林愛丹 林敏 鐘桂蓮

陸軍第七十三集團軍醫(yī)院普通外科一病區(qū)，廈門 361001

痔切除術是治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔的主流治療方式，但由于手術創(chuàng)傷、術中肛門周圍神經刺激、術后換藥、術后排便等可引起術后短期內明顯的痛感［1］。疼痛管理是痔切除術后基本護理內容，常規(guī)的鎮(zhèn)痛策略缺乏對疼痛的評估及分級管理思路，可能存在鎮(zhèn)痛不足與鎮(zhèn)痛過度的問題；鎮(zhèn)痛不足可引發(fā)患者明顯的生理與心理不適，延后下床活動時機，延長住院時間［2］；鎮(zhèn)痛過度可引起神經系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)失衡［3］，亦不利于康復，因此需重視痔切除術患者疼痛管理，將疼痛控制在合理范圍。分級鎮(zhèn)痛理念是通過動態(tài)評估患者當下的疼痛程度，并匹配恰當的鎮(zhèn)痛策略，以將其痛感控制在合理范圍，既不引起其對疼痛的過度生理與心理不適，又避免過量鎮(zhèn)痛藥物帶來的不良反應。本文分析了分級鎮(zhèn)痛理念在Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除術中對患者疼痛的護理效果，旨在探討痔切除術患者科學的疼痛管理方式。

資料與方法

1、一般資料

本研究經陸軍第七十三集團軍醫(yī)院倫理學會批準及認可，患者知情并同意。將陸軍第七十三集團軍醫(yī)院2019 年10 月至2020 年7 月接收的Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除術患者42 例作為對照組；2020 年8 月至2021 年5 月接收的Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除術患者46 例作為觀察組。對照組患者中男17 例，女25 例，年齡35～66（43.75±7.69）歲；病程（6.22±1.67）年；混合痔分期：Ⅲ期28 例，Ⅳ期14 例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）［4］分級：Ⅰ級13 例，Ⅱ級23 例，Ⅲ級6 例；手術方式：吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術25 例，外剝內扎術17 例。觀察組患者中男16 例，女30 例，年齡32～64（43.59±7.80）歲；病程（6.41±1.78）年；混合痔分期：Ⅲ期31 例，Ⅳ期15 例，ASA 分級：Ⅰ級16 例，Ⅱ級25 例，Ⅲ級5 例；手術方式：吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術27 例，外剝內扎術19例。兩組患者在年齡、性別、病程、混合痔分級、ASA分級、手術方式等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2、納入與排除標準

納入標準：（1）均符合《痔臨床診治指南》［5］中關于混合痔的診斷標準；（2）混合痔分期分為Ⅲ～Ⅳ期；（3）均行痔切除術治療；（4）年齡18～70 歲。排除標準：（1）伴嚴重心、肝、腎臟器官病變、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；（2）妊娠及哺乳期婦女；（3）神經系統(tǒng)疾病及精神疾?。唬?）術后出現肛瘺、肛周膿腫、直腸潰瘍、腸道感染等嚴重并發(fā)癥者；（5）疼痛和感覺神經傳導異常引起的疾??；（6）伴外傷、骨關節(jié)病變、嚴重慢性疾病、自身免疫性疾病等引起的疼痛；（7）與本研究有關鎮(zhèn)痛藥物過敏者；（8）有鎮(zhèn)痛藥物濫用史、吸毒史；（9）配合依從性差或拒絕研究內容者。

3、方法

兩組均采用藥物鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥包含枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20203652，5 ml：250 μg）、鹽酸布比卡因注射液（湖南科倫制藥有限公司生產，國藥準字H43021411，5 ml：12.5 mg）、對乙酰氨基酚片（北京海德潤制藥有限公司，國藥準字H11021300，0.3 g/片）、曲馬多（黑龍江龍桂制藥有限公司，國藥準字H20010666，0.1 g/片）、芬太尼透皮貼劑（河南羚銳制藥股份有限公司，國藥準字H20123327，2.062 mg/貼），硫酸嗎啡緩釋片（萌帝中國制藥有限公司生產，國藥準字H10980263，10 mg/片）。

對照組：術后根據痔切除術后疼痛由強減弱的規(guī)律，給予常規(guī)鎮(zhèn)痛護理，待麻醉消退出現疼痛后，首先給予長效鎮(zhèn)痛方案，將枸櫞酸舒芬太尼注射液15 ml+鹽酸布比卡因注射液2 mg/kg+生理鹽水配置成200 ml 混合溶液，經自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）靜脈滴注，維持3 d。第4～7 天，給予芬太尼透皮貼劑，48～72 h/貼，硫酸嗎啡緩釋片10～30 mg 口服，12 h給藥1 次。第8～9 天，給予曲馬多口服鎮(zhèn)痛，每次1 片，6～8 h 給藥1 次。第10 天后，給予對乙酰氨基酚片口服鎮(zhèn)痛，每次2片，6～8 h給藥1次，至術后14 d停藥。

研究組：采用分級鎮(zhèn)痛理念開展術后疼痛管理。（1）長效鎮(zhèn)痛方案。術后第1～3 天執(zhí)行長效鎮(zhèn)痛方案，第1 天枸櫞酸舒芬太尼注射液15 ml+鹽酸布比卡因注射液2 mg/kg+生理鹽水配置成200 ml混合溶液，經PCA靜脈滴注；術后第2 天，長效鎮(zhèn)痛藥物劑量下調至原劑量的3/4；術后第3 天長效鎮(zhèn)痛藥物劑量下調至第1天劑量的2/3。（2）疼痛評估。術后第4天起采用數字疼痛強度量表（Numerical Rating Scale，NRS）［6］評估疼痛強度，該量表以數字0～10 分代表疼痛程度，其中0 分代表無痛，1～3 分代表輕微疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～9 分代表重度疼痛，10 分代表劇烈疼痛。（3）分級鎮(zhèn)痛。①重度及劇烈疼痛：采用芬太尼透皮貼劑聯合硫酸嗎啡緩釋片鎮(zhèn)痛，芬太尼透皮貼劑貼于背部靠近肛門的平整皮膚處，48～72 h/貼。硫酸嗎啡緩釋片起始劑量為5 mg，12 h 給藥1 次，嗎啡緩釋片首次給藥后每6 h 評估1 次NRS 評分，若12 h 后下次給藥前的NRS 評分＞3 分，則上調硫酸嗎啡緩釋片劑量5 mg，最大不超過30 mg，12 h 給藥1次；若12 h后的NRS評分≤3分，則按照5 mg的頻率下調硫酸嗎啡緩釋片劑量，在最小劑量5 mg 硫酸嗎啡口服12 h 后的NRS 評分≤3 分，則下調鎮(zhèn)痛級別至中度疼痛，按照中度疼痛鎮(zhèn)痛方案執(zhí)行鎮(zhèn)痛計劃。②中度疼痛：采用曲馬多口服鎮(zhèn)痛，首次劑量為1 片/次，8 h 給藥1 次；每8 h 評估1 次NRS 評分，若8 h 后給藥前的NRS 評分＞3 分，口服曲馬多頻率下調至4～6 h/次；若8 h 后給藥前的NRS 評分≤3 分，則口服曲馬多頻率上升至10～12 h/次，在維持曲馬多劑量1 次/片，12 h 給藥1 次，連續(xù)2 次間隔12 h 給藥前的NRS 評分≤3 分，則下調鎮(zhèn)痛級別至輕度疼痛。③輕度疼痛：給予對乙酰氨基酚片鎮(zhèn)痛處理，首劑量為2片/次，8 h給藥1次，每8 h評估1 次疼痛，若8 h 后給藥前的NRS 評分＞3 分，口服對乙酰氨基酚片頻率下調至4～6 h/次；若8 h 后給藥前的NRS評分≤3分，則逐漸降低服藥次數，直至停藥。

4、評價指標

（1）鎮(zhèn)痛效果。比較兩組患者術后6 h、術后24 h、術后3 d、術后5 d、術后7 d、術后9 d 的NRS 評分，術后第3 天后的NRS 評分均為口服鎮(zhèn)痛藥物前，多次評價則取平均值。（2）鎮(zhèn)痛藥物劑量。比較曲馬多、芬太尼透皮貼劑（1貼含芬太尼2.062 mg）、硫酸嗎啡緩釋片、對乙酰氨基酚片的使用量。（3）鎮(zhèn)痛滿意評分。參考Wanous 編制的單項目量表，即“總體而言，我對術后鎮(zhèn)痛感到滿意”，采用Likert 3 級評分法評分，0 分代表不同意，1 分代表基本同意，2 分代表非常同意。評價時間為出院前。（4）阿片類藥物相關不良反應。包含惡心、嘔吐、嗜睡、頭痛頭暈、精神狀態(tài)差，評價時間為患者口服阿片類藥物期間，阿片類藥物包含枸櫞酸舒芬太尼、芬太尼、硫酸嗎啡緩釋片及曲馬多。

5、統(tǒng)計學處理

數據處理采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件，計數資料采用百分比（%）表示，經統(tǒng)計學軟件判定理論頻數（T）≥5，采用χ2檢驗；1≤T＜5，采用校正χ2檢驗；T＜1，采用Fisher 確切概率法；計量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，非重復測量計量資料采用t檢驗；重復測量（測量次數≥3 次）采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD法，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、鎮(zhèn)痛效果比較

兩組患者術后6 h、術后24 h、術后3 d 的NRS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；觀察組術后5 d、術后7 d及術后10 d的NRS評分低于對照組同期，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除術患者術后不同時間的NRS評分比較（分，± s）

表1 兩組Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除術患者術后不同時間的NRS評分比較（分，± s）

注：對照組給予常規(guī)鎮(zhèn)痛護理，觀察組實施分級鎮(zhèn)痛護理；NRS 為數字疼痛強度量表；組內比較：F=46.380、P＜0.001，組間比較：F=8.942、P＜0.001，組內·組間：F=16.507、P＜0.001；與對照組同時間比較，aP＜0.05，bP＜0.01

組別對照組觀察組例數42 46術后6 h 8.10±0.92 8.13±0.96術后24 h 7.44±1.04 7.67±1.07術后3 d 6.67±1.12 6.89±1.16術后5 d 5.18±0.92 4.73±0.87a術后7 d 4.67±0.77 4.03±0.64b術后10 d 3.85±0.62 2.17±0.51b

2、術后鎮(zhèn)痛藥物劑量

觀察組術后芬太尼透皮貼劑、硫酸嗎啡緩釋片、曲馬多及對乙酰氨基酚片應用量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除術患者術后鎮(zhèn)痛藥物應用劑量（± s）

表2 兩組Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除術患者術后鎮(zhèn)痛藥物應用劑量（± s）

注：對照組給予常規(guī)鎮(zhèn)痛護理，觀察組實施分級鎮(zhèn)痛護理

組別對照組觀察組t值P值例數42 46芬太尼透皮貼劑（mg）3.180±0.585 2.840±0.520 2.886 0.005硫酸嗎啡緩釋片（mg）160.40±38.40 135.30±32.60 3.314 0.001曲馬多（g）0.72±0.07 0.56±0.10 8.164＜0.001對乙酰氨基酚片（g）10.60±1.48 8.42±1.69 6.411＜0.001

3、鎮(zhèn)痛滿意評分

觀察組鎮(zhèn)痛滿意評分為（1.84±0.38）分，對照組為（1.62±0.61）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.364，P=0.021）。

4、阿片類藥物不良反應比較

觀察組總阿片類藥物不良反應發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除術患者的阿片類藥物不良反應比較

討 論

混合痔的臨床癥狀包含便血、痔核脫出與肛門不適等，手術是治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔的有效方式，但手術創(chuàng)傷、肛門神經損傷、術后排便、術后排尿、術后換藥可引起劇烈疼痛［7］。李貴信［8］調查了痔切除術患者術后疼痛狀況，200 例未經鎮(zhèn)痛護理的痔切除患者術后24～96 h 的VAS 評分在7～9 分之間，84.8%的患者要求給予鎮(zhèn)痛治療。疼痛是繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的“第5 大生命體征”，痔切除術后疼痛不僅影響了患者的情緒，術后中重度疼痛可引發(fā)患者明顯的軀體不適，繼而引起焦慮、煩躁、抑郁、軀體化等問題，降低患者睡眠質量；其次，疼痛可降低患者自主活動意愿，增加臥床相關并發(fā)癥，如胃腸功能紊亂、下肢深靜脈血栓、感染等；最后疼痛影響了患者的住院體驗，降低了術后治療與護理配合依從性，不利于護患關系的維系。因此，需重視痔切除術后疼痛的管理，積極改善患者術后疼痛體驗。

疼痛管理是混合痔切除術后的重要管理內容。調查發(fā)現，接受疼痛管理的痔切除術患者疼痛程度與未接受的患者比較，術后1～7 d 主觀疼痛評分平均下降1～3 分，疼痛滿意度總體提升30.0%～40.0%［9］。痔切除術后常規(guī)疼痛管理策略是根據術后身體機能修復進程及疼痛感逐漸減輕的現況，從PCA自控靜脈鎮(zhèn)痛、強阿片類藥物、弱阿片類藥物、非阿片類藥物實施降階梯式管理。鐘慶等［10］對外科術后患者采用降階梯式的鎮(zhèn)痛管理策略，有效滿足了患者的鎮(zhèn)痛生理需求，降低了鎮(zhèn)痛藥物應用劑量，實現了患者術后早期康復鍛煉的目的。但有研究對外科術后常規(guī)鎮(zhèn)痛管理模式下的調查發(fā)現，20.0%～25.0%的外科手術患者將出現不同程度的阿片類藥物依賴性［11］。過量的阿片類鎮(zhèn)痛藥物應用雖可短期、迅速的緩解其疼痛水平，但亦可掩蓋手術相關并發(fā)癥，繼而影響醫(yī)師對病情的早期判斷；另外過量的鎮(zhèn)痛藥物還可引起呼吸抑制、觸覺喪失、認知下降、血流動力學失穩(wěn)、胃腸道屏障功能下降、神經功能紊亂、睡眠紊亂等風險［12-14］，延長康復進程的同時，誘發(fā)患者或家屬對手術的懷疑、術后鎮(zhèn)痛管理的不滿。當然，痔切除術后在常規(guī)鎮(zhèn)痛管理策略下，亦可由于痔切除術患者個體對疼痛耐受程度不一，導致鎮(zhèn)痛不足的問題。

分級鎮(zhèn)痛是依據患者當下的疼痛狀況匹配恰當的鎮(zhèn)痛級別，以將患者的疼痛控制在合理范圍。對痔切除術后患者而言，分級鎮(zhèn)痛是在結合其身體自我修復帶來痛感下降的基礎上，采取積極評估疼痛，并合理選擇鎮(zhèn)痛藥物種類及鎮(zhèn)痛藥物劑量的策略，控制其疼痛在合理可耐受的范圍，既不影響疼痛對其造成的明顯生理與心理刺激，又減少其對阿片類藥物成癮的風險。本研究發(fā)現，術后6 h～3 d，兩組患者均接受PCA 自控靜脈鎮(zhèn)痛管理，NRS 評分平均為6～8分，反應了痔切除術患者術后短期內面臨了明顯的疼痛困擾。本文中觀察組患者術后第1 天鎮(zhèn)痛藥物種類與劑量與對照組一致，術后第2 天、第3 天在不更換藥物種類與給藥方式的前提下，鎮(zhèn)痛藥物劑量分別為對照組的3/4、2/3，兩組患者術后6 h、術后24 h、術后3 d 的NRS 評分差異均無統(tǒng)計學意義，說明了術后隨時間的推移，患者的痛感有所下降；且以第1 天所使用的鎮(zhèn)痛藥物劑量為基礎，適當下調鎮(zhèn)痛藥物劑量并不會顯著增加患者的NRS 評分，利用患者疼痛程度逐漸下降的特點，可適當降低鎮(zhèn)痛藥物劑量。觀察組術后5 d、術后7 d 及術后10 d 的NRS 評分顯著低于對照組同期，說明分級鎮(zhèn)痛理念可更好減輕Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除術后疼痛程度。原因主要與分級鎮(zhèn)痛理念動態(tài)評估了患者疼痛水平，并采取與疼痛程度匹配的鎮(zhèn)痛級別，既鼓勵了患者主觀耐受術后疼痛，又減少了大劑量鎮(zhèn)痛藥物應用帶來的刺激，為患者早期鍛煉創(chuàng)造了條件，繼而降低了NRS 評分。從兩組患者術后鎮(zhèn)痛藥物應用劑量比較來看，觀察組患者術后芬太尼透皮貼劑、硫酸嗎啡緩釋片、曲馬多及對乙酰氨基酚片的使用量均顯著低于對照組。提示分級鎮(zhèn)痛理念有助于減少Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除術后鎮(zhèn)痛藥物應用劑量，原因與分級鎮(zhèn)痛理念與常規(guī)鎮(zhèn)痛護理比較，鎮(zhèn)痛藥物應用科學性好，減少了盲目用藥帶來的鎮(zhèn)痛藥物應用過度的問題。滿意度是二維經典理論下的產物，其是指患者享受服務與心中預期的差值；實際獲取的服務高于心中預期，則滿意度較高，反之則低［15］。本研究中觀察組的鎮(zhèn)痛滿意評分顯著高于對照組。說明分級鎮(zhèn)痛理念與常規(guī)鎮(zhèn)痛護理比較，有效提升了Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除術患者對鎮(zhèn)痛護理的滿意度，原因可能與多次動態(tài)評估術后的疼痛狀況，增加了患者對鎮(zhèn)痛護理的認可度及分級鎮(zhèn)痛理念帶來的更輕疼痛體驗、更少的鎮(zhèn)痛藥物應用量、更低的鎮(zhèn)痛不良反應有關。阿片類藥物不良反應與藥物劑量及藥物應用時間有正相關性［16］，常見的有中樞神經系統(tǒng)不良反應、胃腸道系統(tǒng)反應，前者包含嗜睡、頭痛頭暈、精神狀態(tài)差、呼吸抑制等；后者包含惡心、嘔吐、消化不良、便秘、尿潴留等。本研究發(fā)現，觀察組總阿片類藥物不良反應低于對照組。說明分級鎮(zhèn)痛理念降低了Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除術患者鎮(zhèn)痛的不良反應發(fā)生率，原因不僅與分級鎮(zhèn)痛理念下的阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量下降有關；還與分級鎮(zhèn)痛理念疼痛程度減輕，繼而帶來的阿片類鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)時間縮短有關。

綜上所述，分級鎮(zhèn)痛理念與常規(guī)鎮(zhèn)痛護理在Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除術患者鎮(zhèn)痛管理比較，有效減輕了患者的疼痛程度，減少了鎮(zhèn)痛藥物劑量，提升了鎮(zhèn)痛滿意度評分，降低了阿片類藥不良反應發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突