表述的病位包括臟和腑，病證包括寒證和熱證，更符合臨床實際情況[6]。經(jīng)過整理，體現(xiàn)直中類病機表達的詞語比較少，僅有“中臟腑”(見表4)。

表4 直中類病機

2.1.4 失時 時即時令、時辰?！端貑枴づK氣法時論篇》有學者指出：“五臟功能的時間特征才是藏象理論的機要之處”[7]，民國醫(yī)家惲鐵樵說“《內(nèi)經(jīng)》之五臟，非血肉之五臟，乃四時之五臟。不明此理，則觸處荊棘，《黃帝內(nèi)經(jīng)》無一語可通”(《群經(jīng)見智錄》)[8]。失時指不法時，沒有遵循時令、時辰的自然規(guī)律，在中醫(yī)學指因失時而致病之病機，但行標中反映“失時”的病機缺如。

2.1.5 失宜 失宜指不恰當、不適當、不協(xié)調(diào)。古代醫(yī)籍有“將息失宜”“將理失宜”“調(diào)攝失宜”“七情失宜”“飲食失宜”“起居失宜”“勞役失宜”“寒溫失宜”“開闔失宜”以及“治之失宜”等描述。失宜主要包括飲食不調(diào)、情志失常、勞逸過度等。經(jīng)過整理分析，行標中反映“失宜”的病機不多，僅有積(乳食內(nèi)積)和郁(憂郁傷神)(見表5)。

表5 失宜類病機比較

2.2 疾病存續(xù)病機有正虛失能、邪實阻滯以及升降失常的陷、逆、閉、泄等

疾病發(fā)生后往往會存續(xù)一段時間，其間因為邪正力量對比變化、治療干預不同，導致病機變化多端。邪正斗爭是貫穿于疾病全過程的根本矛盾，“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，虛實成為辨別邪正盛衰的綱領，反映疾病過程中人體正氣和致病邪氣的盛衰變化及力量對比，決定疾病存續(xù)階段正虛失能、邪實阻滯的病機變化以及氣機的升降出入的異常。

2.2.1 正虛失能 正氣是人體正常功能及所產(chǎn)生的各種維護健康的能力，包括抗病能力、康復能力和自身調(diào)控能力[9]。正虛失能類病機指以正氣虛為主要表現(xiàn)的病機形式，具體指陰、陽、氣、血、精、津、液、髓等的虛弱。經(jīng)過整理，行標中反映虛的詞語表達有虛、虧虛、不足、兩虛、陷、虛弱、傷、脫、不固、亡、兩傷、失養(yǎng)、衰、虛損、不濡、不攝、不統(tǒng)、虧損、兩虧、弱、衰敗、損及、微等。根據(jù)正氣虛損的程度不同，虛可以分為不足、虧損、虛弱、衰微、枯竭、亡脫之類；功能減退則出現(xiàn)不固、不統(tǒng)、不濡、不攝等(見表6)。

表6 正虛失能類病機比較

2.2.2 邪實阻滯 邪氣也稱病邪，與正氣相對而言，泛指各種致病因素，既包括來自體外的致病物質(zhì)，也可是體內(nèi)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。邪實阻滯類病機指以邪氣亢盛阻礙氣血正常運行為主要表現(xiàn)的病機形式。經(jīng)過整理分析，行標中反映邪實阻滯的病機表達詞語有阻、郁、滯、蘊、凝、積、阻滯、結、痹、閉、蘊結、實、凝滯、凝結、郁結、蒙、瘀、雍盛、壅、困、壅滯、束、凝聚、聚、閉、浸淫、結滯、互結、搏結、痹阻等(見表7)。

2.2.3 升降失常 主要指氣機失調(diào)一類的病機變化，即氣機的升、降、出、入異常而發(fā)病，包括陷、逆、閉、泄幾種形式。

陷：即氣機下陷，由降泄太過或升舉乏力而致的病理狀態(tài)，常為氣虛的一種變化情況，多由脾腎兩臟氣虛發(fā)展而來。經(jīng)過整理，行標中體現(xiàn)“陷”的病機變化用詞以“陷”主，如氣陷、脾虛氣陷等(見表8)。

逆：即氣機逆亂，主要指氣應降而反升或氣上升太過的病理狀態(tài)。氣逆的發(fā)生多由情志過激、飲食不當、感受外邪、痰濁壅阻等，亦可因臟腑虛損而致氣機逆亂。氣逆多見于肺、胃、肝等氣應下行之臟，也可見于沖任等經(jīng)氣上逆。經(jīng)過整理，行標中體現(xiàn)“逆”的病機變化詞語以亢、浮為主，如肝火亢盛、肝陽暴亢、陽氣上浮等(見表9)。

閉：即氣機閉塞不通，閉類病機的出現(xiàn)多提示危重狀態(tài)。其原因多為極度的精神刺激導致心、肝、腦等臟氣紊亂、閉塞、神魂失守；或熱邪、痰濁、瘀血等侵入或阻塞清竅(心竅、肺竅、腦竅等)導致神明失司，氣機不行。閉類病機應注意開竅法的使用，治療用藥可不拘常量，故統(tǒng)一此類病機有助于醫(yī)家對疾病危重階段的判讀。經(jīng)過整理，行標中體現(xiàn)“閉”的病機變化用詞較少，僅有閉、厥等，如風痰閉竅、熱閉心包、疫毒內(nèi)閉、暑厥等(見表10)。

表10 閉阻類病機比較

泄：說文解字釋義“從水，世聲。本義:泄水”，現(xiàn)代漢語解釋為排泄、漏，指液體或氣體排出。在疾病存續(xù)階段，泄指氣、血、津液、精等運行失于常道，以及因失泄過多出現(xiàn)的危重脫證，故對于此類病機應予以明析。經(jīng)過整理，行標中體現(xiàn)“泄”的病機變化詞語較少，僅有出、脫如絡傷出血、氣隨血脫等(見表11)。

表11 泄脫類病機

2.3 疾病發(fā)展病機有傳、兼(夾)、變、化

病機常常隨疾病發(fā)展而變化，既有量變也有質(zhì)變。量變是漸變，是同一維度下量的變化，如寒熱的多少、某一臟腑病位的深淺、臟腑陰陽之氣的含量等變化。質(zhì)變則是疾病階段性本質(zhì)的轉(zhuǎn)變，也是病機實質(zhì)上的變化，主要包含性質(zhì)不同病機之間的相互轉(zhuǎn)化以及病變部位或?qū)哟蔚霓D(zhuǎn)移。因此疾病發(fā)展過程中，標準化疾病發(fā)展層次病機可提高診療效率。經(jīng)整理，疾病發(fā)展類病機可分為傳、兼(夾)、變、化等類型。

2.3.1 傳 《說文解字》釋義為“遽也。從人專聲。”“遽”指古代報信的快馬或驛車，“傳”指以驛站轉(zhuǎn)遞文件之意。在疾病發(fā)展中，“傳”是指病變循著一定趨向傳移，多指病位的改變。病因作用于人體發(fā)病時，一般總是有一定的病變部位，如臟腑、經(jīng)絡、五官九竅、四肢百骸以及氣血津液等都可能成為病位。病位與病邪、病性、病勢等密切相關，疾病發(fā)生發(fā)展的過程中，病證傳變，病位發(fā)生變化。

經(jīng)過整理分析，行標中反映“傳”的病機表達用詞有入、泛、傳、侵、竄、犯、陷、攻、凌、注、中、流、乘等，表示病位在表里、上下、氣血、臟腑、經(jīng)絡等不同部位的變化。如熱入營血、火毒傳肝、肝火犯肺、邪陷心肝、肝火流筋、水氣凌心、邪竄肝經(jīng)、中經(jīng)絡等(見表12)。

2.3.2 兼(夾) 兼，“并也。并，相從也?！眾A，“持也。從大俠二人”(《說文解字》)，兼夾多指病邪相兼或虛實夾雜的情況。劉完素在《素問玄機原病式》提出：“六氣不必一氣為病，氣有相兼”。周仲瑛等認為在疾病過程中，多種病理因素常復合、兼夾、轉(zhuǎn)化為患，從而表現(xiàn)為復雜的病理過程，稱之為“復合病機”“兼夾病機”[10，11]。經(jīng)過整理，行標中表示兼夾類病機的詞語有夾、挾等，如脾虛夾驚、脾虛夾積、脾虛挾痰、風熱挾濕等(見表13)。

表12 傳類病機

表13 兼夾類病機

2.3.3 變 “變，更也”(《說文解字》)?！白儯滓病?《小爾雅》)。《禮記·中庸》言：“初漸謂之變，變時新舊兩體俱有；變盡舊體而有新體，謂之化?！碧斓厝f物皆在于“變”字，“物極謂之變”(《素問·天元紀大論篇》)，“夫物之生從于化，物之極由乎變”(《素問·六微旨大論篇》)?！白儭背Ｌ崾静∥?、病性、病勢等動態(tài)改變，故病機中反映變化意義的詞語應予以重視，如熾盛、盛、壅、熾、炎、亢、旺等，如肝膽火熾、肺胃熱盛、肝陽上亢、肝火旺盛等(見表14)。此外，變類病機常提示多個臟腑受邪，故研究此類病機對臨證診療有非常之意義。

2.3.4 化 《辭源》“謂一有一無；忽然而改，謂之為化”，“物生謂之化”亦指事物從無到有突然發(fā)生，屬質(zhì)變。疾病發(fā)展過程中，“化”多指在疾病發(fā)展變化過程中產(chǎn)生新的病邪、病性改變等。如痰濁阻肺發(fā)展成痰熱壅肺，風寒濕痹可轉(zhuǎn)為風熱濕痹，寒邪轉(zhuǎn)化為熱邪等。經(jīng)過整理分析，行標中反映“化”的病機表達用詞有化、釀、生、成、腐、潰等，如氣郁化火、熱盛釀膿、血虛生風、成癰、熱盛肉腐、蘊毒腐潰等(見表15)。

表14 變類病機

表15 化類病機

3 病機分類的意義

病機是中醫(yī)學體系中具有原創(chuàng)思維的概念，我們主張將病機的地位提到與辨證并列的位置，可更好地彰顯中醫(yī)認知疾病的原創(chuàng)思維模式和指導中醫(yī)臨床實踐[12]，針對病機的研究意義重大。本研究根據(jù)疾病發(fā)生、疾病存續(xù)、疾病發(fā)展三個不同階段，提出三類12種常見病機是我們構建以病機為核心的中醫(yī)學臨床診治體系的開端。盡管提取的病機要素數(shù)量有限，或因病機內(nèi)涵的多重性導致有些病機分類困難，如“陷”可以是正虛類病機，如“中氣下陷”“氣陷”，也可以表達疾病發(fā)展變化，邪氣亢盛導致病位的改變，如“毒陷心肝”“熱毒陷營”等。但《中醫(yī)病證診斷療效標準》為行業(yè)所公認，其所包含的內(nèi)容有較好的代表性和共識度。我們期待未來類似工作的拓展和系統(tǒng)化，有利于推動病機理論研究的深化和臨床應用，推進中醫(yī)病機理論和實踐應用體系的完善，有助于彰顯中醫(yī)學臨床診療的原創(chuàng)思維和中醫(yī)藥臨床療效的提高。