李炳奇，葉俊偉，梅喜平，馮輝斌（鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院/湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北黃石 435000）

膿毒癥導(dǎo)致危及生命安全的器官功能損害，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。據(jù)報(bào)道顯示[2]，目前臨床主要通過急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology andchronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ)評(píng)分與膿毒癥相關(guān)的序貫器官衰竭評(píng)估(sepsis-related organ failure assessment，SOFA)評(píng)分評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，但評(píng)分系統(tǒng)使用過程中難免受主觀或客觀因素的影響，評(píng)估價(jià)值有限。近年來有關(guān)研究顯示，炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮細(xì)胞(vascular endothelial cell，VEC)損傷在膿毒癥發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用[3]。激活素a(Activin-A)具有調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化、凋亡、損傷修復(fù)等作用，近年研究發(fā)現(xiàn)其還可根據(jù)細(xì)胞成熟、激活、空間環(huán)境發(fā)揮促炎或抗炎作用[4]。C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)為臨床常用炎癥觀測指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體組織受損或出現(xiàn)感染時(shí)可急劇升高[5]。高遷移率族蛋白B1(high mobility group protein B1，HMGB1)可刺激多種炎性介質(zhì)生成和釋放，增強(qiáng)機(jī)體炎癥反應(yīng)[6]。VEC 損傷時(shí)可大量釋放血管性血友病因子(von willebrand factor，vWF)入血，被認(rèn)為是VEC 損傷標(biāo)志物[7]。本研究就分析膿毒癥患者血清Activin-A，CRP，HMGB1 和vWF水平變化，探討其與膿毒癥病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月～2020年5月鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院收治的87 例膿毒癥患者，其中男性42 例，女性45 例；年齡31～82(59.09±12.15)歲；根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為兩組：膿毒癥組29 例，其中男性14 例，女性15 例；年齡35～77(57.34±13.20)歲；膿毒性休克組58 例，其中男性28 例，女性30 例；年齡31～82(59.97±11.61)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及家屬均知情研究；③臨床資料完整者；④年齡≥18 歲；⑤入組前未行液體復(fù)蘇等特殊治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫系統(tǒng)疾病或長期服用免疫抑制劑者；②精神嚴(yán)重障礙者；③妊娠及哺乳期婦女；④各種疾病終末期；⑤原發(fā)性肝腎等臟器功能不全者；⑥放棄治療者。另選取同期53 例健康體檢者為對(duì)照組，其中男性26 例，女性27 例；年齡25～86(60.32±11.86)歲；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與試劑 多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：DCN2S），全自動(dòng)生化分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司，型號(hào)：AU5800），Activin-A 試劑盒（上海廣銳生物科技有限公司，貨號(hào)：elisa2013-10050），CRP 試劑盒（上海廣銳生物科技有限公司，貨號(hào)：GRZ13-118），HMGB1試劑盒（上海西格生物科技有限公司，貨號(hào)：XG-E99197），vWF 試劑盒（上海瓦蘭生物科技有限公司，貨號(hào)：ABE10100）。

1.3 方法 收集膿毒癥患者基線資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、感染部位、并發(fā)慢性病、體溫、心率、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、休克指數(shù)(脈搏/收縮壓)、APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA 評(píng)分，于確診后24h 內(nèi)采集5ml 靜脈血，3 000r/min 離心15min，半徑10cm，全自動(dòng)生化分析儀測定血乳酸(blood lactic acid，BLA)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)和清蛋白(albumin，Alb)水平，酶聯(lián)吸附法測定血清Activin-A，CRP，HMGB1 和vWF水平。采集對(duì)照組5ml 清晨空腹靜脈血，同膿毒癥患者測定血清Activin-A，CRP，HMGB1 和vWF水平。所有膿毒癥患者均根據(jù)《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[8]接受治療，隨訪28 天，根據(jù)預(yù)后情況分為死亡組(n=36)和存活組(n=51)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布且方差齊計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布或方差不齊計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距[M(P25,P75)]表示，兩組間Z檢驗(yàn)，多組間H 檢驗(yàn)，組間兩兩比較Bonferroni 法校正。相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)性分析。多因素Logistics 回歸分析膿毒癥患者不良預(yù)后影響因素。ROC 曲線分析指標(biāo)對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，曲線下面積(area under curve，AUC)采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒性休克組、膿毒癥組和對(duì)照組血清Activin-A，CRP，HMGB1，vWF水平比較 見表1。膿毒性休克組、膿毒癥組、對(duì)照組血清Activin-A，CRP，HMGB1 和vWF水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。膿毒性休克組血清Activin-A，CRP，HMGB1 和vWF水平明顯高于膿毒癥組(Z=-3.558，-3.678，-4.178 和-3.863，均P＜0.001）和對(duì)照組(Z= -8.302，-8.726，-8.935，-8.023，均P＜0.001)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膿毒癥組血清Activin-A，CRP，HMGB1 和vWF水平明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z= -6.210，-7.347，-7.356 和-5.950，均P＜0.001)。

表1 膿毒性休克組、膿毒癥組和對(duì)照組血清Activin-A，CRP，HMGB1 和vWF水平比較[M(P25,P75)]

2.2 膿毒癥患者血清Activin-A，CRP，HMGB1 和vWF水平與APACHE Ⅱ，SOFA 評(píng)分的相關(guān)性 Spearman 相關(guān)性分析顯示，膿毒癥患者血清Activin-A，CRP，HMGB1，vWF水平與APACHE Ⅱ，SOFA評(píng)分呈正相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(APACHE Ⅱ評(píng)分：rs=0.450，0.396，0.420，0.445，均P=0.000；SOFA 評(píng)分：rs=0.442，0.381，0.395，0.434，均P=0.000)。

2.3 不同預(yù)后膿毒癥患者血清Activin-A，CRP，HMGB1 和vWF水平比較 見表2。死亡組血清Activin-A，CRP，HMGB1 和vWF水平明顯高于存活組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。

表2 不同預(yù)后膿毒癥患者血清Activin-A，CRP，HMGB1，vWF水平比較[M(P25,P75)]

2.4 死亡組與存活組基礎(chǔ)資料比較 見表3。死亡組MAP，休克指數(shù)，BLA，APACHE Ⅱ評(píng)分，SOFA 評(píng)分明顯高于存活組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，性別、吸煙史、飲酒史、感染部位、并發(fā)慢性病、年齡、體溫、心率、CVP，PCT 及Alb 兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

表3 死亡組與存活組基線資料比較

2.5 膿毒癥患者不良預(yù)后影響因素的多因素Logistics 回歸分析 見表4。以MAP，休克指數(shù)、BLA，APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、Activin-A，CRP，HMGB1 和vWF 為自變量，膿毒癥患者預(yù)后為因變量(是=1，否=0)，多因素Logistics 回歸分析顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、Activin-A，CRP，HMGB1 和vWF 為膿毒癥患者不良預(yù)后獨(dú)立影響因素(P＜0.05)。

表4 膿毒癥患者不良預(yù)后影響因素的多因素Logistics 回歸分析

2.6 血清Activin-A，CRP，HMGB1 和vWF水平及APACHE Ⅱ，SOFA 評(píng)分對(duì)膿毒癥患者不良預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 見表5。ROC 曲線顯示，Activin-A+CRP+HMGB1+vWF 預(yù)測不良預(yù)后的AUC 明顯大于APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分及Activin-A，CRP，HMGB1，vWF 單獨(dú)與兩兩預(yù)測，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.005，3.757，1.999，3.291，2.861，3.146，2.905，2.835，2.657，2.203 和1.956，P=0.003，0.000，0.046，0.001，0.004，0.002，0.004，0.005，0.008，0.028 和0.048)。

表5 血清Activin-A，CRP，HMGB1，vWF水平及APACHE Ⅱ，SOFA 評(píng)分對(duì)膿毒癥患者不良預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

3 討論

膿毒癥是臨床常見危重癥，隨著研究的深入，針對(duì)膿毒癥導(dǎo)致的多器官功能、多系統(tǒng)損害的支持治療取得較好進(jìn)展，但其病死率仍然較高，在膿毒癥時(shí)為35.5%，發(fā)展為膿毒性休克后超過50%，早期識(shí)別診斷可降低膿毒癥發(fā)展為膿毒性休克的幾率，由此可見早期判斷膿毒癥嚴(yán)重性和預(yù)后具有重要價(jià)值[2]。近年來有關(guān)膿毒癥患者體內(nèi)免疫炎癥紊亂理論得到了醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可，研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥早期存在以炎性因子為主的炎癥風(fēng)暴，晚期存在以抗炎因子為主的免疫抑制，因此從炎癥反應(yīng)方向判斷患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后是可行的[9]。此外，循環(huán)功能障礙為膿毒癥特征性功能障礙，而VEC 功能障礙在循環(huán)功能障礙中扮演重要角色。

Activin-A 為轉(zhuǎn)化生長因子-β 超家族一員，可由多種細(xì)胞產(chǎn)生和分泌，具備廣泛生物學(xué)活性，近年研究發(fā)現(xiàn)，Activin-A 在組織再生、分化、修復(fù)、炎癥恢復(fù)等方面有重要調(diào)節(jié)作用[10]。巨噬細(xì)胞為機(jī)體產(chǎn)生Activin-A 主要細(xì)胞之一，研究通過刺激腹腔巨噬細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，在腫瘤壞死因子-α、白介素-1β水平上調(diào)的同時(shí)，Activin-A 表達(dá)也明顯提升，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)Activin-A 可促進(jìn)腫瘤壞死因子-α、白介素-1β、白介素-6 等炎癥因子表達(dá)，增強(qiáng)炎癥反應(yīng)[11]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，Activin-A 在心臟疾病中具有重要的抗炎作用，可抑制炎癥避免動(dòng)脈粥樣硬化，提示Activin-A 具有促炎與抗炎功能[12]。Lee等[13]研究顯示，血清Activin-A水平可隨著膿毒癥病情嚴(yán)重程度升高而升高。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組、膿毒癥組、膿毒性休克組血清Activin-A水平逐漸提升，與APACHE Ⅱ，SOFA 評(píng)分呈正相關(guān)，APACHE Ⅱ和SOFA 評(píng)分是臨床公認(rèn)可評(píng)估膿毒癥病情程度指標(biāo)，說明膿毒癥患者血清Activin-A水平明顯提升，且與病情程度相關(guān)，與上述報(bào)道一致，推測與Activin-A 在膿毒癥患者中促炎作用更具優(yōu)勢有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，死亡組血清Activin-A水平明顯高于存活組，為不良預(yù)后獨(dú)立影響因素，分析是Activin-A 在多種組織細(xì)胞中以旁分泌和自分泌發(fā)揮作用，而膿毒癥患者機(jī)體多種細(xì)胞紊亂可激活產(chǎn)生大量Activin-A，同時(shí)隨著炎癥反應(yīng)加重，血管內(nèi)皮通透性增加，滲漏大量Activin-A，因此血清Activin-A水平越高患者預(yù)后越差。

CRP 是一種急性炎癥蛋白，主要由肝臟產(chǎn)生，也可由腺細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和肌肉細(xì)胞產(chǎn)生，生理狀態(tài)下表達(dá)極低，在組織創(chuàng)傷、感染后可短時(shí)間內(nèi)急劇升高，可加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用和激活補(bǔ)體以清除損傷、壞死、凋亡組織細(xì)胞和入侵病原體，在機(jī)體天然免疫過程中扮演重要角色[14]。研究發(fā)現(xiàn)[15]，CRP 通常于感染后2h 開始提升，并于24～48h 達(dá)頂峰，感染控制后1～2 天迅速降低，但病毒感染時(shí)大多為輕微升高或正常，因此CRP 還有助于鑒別病毒與細(xì)菌感染。袁鼎山等[16]分析不同膿毒癥患者預(yù)后發(fā)現(xiàn)，CRP 與病情嚴(yán)重程度和不良預(yù)后呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組、膿毒癥組、膿毒性休克組血清CRP水平逐漸提升，與APACHE Ⅱ，SOFA 評(píng)分呈正相關(guān)，說明膿毒癥患者血清CRP水平明顯提升，且與病情程度相關(guān)。結(jié)果顯示，死亡組血清CRP水平明顯高于存活組，為不良預(yù)后獨(dú)立影響因素，說明血清CRP水平越高患者預(yù)后越差，分析是CRP 在富集巨噬細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)誘導(dǎo)其產(chǎn)生炎癥因子損傷組織器官，同時(shí)還會(huì)抑制T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞，降低局部免疫力，導(dǎo)致感染持續(xù)復(fù)制，加重患者病情，降低預(yù)后[14]。

HMGB1 是一種非組蛋白核蛋白，廣泛分布于心、肝、腎、肺、腦、淋巴等組織中，由壞死細(xì)胞、活化單核/巨噬細(xì)胞主動(dòng)或被動(dòng)釋放，胞外HMGB1 可結(jié)合Toll 樣受體2、Toll 樣受體4、晚期糖基化終末產(chǎn)物等相應(yīng)胞膜受體，通過胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)[17]。DENG 等[18]通過內(nèi)毒素建立內(nèi)毒素血癥模型發(fā)現(xiàn)大量HMGB1 分泌，且隨著刺激時(shí)間的延長出現(xiàn)膿毒癥癥狀，中和細(xì)胞外HMGB1 表達(dá)能抑制膿毒癥進(jìn)展，說明HMGB1 在膿毒癥發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。安曙光等[19]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥血清中HMGB1 表達(dá)明顯提升，CD4+/CD8+明顯降低，且隨著病情加重而變化，提示HMGB1 高表達(dá)可引起膿毒癥患者細(xì)胞免疫功能紊亂。REN 等[20]對(duì)膿毒癥小鼠腦室注射HMGB1拮抗劑后發(fā)現(xiàn)小鼠腦細(xì)胞凋亡顯著改善，學(xué)習(xí)、記憶、運(yùn)動(dòng)功能明顯提升，提示HMGB1 參與了膿毒癥發(fā)病過程。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組、膿毒癥組、膿毒性休克組血清HMGB1水平逐漸提升，與APACHE Ⅱ，SOFA 評(píng)分呈正相關(guān)，為不良預(yù)后獨(dú)立影響因素，符合上述研究報(bào)道。分析是胞外HMGB1 結(jié)合晚期糖基化終末產(chǎn)物受體后可磷酸化促分裂原活化蛋白激酶，引起活化蛋白-1 和核因子-κB 核內(nèi)轉(zhuǎn)移，啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，惡化炎癥反應(yīng)，加重患者病情，影響預(yù)后[21]。

VEC 為血管內(nèi)皮薄層上皮細(xì)胞，生理狀態(tài)下，VEC 具備高度生物活性，參與機(jī)體多種生理過程，可根據(jù)細(xì)胞外環(huán)境變化而做出相應(yīng)反應(yīng)。膿毒癥發(fā)生時(shí)病原微生物等內(nèi)外源性損傷因素可激活VEC表面模式識(shí)別受體，激活VEC并釋放大量炎性介質(zhì)，改變VEC 結(jié)構(gòu)和功能，增加血管內(nèi)皮通透性，最終引起機(jī)體器官功能障礙[22]。vWF 是一種以單體形式形成，經(jīng)糖基化、多聚化、原肽切除等胞內(nèi)過程后形成的多聚糖蛋白，生理狀態(tài)下大部分由VEC合成，其余由巨噬細(xì)胞合成，為血管基底膜黏附與血小板主要黏附蛋白，當(dāng)VEC 受損時(shí)其中vWF則會(huì)釋放入血管內(nèi)皮和血液，因此血清中vWF 表達(dá)可反映血管內(nèi)皮受損程度[23]。PEETERMANS等[24]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥外周血患者血管性血友病因子裂解酶水平明顯降低，vWF水平明顯提升，與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，與本研究中膿毒癥患者血清vWF水平隨著病情嚴(yán)重程度加重、預(yù)后不良而提升結(jié)論一致，分析不僅與血清vWF水平高低可反映內(nèi)皮功能障礙情況有關(guān)，還可能與vWF可促進(jìn)凝血因子Ⅷ釋放，紊亂凝血功能，導(dǎo)致多器官功能不全有關(guān)[25]。本研究結(jié)果顯示，Activin-A+CRP+HMGB1+vWF 預(yù)測不良預(yù)后的AUC 明顯大于APACHE Ⅱ，SOFA 評(píng)分、Activin-A，CRP，HMGB1，vWF 單獨(dú)和兩兩預(yù)測，說明聯(lián)合檢測Activin-A，CRP，HMGB1，vWF水平可替代APACHE Ⅱ，SOFA 評(píng)分預(yù)測，方便評(píng)估患者病情和預(yù)后。本研究可能存在研究樣本量不足的問題，后續(xù)研究中需要擴(kuò)大研究樣本量進(jìn)行深入研究。