顧樹(shù)江，張春銘，盛 利，付祎帆，張 艷，韓呈武(1.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院a 檢驗(yàn)科;b.脾胃病科;c.病理科，北京 1100;.中日友好醫(yī)院檢驗(yàn)科,北京 10009)

高血壓可導(dǎo)致心、腦、腎等多種靶器官損害，其中對(duì)腎功能損害是原發(fā)性高血壓最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，長(zhǎng)期高血壓得不到有效控制可引起腎實(shí)質(zhì)損害、腎小球硬化、腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化，甚至腎衰竭和死亡[1]。尿調(diào)節(jié)蛋白（uromodulin，UMOD）是一種腎特異性蛋白，具有抑制抗原誘導(dǎo)的T 細(xì)胞增殖和體外單核細(xì)胞毒性的能力，能抑制尿路感染，促進(jìn)管型的形成以及調(diào)節(jié)腎外髓鉀離子通道活性和鈉-鉀氯化物轉(zhuǎn)運(yùn)體，與慢性腎臟疾病發(fā)生密切相關(guān)[2]。胱抑素C（cystatin C，Cys C）是由腎小球過(guò)濾，腎小管重吸收的分泌型堿性非糖化小分子蛋白質(zhì)，可穩(wěn)定反映腎功能損傷和腎微血管病變的敏感指標(biāo)[3]。但是UMOD，Cys C 與高血壓腎病病理特征和預(yù)后的報(bào)道較為少見(jiàn)，鑒于此本研究擬檢測(cè)高血壓腎病患者血清UMOD 和Cys C水平，分析其與臨床病理特征和預(yù)后的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年2月1日～2019年12月31日北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的85 例高血壓腎病患者（腎病組）。其中男性51 例，女性34 例，年齡54～73 歲，平均年齡65.27±6.24歲。高血壓病程6～15年，平均11.01±3.54年，高血壓家族史37 例，收縮壓135～162mmHg，平均145.24±10.47mmHg，舒張壓89～103mmHg，平均95.25±4.18mmHg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)高血壓防治指南》中的診斷要求[4]；②蛋白尿、腎功能異常（BUN ＞7.5mmol/L，SCr ＞133μmol/L），腎活檢提示腎損害病理改變；③保持隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②原發(fā)性腎臟疾病；③糖尿病、高尿酸血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等導(dǎo)致的繼發(fā)性腎損害。另選擇同期于我院門診體檢的92 例志愿者為對(duì)照組，均排除腎功能損害、原發(fā)或繼發(fā)性腎病。其中男性53 例，女性39 例，年齡51～75 歲，平均年齡65.89±6.47 歲。兩組患者均知情同意，性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 儀器與試劑 北京普朗DNM-9602A 型酶標(biāo)分析儀，UMOD 試劑盒購(gòu)自北京健乃喜生物技術(shù)有限公司。美國(guó)雅培公司i2000SR 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，Cys C 試劑盒購(gòu)自美國(guó)Epitope Diagnostics公司。西門子ADVIA2400 全自動(dòng)生化分析儀和配套試劑盒。

1.3 方法

1.3.1 血清UMOD，Cys C水平以及腎功能指標(biāo)檢測(cè) ：腎病組入院第2 天（體檢者體檢當(dāng)日）采集空腹靜脈血3 ml，室溫靜置待血液凝固后取上清液離心（4℃ 3 000 r/min 離心15 min，離心半徑10 cm），取血清于-80℃保存，48 h 內(nèi)完成待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定UMOD水平，免疫比濁法測(cè)定Cys C水平，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清BUN，SCr，采用改良MDRD 公式估算eGFR，eGFR=186×（SCr-1.154）×（年齡-0.203）×（0.742女性）[5]。

1.3.2 腎臟病理評(píng)估：腎病組患者均給予B 超引導(dǎo)下行腎穿刺活檢，由兩位腎臟病理醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行半定量和定性獨(dú)立評(píng)價(jià)，取一致性意見(jiàn)。評(píng)估內(nèi)容包括：①腎小球病變：如腎小球球性硬化（記錄有無(wú)）、節(jié)段硬化（記錄有無(wú)）、缺血皺襞（記錄有無(wú)）、新月體（記錄有無(wú)）等。②腎小管間質(zhì)病變，根據(jù)Banff分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，腎間質(zhì)纖維化面積進(jìn)行腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化分級(jí)：輕度纖維化＜25%，中度纖維化25%～50%，重度纖維化＞50%。③腎小血管和微血管病變：如洋蔥皮樣改變（記錄有無(wú)）、動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增生（0 級(jí)，無(wú)，1級(jí)輕微增生，2 級(jí)中度增生）、小葉間動(dòng)脈硬化（0 級(jí)，無(wú)，1 級(jí)內(nèi)膜增厚管腔無(wú)受累，2 級(jí)管腔狹窄＜25%，3 級(jí)管腔狹窄25%～50%，4 級(jí)管腔狹窄＞50%）等。

1.3.3 隨訪：所有患者出院后定期門診復(fù)查和電話隨訪，統(tǒng)計(jì)隨訪期間進(jìn)入終末期腎?。‥SRD）情況，ESRD 定義為：腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜15 ml/min/1.73m2或行持續(xù)性腎臟替代治療[7]。以ESRD為終點(diǎn)事件，統(tǒng)計(jì)高血壓腎病患者腎臟存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS 25.00 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，K-S法檢驗(yàn)計(jì)量資料擬合優(yōu)度，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示正態(tài)分布計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以n(%)表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。Pearson 相關(guān)系數(shù)描述UMOD，Cys C 與BUN，SCr，eGFR 之間的相關(guān)性。Kaplan-Meier 生存分析不同UMOD，Cys C水平下高血壓腎病患者腎臟存活率，Log-Rank 檢驗(yàn)存活率的差異。Cox 回歸分析影響高血壓腎病患者發(fā)生ESRD 的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清UMOD，Cys C，BUN，SCr水平和eGFR 比較 見(jiàn)表1。腎病組血清UMOD，eGFR水平低于對(duì)照組，Cys C，BUN，SCr水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組血清UMOD，Cys C，BUN，SCr 和eGFR水平比較（±s）

表1 兩組血清UMOD，Cys C，BUN，SCr 和eGFR水平比較（±s）

項(xiàng) 目腎病組（n=85）對(duì)照組（n=92）tP UMOD（ng/ml）126.49±32.15158.26±45.925.2910.000 Cys C（ng/ml）2.43±0.650.73±0.2922.7580.000 BUN（mmol/L）35.26±6.3213.02±2.4331.3440.000 SCr（μmol/L）165.23±25.1625.11±5.0752.292≤0.000 eGFR(ml/ min/1.73 m2)60.35±16.31121.38±12.0628.4490.000

2.2 腎病組血清UMOD，Cys C水平與BUN，SCr，eGFR 相關(guān)性分析 腎病組血清UMOD水平與BUN，Scr 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.769，-0.795，均P＜0.05），與eGFR 呈正相關(guān)（r=0.842,P＜0.05），Cys C水平與BUN，SCr 呈正相關(guān)（r=0.767,0.757,均P＜0.05），與eGFR 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.812，P＜0.05）。

2.3 不同臨床病理特征高血壓腎病患者血清UMOD，Cys C水平比較 見(jiàn)表2。新月體形成、中重度腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化患者血清UMOD水平低于無(wú)新月體形成、輕度腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化患者（t=12.056,18.081,均P＜0.05），腎小球球性硬化、腎小球節(jié)段硬化、腎小球缺血皺縮患者血清Cys C水平高于無(wú)腎小球球性硬化、無(wú)腎小球節(jié)段硬化、無(wú)腎小球缺血皺縮患者（t=26.668，19.508，17.985，均P＜0.05）。其它病理特征間UMOD，Cys C水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 不同臨床病理特征高血壓腎病患者血清UMOD，Cys C水平差異(n=85，±s)

類 別nUMODt 值P 值Cys C(ml/min/1.73m2)t 值P 值腎小球球性硬化 有41126.72±30.150.3790.7062.93±0.0726.6680.000無(wú)44129.21±30.052.01±0.21新月體形成 有46115.15±8.2412.0560.0002.46±0.620.6020.549無(wú)39139.87±10.652.39±0.41洋蔥皮樣改變 有31125.95±30.280.1240.9012.47±0.450.6270.533無(wú)54126.80±30.332.41±0.41動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增生 0 級(jí)42125.52±30.720.2880.7742.48±0.550.8860.378小葉間動(dòng)脈硬化 1～2 級(jí)43127.44±30.692.38±0.49 0～2 級(jí)50125.83±30.420.2400.8112.47±0.570.8420.402 3～4 級(jí)35127.44±30.572.37±0.49腎小球節(jié)段硬化 有46126.53±30.210.0140.9892.83±0.2419.5080.000無(wú)39126.44±30.191.95±0.16腎小球缺血皺縮 有30126.67±30.330.0410.9682.89±0.1117.9850.000無(wú)55126.39±30.412.18±0.20腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化 輕度39142.09±8.1118.0810.0002.45±0.580.4350.665中重度46113.26±6.592.40±0.48

2.4 不同血清UMOD，Cys C水平高血壓腎病患者預(yù)后差異 見(jiàn)圖1。隨訪截止2021年2月1日，中位隨訪38（14～60）月，期間高血壓腎病患者中17例（20.00%）進(jìn)入ESRD。低水平UMOD 患者（UMOD＜126.49ng/ml，44例）腎臟存活率為63.64%（28/44），低于高水平UMOD 患者（UMOD ≥126.49ng/ml，41 例）的90.24%（37/41），高水平Cys C 患者（Cys C≥2.43mg/L，45 例）腎臟存活率為66.67%（30/45），低于低水平Cys C 患者（Cys C＜2.43mg/L，40 例）的87.50%（35/40），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-Rankχ2=7.960，4.683，P=0.005，0.031）。

圖1 不同血清UMOD，Cys C水平高血壓腎病患者腎臟存活曲線

2.5 影響高血壓腎病患者發(fā)生ESRD 的因素分析 見(jiàn)表3，表4。以高血壓腎病患者發(fā)生ESRD 為因變量（賦值：0=無(wú)，1=有），納入年齡、性別（賦值：0=女，1=男），高血壓病程、高血壓家族史（賦值：0=否，1=是），收縮壓、舒張壓、腎小球球性硬化（賦值：0=無(wú)，1=有），腎小球節(jié)段硬化（賦值：0=無(wú)，1=有），缺血皺襞（賦值：0=無(wú)，1=有），新月體形成（賦值：0=無(wú)，1=有），腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化（賦值：0=輕度，1=中重度），洋蔥皮樣改變（賦值：0=無(wú)，1=有），動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增生（賦值：0=0 級(jí)，1=1 ～2 級(jí)），小葉間動(dòng)脈硬化（賦值：0=0 ～2 級(jí)，1=3 ～4 級(jí)），BUN，Scr，eGFR，UMOD 和Cys C 為自變量。單因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析（Enter 法篩選變量）結(jié)果顯示低eGFR，腎小球球性硬化、腎小球節(jié)段硬化、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，低UMOD，高Cys C 與高血壓腎病患者發(fā)生ESRD 有關(guān)（P＜0.05）。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異項(xiàng)目納入多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型（Enter 法篩選變量），結(jié)果顯示腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，低UMOD，高Cys C 是高血壓腎病患者發(fā)生ESRD 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表3 影響高血壓腎病患者發(fā)生ESRD 的單因素COX 回歸模型

表4 影響高血壓腎病患者發(fā)生ESRD 的多因素COX 回歸模型

3 討論

腎臟是高血壓病理生理作用的主要靶器官之一，長(zhǎng)期持續(xù)高血壓，腎小球囊內(nèi)壓力逐漸升高，腎小球逐漸纖維化、萎縮，并累及腎動(dòng)脈，發(fā)生硬化，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)、腎單位減少、腎功能衰竭。同時(shí)腎損害引起水鈉潴留，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活和血壓升高，形成惡性循環(huán)[8]。由于血壓升高程度、病程影響，高血壓對(duì)腎臟組織損害程度也不盡相同，患者預(yù)后也大不相同，因此對(duì)高血壓腎病患者進(jìn)行腎活檢病理檢查有助于評(píng)估腎損害程度，評(píng)估預(yù)后。分析與高血壓腎病病理特征和預(yù)后相關(guān)的分子生物指標(biāo)，對(duì)于評(píng)估病情、指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后十分重要。

UMOD 又稱Tamm-Horsfall 蛋白，是正常尿液中分泌量最豐富的蛋白，表達(dá)于Henle’s 環(huán)的粗升管的上皮細(xì)胞，僅由腎臟產(chǎn)生。在各種病因引起的慢性腎臟病患者中尿UMOD 排泄水平多會(huì)出現(xiàn)降低，且尿UMOD水平與腎小管功能降低，腎臟疾病進(jìn)展和死亡相關(guān)[9]。Cys C 是一類分泌型堿性非糖化小分子蛋白質(zhì)，由腎小球過(guò)濾、腎小管重吸收，由于腎臟是Cys C 唯一的清除器官，且Cys C 不受年齡、性別、飲食等因素影響，可穩(wěn)定反映腎損傷程度，因此Cys C 被認(rèn)為是腎臟疾病診斷的敏感指標(biāo)[10]。現(xiàn)有研究顯示低UMOD水平與心臟術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生有關(guān)[11]，與IgA 腎病腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、eGFR 下降以及腎小管間質(zhì)損傷的嚴(yán)重程度也存在密切關(guān)系[12]。Cys C水平增高是原發(fā)性高血壓患者早期腎損害的高危因素[13]，可作為高血壓患者早期腎損害的敏感指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果表明，高血壓腎病患者血清UMOD水平降低，Cys C水平升高，UMOD水平與eGFR 呈正相關(guān)，與BUN，SCr 呈負(fù)相關(guān)，Cys C 與eGFR 呈負(fù)相關(guān)，與BUN，SCr 呈正相關(guān)。NQEBELELE 等人[15]指出高血壓并發(fā)慢性腎臟病患者UMOD水平降低，與患者年齡、SCr 和收縮壓呈負(fù)相關(guān)，與eGFR 呈正相關(guān)，尿UMOD水平降低是高血壓患者發(fā)生慢性腎臟病的危險(xiǎn)因素。湯海波等[16]人報(bào)道顯示Cys C水平隨著eGFR 的降低而增高，與eGFR 呈負(fù)相關(guān)，均與本研究結(jié)論一致，說(shuō)明UMOD 缺乏，Cys C水平增高與高血壓腎病的發(fā)生以及腎功能的下降有關(guān)。

目前少有UMOD，Cys C 與高血壓腎病病理特征的相關(guān)性報(bào)道，其間關(guān)系尚不得知。本研究發(fā)現(xiàn)UMOD 與新月體形成、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化程度均有關(guān)，在新月體形成、中重度腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化患者中UMOD水平較低。TACHIBANA等[17]人報(bào)道指出血清UMOD水平與腎小球腎炎患者腎小管間質(zhì)損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。新月體形成是腎小球毛細(xì)血管外的增生性病變，腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化與腎血管血流量減少、缺血缺氧有關(guān)[18]。UMOD 主要由遠(yuǎn)端小管上皮細(xì)胞分泌，UMOD水平受腎小管損傷影響較大，因此新月體形成、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化均可影響腎小管細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腎小管間質(zhì)損傷，影響UMOD 的分泌合成，導(dǎo)致UMOD水平下降。血清Cys C水平則主要與腎小球球性硬化、腎小球節(jié)段硬化、腎小球缺血皺縮有關(guān)，表現(xiàn)為腎小球球性硬化、腎小球節(jié)段硬化和腎小球缺血皺縮患者血清Cys C水平高于無(wú)腎小球球性硬化、無(wú)腎小球節(jié)段硬化、無(wú)腎小球缺血皺縮患者。分析原因?yàn)椋篊ys C 在體內(nèi)僅經(jīng)腎小球過(guò)濾后清除，Cys C水平敏感反映腎小球?yàn)V過(guò)功能,Cys C 升高與腎小球?yàn)V過(guò)率下降顯著相關(guān)[19]，2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南中推薦Cys C 納入腎小球?yàn)V過(guò)功能計(jì)算公式[20]。當(dāng)腎小球硬化或缺血皺縮時(shí)Cys C 濾過(guò)明顯減少，血清Cys C水平顯著升高，因此Cys C水平與腎小球病變密切相關(guān)。

本研究通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)低水平UMOD，高水平Cys C 患者腎臟存活率低于高水平UMOD，低水平Cys C 患者，回歸分析顯示低水平UMOD，高水平Cys C 均與高血壓腎病患者ESRD 的發(fā)生有關(guān)。CHEN 等[21]人研究結(jié)果顯示UMOD rs13333226基因變異與我國(guó)漢族人群ESRD 易感風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。董海蕓等[22]人也指出Cys C水平隨著慢性腎功能分期（CKD）的增高而升高，Cys C 與慢性腎衰竭的發(fā)生密切相關(guān)。本研究回歸分析結(jié)果顯示腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化與ESRD 的發(fā)生也存在密切關(guān)系，現(xiàn)有研究結(jié)果也一致認(rèn)為腎間質(zhì)纖維化是導(dǎo)致慢性腎衰竭的主要原因之一，是慢性腎臟病發(fā)展為ESRD 的病理基礎(chǔ)和過(guò)程[23]。

綜上，高血壓腎病患者血清UMOD水平降低，Cys C水平升高，UMOD 與新月體形成、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化有關(guān)，Cys C 與腎小球球性硬化、腎小球節(jié)段硬化、腎小球缺血皺縮有關(guān)。低水平UMOD、高水平Cys C 均與高血壓患者進(jìn)入ESRD有關(guān)，可作為預(yù)后評(píng)估的參考指標(biāo)。