段海燕，張 華，楊 波（.西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科,西安70077;.楊凌朝陽醫(yī)院兒科,陜西咸陽700）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸，導致傳遞功能障礙的自身免疫性疾病[1-2]。MG 在各年齡段均可發(fā)病，兒童MG 病例中以眼肌型多見，危象發(fā)生率及病死率相對較低，但如若診治不及時，部分患者可進展為全身型肌無力[3]。YKL-40 是近年來關(guān)注較多的急性時相蛋白，廣泛參與炎癥、細胞增殖、遷移、分化等病理生理過程[4-6]。目前，已有多項研究結(jié)果表明YKL-40 可能與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病等自身免疫性疾病的急性發(fā)作密切相關(guān)[7-9]。然而，YKL-40 在MG 發(fā)病過程中的作用目前鮮有研究報道。故本研究擬通過檢測比較MG 患兒與健康兒童血清YKL-40水平，分析YKL-40 與MG 患兒臨床特征和病情嚴重程度的關(guān)系，試探討YKL-40 在MG 發(fā)生發(fā)展中的作用，為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月～2020年10月在西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科住院治療的42 例MG 患兒納入研究，其中男童21 例，女童21 例，年齡1～15 歲，平均年齡6.67±3.96 歲。MG 診斷標準參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)免疫學組等制定的《中國重癥肌無力診斷和治療指南2015》[10]，并排除其他自身免疫性疾病、腫瘤性疾病、嚴重肝腎功能障礙及感染性疾病等。50 例對照組兒童均選自同期于我院門診處理的手外傷患兒，其中男童28例，女童22 例，年齡2～14 歲，平均年齡7.46±3.70歲。兩組患兒性別（χ2=0.330，P=0.566）、年齡（t=0.992，P=0.324）差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 儀器和試劑 ELISA 試劑盒（EK0974）購自武漢博士德生物科技有限公司，酶標儀（Multiskan FC 型）購自美國賽默飛公司。

1.3 方法

1.3.1 血清YKL-40 檢測：MG 患兒分別于治療前和治療緩解后兩次采集清晨空腹時外周靜脈血，1 500 r/min 離心5 min，留取上清液置于-80℃冰箱保存?zhèn)溆?。采用ELISA 法測定血清YKL-40 濃度，具體操作按照試劑盒說明進行。每例患兒樣本檢測3 次，取平均值進行統(tǒng)計分析。

1.3.2 定量重癥肌無力（quantitative myasthenia gravis，QMG）評分：MG 患兒于治療前采用QMG評分系統(tǒng)對患兒的病情嚴重程度進行評分，每例患兒至少由2 名醫(yī)師獨立進行打分，對于計分不同的項目需經(jīng)討論以確定最終得分。

1.3.3 其他參數(shù)采集：詳細記錄患兒性別、年齡（≥6歲/＜6 歲）、改良的Osseman 分型[Ⅰ型（眼肌型）、Ⅱa 型（輕度全身型）、Ⅱb 型（中度全身型）、Ⅲ型（暴發(fā)型）、Ⅳ型（晚期嚴重全身型）]、胸腺狀態(tài)（異常/正常）、血清乙酰膽堿受體抗體（陽性/陰性）和重復神經(jīng)電刺激（異常/正常）等，并以此將MG 患兒分為不同亞組進行比較。

1.3.4 治療方法：參照《中國重癥肌無力診斷和治療指南2015》[10]，結(jié)合患兒病情，給予膽堿酯酶抑制劑及糖皮質(zhì)激素等藥物治療，3 例患兒接受胸腺切除手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計學分析 本研究采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料根據(jù)數(shù)據(jù)特征組間比較用方差分析、獨立樣本t檢驗、配對樣本t檢驗或非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson 直線相關(guān)分析和多元線性回歸分析法。評估YKL-40 對MG 病情程度的預測價值采用ROC 分析法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MG 組與對照組血清YKL-40水平比較 MG 組血清YKL-40水平顯著高于對照組血清（83.35±15.26 ng/ml vs 47.75±7.45 ng/ml），差異具有統(tǒng)計學意義（Z=7.823，P＜0.001）。

2.2 不同亞組MG 患兒急性期血清YKL-40水平比較 見表1。按照性別、發(fā)病年齡、改良的Osseman 分型、胸腺狀態(tài)、血清乙酰膽堿受體抗體、重復神經(jīng)電刺激及疾病活動狀態(tài)將MG 組分為不同亞組，全身型（Ⅱa 型+Ⅱb 型）患兒血清YKL-40水平高于眼肌型（Ⅰ型）患兒（t=2.214，P＜0.05），余不同亞組間MG 患兒血清YKL-40水平差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表1 不同亞組MG 患兒急性期血清YKL-40水平比較(±s,ng/ml)

表1 不同亞組MG 患兒急性期血清YKL-40水平比較(±s,ng/ml)

類 別nYKL-40t/FP性別 女21 82.92±16.95 0.161 0.873男21 83.78±17.56發(fā)病年齡（歲）≤623 85.38±16.14 0.845 0.403＞619 80.90±18.23改良Osseman 分型 Ⅰ型30 78.04±14.91 6.970 0.003Ⅱa 型8 93.93±15.93Ⅱb 型4 102.05±13.61Ⅲ型+Ⅳ型 0-胸腺狀態(tài) 異常19 85.51±20.16 0.740 0.463正常23 81.57±14.21乙酰膽堿受體抗體 陽性27 82.75±16.22 0.303 0.763陰性15 84.43±19.00重復神經(jīng)電刺激 異常10 82.92±22.50 0.090 0.928正常32 83.49±15.41

2.3 治療前后MG 患兒血清YKL-40水平變化 治療前和緩解后患兒血清YKL-40水平分別為83.35±17.05 ng/ml 和78.98±17.63 ng/ml，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義（t=7.324，P＜0.001）。

2.4 急性期血清YKL-40水平與QMG 評分的關(guān)系 見表2。 Pearson 直線相關(guān)分析結(jié)果顯示MG患兒血清YKL-40水平與QMG 評分呈正相關(guān)性（r=0.616，P＜0.001）。采用多元線性回歸分析，校正性別、發(fā)病年齡、臨床分型、胸腺狀態(tài)、乙酰膽堿受體抗體及重復神經(jīng)電刺激等后，MG 患兒血清YKL-40水平仍是其QMG 評分的獨立影響因素（Beta=0.659，P＜0.001）。

表2 多元線性回歸分析結(jié)果

2.5 急性期血清YKL-40水平對病情嚴重程度的評估價值 將42 例MG 患兒按照急性期QMG 評分四分位數(shù)進行分層，分數(shù)愈高，代表病情愈重，高四分位QMG 評分病例即為本組病情嚴重的患兒。見圖1，繪制MG 患兒急性期血清YKL-40 預測高四分位QMG 評分的ROC 曲線，AUC 為0.828（0.703，0.953），根據(jù)約登指數(shù)最大原則，cut-off值為85.03ng/L，敏感度和特異度分別為90.0%和75.0%。

圖1 血清YKL-40水平預測高四分位QMG 評分的ROC 曲線

3 討論

YKL-40，又名幾丁質(zhì)酶3 樣蛋白1、人軟骨糖蛋白-39，是一種分泌型糖蛋白，其生物學功能復雜多樣。早期研究中，多位學者認為YKL-40 可能是一種潛在腫瘤標志物，其在多種惡性腫瘤組織中表達均顯著升高，并對腫瘤患者預后具有較高的預測價值[4]。此后，大量研究結(jié)果顯示YKL-40 還是一種急性時相蛋白，可通過介導多種炎癥因子表達，與慢性阻塞性肺疾病、哮喘、急性冠脈綜合征等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[5-6,11]。近年來，不斷有研究報告YKL-40 與多種自身免疫性疾病的急性活動及病情嚴重程度相關(guān)。樸雪梅等[12]研究結(jié)果顯示原發(fā)性舍格倫綜合征患者血清YKL-40水平與唇腺淋巴細胞灶數(shù)呈正相關(guān)，并可作為患者病情活動度的生物學標記物。KONG 等[13]發(fā)現(xiàn)銀屑病患者血清YKL-40水平顯著上升，且患者病程、病損面積和嚴重程度指數(shù)值均與血清YKL-40水平相關(guān)。同時，在多種神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病中，YKL-40 也表現(xiàn)出相似特征。QI 等[14]發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液YKL-40水平顯著升高，且其升高水平與病情嚴重程度密切相關(guān)。OLDONI 等[15-16]研究結(jié)果顯示多發(fā)性硬化癥患者外周血和腦脊液中YKL-40 濃度均明顯增加，并與患者擴展殘疾狀況評分量表評分呈正相關(guān)，YKL-40 可作為預測疾病活動和預后的生物標志物。

然而，YKL-40 參與自身免疫性疾病的具體分子機制目前尚未明確，YKL-40 究竟是僅作為急性時相反應蛋白的一員，伴隨疾病進展而發(fā)生的非特異性表達變化，還是作為信號通路中的關(guān)鍵因子，促進疾病急性期進展，抑或是直接參與機體免疫功能調(diào)節(jié)，仍有待繼續(xù)深入研究。目前研究認為YKL-40 參與機體免疫功能調(diào)節(jié)的可能機制包括：① YKL-40 可作為一種自身抗原，直接誘導T 細胞介導自身免疫反應[17]；②YKL-40 可負性調(diào)節(jié)補體C4 表達，導致補體系統(tǒng)缺陷及功能障礙，誘導自身免疫性疾病發(fā)病[18]；③YKL-40 參與Fas/FasL 系統(tǒng)介導的淋巴細胞凋亡，與免疫耐受密切相關(guān)[19]。

本研究結(jié)果顯示MG 急性期患兒血清YKL-40水平明顯高于緩解期患兒，且YKL-40 與MG 患兒病情嚴重程度相關(guān)，全身型患兒血清YKL-40水平顯著高于眼肌型患兒，血清YKL-40水平與QMG評分呈正相關(guān)性，在校正性別、年齡等因素后，多元線性回歸分析結(jié)果仍顯示血清YKL-40 是MG患兒QMG 評分的獨立影響因素。這些結(jié)果有力支持本研究的前期推測，即血清YKL-40 可反映MG疾病活動狀態(tài)和病情嚴重程度。最后，本研究采用ROC 分析法評估YKL-40 對高四分位QMG 評分的預測價值，AUC 為0.828，敏感度和特異度分別為90.0%和75.0%，再次表明血清YKL-40 對疾病嚴重程度有較好預測價值。

此外，乙酰膽堿受體抗體陽性作為目前臨床診斷MG 的重要參考指標，然而本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿受體抗體與YKL-40 血清水平之間存在明確相關(guān)性。筆者分析認為該結(jié)果一方面反映了兩者在MG 疾病中的作用不一致，前者是MG 的發(fā)病機制之一，與病程無關(guān)，而后者更傾向是一種疾病急性期的非特異性標記物；另一方面也可能與本組病例類型有關(guān)，本組眼肌型MG 患兒占71.43%（30/42），輕度全身型和中度全身型MG 患兒各僅有8 例（19.05%）和4 例（9.52%），且無重度全身型MG 患兒納入研究，故無法繼續(xù)深入按MG 臨床分型對乙酰膽堿受體抗體與YKL-40 血清水平的相關(guān)性進行分層分析。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)MG 患兒血清YKL-40水平顯著升高，并于患兒病情程度呈正相關(guān)性，有可能成為MG 患者早期診斷及病情嚴重程度評估的新指標。本研究的不足之處：首先，MG 的人群發(fā)病率相對較低，作為一項單中心研究，本研究僅納入42 例MG 患兒，所得到的研究結(jié)果可能與真實世界存在偏差，期待后續(xù)更大樣本量的多中心研究結(jié)果加以驗證；其次，YKL-40 生物學功能復雜，影響因素眾多，雖在病例篩選過程中排除了并發(fā)其他自身免疫性疾病、腫瘤性疾病、感染性疾病及嚴重肝腎功能障礙的患兒，但仍可能存在其他因素影響血清YKL-40水平；最后，本研究缺少隨訪，YKL-40 與患兒緩解、復發(fā)及長期預后的關(guān)系有待繼續(xù)完善。