郭 娜，馬 英，王琳瑩，周利娜，劉盛佳（保定第四中心醫(yī)院.神經(jīng)內(nèi)科;.門診西藥房;.病案室,河北保定 072350)

癲癇是腦卒中疾病中常見(jiàn)并發(fā)病癥之一，發(fā)作時(shí)易加重水腫及誘發(fā)感染，嚴(yán)重時(shí)致患者殘疾甚至死亡[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60 歲以上患者癲癇的發(fā)病率顯著上升，且75 歲以上的人群中，每10 萬(wàn)人就有139 人患腦卒中后癲癇（post stroke epilepsy,PSE）[3]。而我國(guó)老年人口眾多，且即將步入老齡化，PSE 發(fā)病人數(shù)不斷增多，形勢(shì)十分嚴(yán)峻[4]。目前，人們對(duì)PSE 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但可以確定中風(fēng)是導(dǎo)致老年人群癲癇發(fā)作最常見(jiàn)的因素，呈現(xiàn)急性腦卒中的臨床特征[5]。因此找到誘發(fā)PSE 的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)PSE 發(fā)生的潛在標(biāo)志物，并提前避免PSE 發(fā)作，對(duì)改善腦卒中患者預(yù)后顯得尤為重要。研究表明，血清中高水平的同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)對(duì)首發(fā)精神疾病患者認(rèn)知功能有損傷，且與急性腦梗死患者的梗死直徑和神經(jīng)破壞程度關(guān)系密切[6-7]。本研究通過(guò)檢測(cè)患者血清中Hcy 和NSE 濃度，并分析其與PSE 發(fā)生的關(guān)系，以期找到能夠早期預(yù)測(cè)PSE 發(fā)生的標(biāo)志物。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 一般資料：研究對(duì)象為2016年1月～2019年6月期間到保定市第四中心醫(yī)院就診的腦卒中患者，160 例患者并發(fā)癲癇，納入癲癇組，而從同期就診的未并發(fā)癲癇腦卒中患者中隨機(jī)抽取160 例納入對(duì)照組。總共320 例患者，其中男性209 例，女性111 例，年齡60～85 歲。兩組患者一般資料具有可比性。

本實(shí)驗(yàn)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批；所有納入對(duì)象或其家屬須經(jīng)溝通，對(duì)研究?jī)?nèi)容充分知情后簽署知情相關(guān)文件。

1.1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]進(jìn)行診斷并符合診斷要求；②首次癲癇發(fā)作，且發(fā)作至入院時(shí)間不足一周；③患者原始資料齊全，患者或家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容充分知情并簽署同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有先天性或家族性心腦血管病史者；②患有其他嚴(yán)重精神類疾病患者；③并發(fā)有臟器功能嚴(yán)重受損者；④患其他對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有影響疾病者。

1.1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：患者入院時(shí)即刻采用國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)評(píng)分評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度；Barthel 指數(shù)(barthel index，BI)用于神經(jīng)功能損害情況的評(píng)定。按照國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010年修訂)和腦電圖(electroencephalogram,EEG)診斷癲癇發(fā)作類型。病灶范圍：梗死灶最大截面積的直徑超過(guò)4 cm，或病灶侵犯腦葉超過(guò)2 個(gè)時(shí)，則為大面積腦梗死。

1.2 儀器與試劑 DP-6MG 酶聯(lián)免疫光譜分析儀（北京亞歐德鵬科技有限公司）；ELISA 試劑盒(美國(guó)R&D Systems）。

1.3 樣本采集及測(cè)定方法 患者住院第二日清晨空腹條件下，采集肘靜脈血5ml，采血試管經(jīng)3 000 r/min，4℃條件下離心10 min，取上層血清，置于-80℃保存待測(cè)。

血清Hcy及NSE水平均使用DP-6MG 酶聯(lián)免疫光譜分析儀并采用ELISA 法進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 25.0 進(jìn)行分析，樣本的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行描述，比較采用t檢驗(yàn)；用n(%)描述計(jì)數(shù)資料，以卡方(χ2)檢驗(yàn)進(jìn)行比較；采用單因素考察PSE 發(fā)作影響因素；采用Pearson 相關(guān)分析Hcy和NSE 與PSE 患者卒中評(píng)分的關(guān)系；選取單因素中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的關(guān)鍵因素(經(jīng)混雜因素校正后無(wú)缺失)進(jìn)行多因素logistic 回歸；繪制PSE 發(fā)作的ROC 曲線，并計(jì)算曲線下面積(area under the curve，AUC)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床數(shù)據(jù)比較 見(jiàn)表1。癲癇組和對(duì)照組患者一般臨床數(shù)據(jù)相比較，發(fā)現(xiàn)兩組的年齡(≥80歲)、卒中類型(梗死/出血)、腦血管疾病家族史、高脂血癥、同型半胱氨酸尿癥、肺部感染、NIHSS評(píng)分(≥25 分)、BI 評(píng)分(≥55 分)及病灶范圍9個(gè)參數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，而性別、吸煙史、糖尿病、高血壓及冠心病等參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組研究對(duì)象基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較[n=160,n(%)]

2.2 兩組患者血清Hcy 和NSE水平及其與腦卒中的相關(guān)性 癲癇組血清Hcy（51.34±7.48 μmol/L），NSE（62.47±8.11ng/ml）顯著高于對(duì)照組（31.85±5.04 μmol/L,35.40±5.43ng/ml），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=27.333,35.083,均P＜0.05)。采用Pearson 相關(guān)對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)血清Hcy水平(r=0.314，P＜0.001)，NSE(r=0.352，P＜0.001)與腦卒中NIHSS 評(píng)分呈正相關(guān)，而血清Hcy水平(r=-0.338，P＜0.001)，NSE(r=-0.257，P＜0.001)與BI 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。

2.3 腦卒中后癲癇的多因素分析 見(jiàn)表2。以PSE發(fā)作情況(發(fā)生癲癇=1，未發(fā)生癲癇=0)作為因變量，自變量涵蓋基礎(chǔ)數(shù)據(jù)中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的年齡(≥80 歲=1，＜80 歲=0)、卒中類型(梗死=1，出血=0)、腦血管疾病家族史(是=1，否=0)、高脂血癥(是=1，否=0)、肺部感染(是=1，否=0)、NIHSS評(píng)分(≥25分=1，＜25 分=0)、BI 評(píng)分(＜55 分=1，≥55 分=0)、病灶范圍(大=1，小=0)、血清Hcy(≥35.4 μmol/L=1，＜35.4 μmol/L=0)及血清NSE(≥37.8ng/ml=1，＜37.8ng/ml=0)，進(jìn)行逐步Logistic 回歸分析，結(jié)果NIHSS 評(píng)分(≥25 分)(OR=3.781，95%CI 1.441～9.919)、BI 評(píng)分(＜55 分)(OR=3.546，95%CI 1.220～10.305)、大的病灶范圍(OR=2.996，95%CI 1.137～7.738)、血清Hcy(OR=4.014，95%CI 1.590～10.134)及血清NSE(OR=4.325，95%CI 1.776～10.530)是影響PSE 發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 血清Hcy 和NSE 對(duì)PSE 發(fā)作預(yù)測(cè)價(jià)值 見(jiàn)圖1。為進(jìn)一步確認(rèn)血清Hcy 和NSE 對(duì)PSE 發(fā)作的影響，以PSE 發(fā)作賦值為1，未發(fā)作則賦值為0，繪制血清Hcy 和NSE 對(duì)PSE 發(fā)作的ROC 曲線，以35.4 μmol/L 作為預(yù)測(cè)的臨界值，結(jié)果血清Hcy 的ROC 曲線下面積為0.820，敏感度和特異度分別為79.2%，70.3%；以37.8ng/ml 作為預(yù)測(cè)的臨界值，血清NSE 的ROC 曲線下面積為0.873，預(yù)測(cè)的敏感度和特異度分別為83.7%和84.0%。

圖1 血清Hcy 和NSE 對(duì)PSE 發(fā)作預(yù)測(cè)的ROC 曲線

3 討論

癲癇發(fā)作分為早發(fā)型和遲發(fā)型，而PSE 可能發(fā)生于各個(gè)階段，難以預(yù)測(cè)。隨著全球老年人口及中風(fēng)后幸存者的增加，PSE 患者人數(shù)在不斷增加[9-10]。PSE 發(fā)作的影響因素很多，普遍認(rèn)為大動(dòng)脈粥樣硬化、心臟栓塞、小血管疾病和其他疾病，如成人的炎癥性疾病、高凝狀態(tài)和動(dòng)脈夾層均可促進(jìn)腦卒中的發(fā)展，而腦卒中是PSE 最常見(jiàn)的誘因[11-12]。由于缺乏相關(guān)的隨機(jī)試驗(yàn)，現(xiàn)有的證據(jù)不足以確定哪些患者更容易發(fā)生PSE，也不足以確定治療是否可以預(yù)防PSE 發(fā)作，而通過(guò)影像學(xué)和臨床癥狀的卒中嚴(yán)重程度來(lái)判定PSE，目前仍然存在較大爭(zhēng)議[13]。因此，探尋能夠預(yù)測(cè)PSE 發(fā)作的潛在標(biāo)志物，對(duì)于臨床治療顯得尤為重要。

Hcy 是一種由蛋氨酸代謝而來(lái)的含硫氨基酸。血漿Hcy水平增加(＞15μmol/L)會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)高同型半胱氨酸尿癥(Hcy)的情況，Hcy 是各類神經(jīng)退行性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-14]。新近研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者可能與Hcy 有關(guān)，尤以年輕患者的比例更高[15]，本研究中，癲癇組Hcy 濃度顯著高于對(duì)照組，且血清Hcy 與腦卒中NIHSS 評(píng)分呈正相關(guān)，而與BI 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示Hcy 與PSE 發(fā)作可能存在一定關(guān)系。多因素分析結(jié)果可知，血清Hcy 是影響PSE 發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其作用機(jī)制可能是[17]：①Hcy可通過(guò)改變血管內(nèi)皮的細(xì)胞通透性，使脂蛋白沉積增加，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化；②可加速血管平滑肌增殖速度，破壞脂質(zhì)代謝平衡，導(dǎo)致形成硬化斑塊；③可生成氧自由基，與金屬離子發(fā)生氧化反應(yīng)，影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能；④Hcy 還可影響DNA 損傷和細(xì)胞凋亡。

NSE 是糖酵解和烯醇化的同工酶，主要存在于神經(jīng)元細(xì)胞中，在神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞也較多，常用于評(píng)估神經(jīng)細(xì)胞損傷。研究發(fā)現(xiàn)[18]，急性腦梗死患者只需短暫的缺血低氧即可出現(xiàn)神經(jīng)損傷，此時(shí)血清中可檢測(cè)到NSE 大量增加，可能是由神經(jīng)細(xì)胞破裂或滲出，故血清中NSE水平可反映急性腦梗死病情。本研究發(fā)現(xiàn)，癲癇組NSE 濃度顯著高于對(duì)照組，且與腦卒中NIHSS 評(píng)分呈正相關(guān)，而與BI 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示血清中NSE 可能與PSE 發(fā)作有關(guān)，而進(jìn)一步多因素分析結(jié)果再次確認(rèn)，血清NSE 也是影響PSE 發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推測(cè)PSE 可能同樣會(huì)導(dǎo)致缺血低氧環(huán)境，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞受到損害，使NSE 能夠進(jìn)入到血清中，既往研究[19]已證實(shí)，不同程度腦卒中患者血清中Hcy 和NSE 濃度具有顯著差異，且明顯高于健康人，提示血清Hcy 和NSE水平與腦卒中患者神經(jīng)功能損傷程度關(guān)系密切。通過(guò)繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，血清Hcy 和NSE 預(yù)測(cè)PSE發(fā)作的曲線下面積分別為0.820 和0.873，二者的敏感度均接近80%，但Hcy 的特異度僅70%，低于血清NSE 的84.0%。綜合可知，血清Hcy 和NSE 均具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為PSE 發(fā)作的預(yù)測(cè)標(biāo)志物。

影響PSE 發(fā)作的因素很多，本研究選取患者性別、年齡(80 歲為臨界點(diǎn))、卒中類型、吸煙史、相關(guān)并發(fā)疾病等因素，對(duì)癲癇組和對(duì)照組患者進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的年齡(≥80 歲)、卒中類型(梗死/出血)、腦血管疾病家族史、高脂血癥、同型半胱氨酸尿癥、肺部感染、NIHSS 評(píng)分(≥25分)、BI 評(píng)分(≥55 分)及病灶范圍9 個(gè)參數(shù)存在顯著差異(P＜0.05)?！?0 歲的高齡患者日常生活能力及大腦神經(jīng)功能均有所下降，PSE 風(fēng)險(xiǎn)更大；梗死性卒中、腦血管疾病家族史、高脂血癥、感染均是PSE 患者的高危因素[4]，故具備以上因素的癲癇組患者疾病更加嚴(yán)重，其NIHSS 及BI 評(píng)分更高，且病灶范圍更大亦可說(shuō)明。此外，多因素分析可知，除血清Hcy及NSE 外，NIHSS 評(píng)分(≥25 分)、BI 評(píng)分(＜55 分)及大的病灶范圍均是影響PSE 發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示臨床中對(duì)以上危險(xiǎn)因素進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，應(yīng)積極通過(guò)NIHSS 評(píng)分、BI 評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，特別關(guān)注病灶范圍大的患者，并借助血清Hcy 和NSE 檢查輔助判斷。

綜上可知，血清Hcy 和NSE 與腦卒中患者癲癇發(fā)作的關(guān)系密切，可作為其癲癇發(fā)作的潛在標(biāo)志物。但PSE 發(fā)作機(jī)制復(fù)雜，影響因素很多，本研究未能考察Hcy 和NSE 及其他因素間相關(guān)性，存在一定的局限性，有待后續(xù)前瞻性的臨床試驗(yàn)進(jìn)行深入探索。