于建輝 馬靜 毛麗 楊虹

解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心國家老年疾病臨床研究中心，北京 100853

高血壓是我國成人最常見的慢性疾病之一，2018年的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國18歲及以上年齡人群高血壓的患病率為27.9%，加權(quán)患病率為23.2%，累及總患病人數(shù)達(dá)2.44億［1］。有資料顯示，高血壓已取代風(fēng)濕性心臟病成為慢性心衰的主要病因［2］。心衰是各種心血管疾病發(fā)展進(jìn)程的終末期階段，隨病情發(fā)展會逐漸導(dǎo)致心功能失代償，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全［3］。探討高血壓和心衰共同的危險因素，建立“高血壓-心衰”共病風(fēng)險評估模型，對于對高血壓引起的心衰實施一級預(yù)防具有重要意義?；诖?，本研究以解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心500例高血壓患者作為研究對象，通過單因素和多因素分析手段初步建立“高血壓-心衰”共病風(fēng)險評估模型，并對其可行性進(jìn)行評價，取得了一定的進(jìn)展。現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2020年1月1日至2021年6月1日解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心收治的500例老年高血壓患者，按照是否合并心衰分為合并心衰組（124例）和未合并心衰組（376例）。合并心衰組男88例、女36例，年齡為62～79（74.25±4.38）歲；未合并心衰組男234例、女142例，年齡為60～81（73.66±5.25）歲。兩組老年高血壓患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。高血壓均按照《中國高血壓防治指南》［4］中對高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg。心力衰竭均按照《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南》［5］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，所有納入對象均簽署知情同意書。

2、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院測量血壓，符合以上高血壓和心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡≥60歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓者；心功能分級≥Ⅳ級者；其他重要器官惡性病變者；臨床資料不全者。

3、調(diào)查方法

充分查閱中國知網(wǎng)、萬方、PubMed等醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，并征求相關(guān)流行病學(xué)專家的意見，最終確定擬納入分析的風(fēng)險因素為年齡、性別、血壓水平、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并感染、合并高脂血癥、合并糖尿病、合并高尿酸血癥、合并腎功能不全、合并左心室肥厚、長期臥床、吸煙、房顫、心律不齊、高血壓病程15個因素。查閱各研究對象的門診病歷、住院病歷及隨訪記錄，并制定統(tǒng)一的調(diào)查表，對以上納入分析的風(fēng)險因素進(jìn)行記錄和統(tǒng)計。

4、統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用Epidata 3.3系統(tǒng)進(jìn)行錄入，并進(jìn)行邏輯檢錯；數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行處理，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行獨立樣本t檢驗，采用logistic回歸進(jìn)行風(fēng)險評估模型構(gòu)建，采用Medcale軟件進(jìn)行受試者工作特征曲線（ROC）分析，計算曲線下面積（AUC）、約登指數(shù)、靈敏度、特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、心衰-高血壓共病風(fēng)險的單因素分析

心衰-高血壓共病風(fēng)險單因素分析顯示，血壓水平、BMI、合并感染、合并高脂血癥、合并高尿酸血癥、合并左心室肥厚、吸煙是心衰-高血壓共病的影響因素（均P＜0.05）。見表1。

表1 老年高血壓患者心衰-高血壓共病風(fēng)險的單因素分析

2、心衰-高血壓共病風(fēng)險的多因素分析

血壓水平、BMI、合并感染、合并高脂血癥、合并高尿酸血癥、合并左心室肥厚、吸煙均是高血壓-心衰共病的影響因素（均P＜0.05）。比值比（OR）值由高到低依次為血壓水平、合并左心室肥厚、BMI、合并高尿酸血癥、吸煙、合并高脂血癥、合并感染。見表2。

表2 500例老年高血壓患者心衰-高血壓共病風(fēng)險的多因素分析

3、ROC對風(fēng)險評估模型效能評價

AUC為0.852，靈敏度為0.685，特異度為0.835，約登指數(shù)為0.521。AUC＞0.7，預(yù)測效能中等。

討 論

心血管疾病是高血壓長期控制不理想狀態(tài)下的常見并發(fā)癥，因此由高血壓引起的心衰在臨床上并不罕見?；颊哐獕荷邥?dǎo)致心臟射血阻力增加，血管長期承受負(fù)荷壓力，引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能激活，繼而引起心肌細(xì)胞肥大、心肌間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致心室重構(gòu)和心功能減退［6］。資料顯示，高血壓已成為明確引起老年人慢性心衰的危險因素，其他確定因素還包括冠心病、風(fēng)濕熱史等［7］。鑒于高血壓在心衰發(fā)生和進(jìn)展的重要作用，同時基于對我國高血壓患病人口的巨大基數(shù)考慮，構(gòu)建高血壓-心衰共病風(fēng)險模型，對全面掌握目標(biāo)人群的心衰發(fā)生風(fēng)險，并以此指導(dǎo)制定積極有效的預(yù)防措施，減少由高血壓引起的心衰患病人數(shù)，改善高血壓人群的生活質(zhì)量和預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，血壓水平和左心室肥厚是高血壓-心衰共病風(fēng)險的最重要因素。持續(xù)血壓升高引起慢性心衰的病理機(jī)制前文已述，而多數(shù)高血壓患者在出現(xiàn)心衰癥狀以前已經(jīng)出現(xiàn)左心室肥厚，而且左心室肥厚引起的心力衰竭又以舒張性心力衰竭為主［8］。左心室長期后負(fù)荷增高，心臟為維持泵血而采用心肌肥厚的代償機(jī)制，同時體內(nèi)的細(xì)胞因子如兒茶酚胺、血管緊張素等能刺激心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)細(xì)胞纖維環(huán)，最終導(dǎo)致肥大的左室肌順應(yīng)性下降，充盈障礙，引起舒張性心力衰竭［9］。過度肥厚的心肌不但影響順應(yīng)性阻礙舒張，病理性的心肌細(xì)胞肥大還可引起心肌收縮功能受限，泵血受抑制，晚期還可出現(xiàn)收縮性心力衰竭［10］。因此，對于老年高血壓患者，特別是高血壓病程超過10年的患者，除積極進(jìn)行血壓控制干預(yù)外，還應(yīng)及時進(jìn)行冠脈造影檢查，以及時觀察左心室壁的異常變化。

肥胖一直以來被證實是增加心血管疾病負(fù)擔(dān)的重要影響因素，同時也是繼發(fā)慢性心衰的獨立危險因素［7］。BMI是反映肥胖的重要指標(biāo)，有資料顯示，肥胖導(dǎo)致心衰的歸因危險度為43.0%（95%CI：13.9～74.9），因此肥胖是心衰發(fā)生的重要危險因素［11］。積極控制體質(zhì)量，特別是避免腰腹性肥胖的發(fā)生，不僅對避免心衰具有重要意義，對控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等其他慢性疾病均具有積極作用。

本研究也顯示，高尿酸血癥和高脂血癥是高血壓-心衰的共病風(fēng)險因素，高尿酸血癥是心血管疾病惡化的一個危險因素，是心力衰竭患者獨立的預(yù)報因子及代謝標(biāo)志物，心衰患者心排量顯著減少，腎臟灌注不足，腎小球濾過率下降，尿酸排泄減少，同時無氧代謝增加，尿酸產(chǎn)生增多，從而導(dǎo)致血尿酸增高［12］?；颊哐龈呤寡吼こ矶燃哟?，造成心臟泵血受到阻滯，后負(fù)荷增加，而同時血脂容易穿透血管壁進(jìn)而形成冠脈粥樣硬化病灶，造成心肌缺血缺氧，最終發(fā)展為心衰［13］。因此，在對老年高血壓患者的篩查中要及時關(guān)注患者的血脂變化，對于出現(xiàn)高脂血癥的患者要及時給予阿洛伐他汀鈣等藥物進(jìn)行降脂治療。本研究結(jié)果也顯示吸煙和合并感染也是高血壓-心衰共病的風(fēng)險因素。長期吸煙可以顯著加重老年患者的心肺負(fù)擔(dān)，同時煙霧中的尼古丁和一氧化碳等有害成分還可損害血管黏膜，改變血管應(yīng)激性，增加血液黏稠度，從而增加高血壓患者繼發(fā)心衰的風(fēng)險。感染同樣會加重心臟的負(fù)擔(dān)，造成心臟功能失代償增加，加重心衰的進(jìn)展［12］。因此要對老年高血壓患者感染情況進(jìn)行關(guān)注，并積極進(jìn)行老年人群吸煙危害的健康宣教，以降低高血壓繼發(fā)心衰的風(fēng)險。

本研究對構(gòu)建的高血壓-心衰共病風(fēng)險評估模型進(jìn)行了可行性分析，結(jié)果顯示該評估模型效能為中等，具有一定的借鑒和參考價值。其不足之處在于未加入更加準(zhǔn)確的風(fēng)險因素進(jìn)行分析，如半胱氨酸蛋白酶抑制劑C等，因為有資料顯示半胱氨酸蛋白酶抑制劑C濃度升高可能是老年人心衰發(fā)生的重要危險因素［14］。另外，由于樣本量和病歷資料內(nèi)容的限制，本研究結(jié)果不可避免存在一定的偏倚，擬在以后的研究中加以完善。