謝平 康涵威 康軍陽 楊芳

1青島大學附屬威海市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，威海 264400；2山東省文登整骨醫(yī)院足踝外科，威海 264400

急性腹痛在急診十分常見，其病因多種多樣，以發(fā)病急、進展快、病情重為特點，病因復雜，涉及的疾病多，是臨床難點［1］。急性胰腺炎及膽囊壞疽均為臨床常見病，起病多以腹痛為主訴，臨床表現(xiàn)相似，容易誤診和漏診，需根據(jù)病史、癥狀和體征、針對性的輔助檢查進行鑒別。兩者同時出現(xiàn)比較少見，臨床上筆者進行了全面的分析與鑒別，積極多學科協(xié)作最終確診，經(jīng)積極治療，預后良好?，F(xiàn)將病例報道如下。

病例資料

患者，女，64歲，漢族，農(nóng)民，既往體健康。本次因“腹痛5 h”于2020 年4 月14 日入院。患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為上腹部持續(xù)性絞痛，右上腹明顯，伴右肩放射痛，伴惡心、嘔吐，伴畏寒，急來青島大學附屬威海市中心醫(yī)院，完善相關檢查，血常規(guī)：白細胞計數(shù)17.01×109/L，血小板計數(shù)202×109/L，中性粒細胞計數(shù)14.35×109/L，中性粒細胞數(shù)百分比84.3%。急診淀粉酶測定：淀粉酶416 U/L。肝膽胰脾腎彩色超聲：主胰管增寬，膽系擴張，雙腎多發(fā)結石。心電圖：竇性心律，ST段異常。胸腹部平片未見異常。急診以“急性胰腺炎”收入消化內科。查體：神志清，精神差，鞏膜無黃染，腹部略飽滿，腹肌韌，全腹部壓痛，反跳痛±，肝區(qū)叩痛，腸鳴音弱。

診療經(jīng)過：入院后抑酸、抑制胰液分泌、鎮(zhèn)痛、補液等治療。腹痛加重，完善腹部CT：肝內外膽管略擴張，建議磁共振檢查；腹水，盆腔積液；膽囊壁增厚，膽囊窩積液。請肝膽外科會診，診斷為急性胰腺炎。建議行磁共振胰膽管成像檢查協(xié)助診斷有無膽系結石。病情進展加重，患者感腹痛加重，口干明顯，查體：血壓86/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，精神欠佳，心率130～140 次/min，腹部略飽滿，腹肌稍韌，全腹部壓痛，中上腹部較明顯，無反跳痛，肝區(qū)輕叩痛，莫菲氏征（±），無移動性濁音。給予止痛治療，血壓低，補液快速擴容，尿色深黃。經(jīng)治療病情無改善，生命體征不穩(wěn)定，意識模糊，血壓仍低，呼吸急促，周身濕冷，腹部皮膚可見花斑樣改變。轉重癥醫(yī)學科進一步搶救。入科后評估休克，容量復蘇，應用血管活性藥物維持血壓，進一步完善相關檢查，血氣分析示嚴重代謝性酸中毒，進行床旁彩色超聲腹腔穿刺置管引流，引流墨綠色膽汁樣腹腔引流物，進行急診腹腔穿刺液淀粉酶測定、留腹腔引流物培養(yǎng)、血培養(yǎng)、降鈣素原測定，考慮腹腔感染，給予亞胺培南西司他丁鈉，積極進行容量復蘇，請肝膽外科會診行剖腹探查術，術中探查：腹腔內壓力略高，內有大量膽汁樣液體，總量約1 000 ml。膽囊壞疽并穿孔，大網(wǎng)膜部分壞死，局部有斑塊狀皂化斑，整個胰腺水腫，行膽囊切除+胰腺被膜切開+膽總管T 管引流。術后返回重癥監(jiān)護室。術后仍需補液擴容，應用去甲腎上腺素+垂體后葉素維持血壓，第1 天正平衡液體12 160 ml。腹腔引流液培養(yǎng)結果示大腸埃希菌感染，對亞胺培南敏感，腹腔感染不排除真菌感染，聯(lián)合氟康唑，結合白細胞計數(shù)、降鈣素原較前下降，考慮抗感染有效，其他臟器支持治療。經(jīng)以上治療，病情逐漸好轉，逐漸下調血管活性藥物用量，根據(jù)病情拔管撤機，生命體征穩(wěn)定，2020 年4 月20 日病情反復，體溫升高，血壓較前下降，腹脹明顯，擴肛可見黏液便，留難辨梭菌毒素測定，考慮抗生素相關性菌群失調，抗生素降階梯，口服萬古霉素，病情穩(wěn)定，2020年4月24日轉肝膽外科繼續(xù)治療?；颊哂?020年5月12日好轉出院。

討 論

該患者腹痛起病，急性發(fā)作，進展迅速。引起腹痛的疾病多種多樣，常見腹腔臟器（炎癥、阻塞、扭轉、破裂、穿孔）損傷、心肺疾病、血管疾病、婦科疾病以及中毒等；因此，腹痛鑒別困難，根據(jù)臨床經(jīng)驗縮小鑒別范圍，爭取盡早明確診斷。該患者為老年女性，既往體健，依據(jù)腹痛臨床特點及腹部查體，完善肝膽胰脾腎彩色超聲、胸腹部平片、血常規(guī)、血生化、血淀粉酶、心電圖檢查，排除腹腔臟器損傷（結石、穿孔、破裂）、心肺疾病，反復詢問飲食情況，排除急性中毒。根據(jù)急性胰腺炎診斷標準［1］，該患者持續(xù)性上腹部疼痛、血淀粉酶升高超過正常上限3倍，診斷急性胰腺炎成立［2］。但此患者病情進展迅速，腹部超聲及CT 檢查可輔助診斷，超聲診斷其準確性為71%～97%，而腹部CT 準確性為93%～98%［3］，進一步完善腹部CT，查體示右上腹疼痛明顯，均提示膽系感染可能性大，且感染指標提示嚴重感染，需積極尋找感染灶，剖腹探查術明確診斷為膽囊壞疽并穿孔。急性無結石性壞疽性膽囊炎表現(xiàn)為急性膽囊炎但無膽囊結石，多發(fā)生于抵抗力差的老年患者，病因不明，進展迅速，病死率高。白細胞計數(shù)是術前診斷此疾病的重要指標［4］。腹部CT 檢查見多數(shù)膽囊壁層或腔內有氣體、腔內黏膜不規(guī)則、膽囊周圍可見滲出液［5］。該患者腹部CT 肝內外膽管略擴張，腹水，盆腔積液；膽囊壁增厚，膽囊窩積液，腹部CT 提示急性膽囊炎并有膽囊壞疽的可能。分析該患者早期漏診原因：⑴腹痛需鑒別診斷多且復雜，及易誤診或漏診；⑵急性胰腺炎、膽系感染疾病特點相近，且有時兩種疾病同時存在，或膽系感染誘發(fā)急性胰腺炎；⑶此患者輔助檢查支持膽系感染證據(jù)不足，診斷急性胰腺炎依據(jù)充分；⑷臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足、思維固化，在詢問既往無膽系疾病病史，超聲、腹部平片均未見結石，排除膽系感染的可能，不能及時觀察病情動態(tài)演變、完善進一步檢查。根據(jù)此病例總結防范發(fā)生，臨床醫(yī)生必須進行詳細的病史詢問，在病史中尋找疾病線索，仔細的體格檢查，有針對性的輔助檢查［6］，具備豐富的專業(yè)知識，擁有清晰的思路分析病情，在治療過程中觀察分析病情，有病情變化及時處理。

針對此患者病情進展過程中，當懷疑感染但未明確診斷時應重新評估和尋找可能的替代診斷。國際膿毒癥與膿毒癥休克管理指南［7］：一旦明確膿毒癥和膿毒性休克，需立即進行容量復蘇，為保證組織灌注需制定目標血壓，必要時需應用血管活性藥物維持血壓［8］。此患者感染控制良好的關鍵為感染灶的及時去除，床旁彩色超聲腹腔穿刺置管引流明確為腹腔感染，急診行剖腹探查術進行膽囊切除+胰腺被膜切開+膽總管T 管引流。膽囊穿孔可引起彌漫性腹膜炎，其病死率可達20%～30%［9］。膽囊穿孔需要緊急手術治療，手術方式力求簡單有效［10］。對于有膿毒癥診斷的同時盡早應用抗生素，之前應留取病原學檢查指導抗生素應用，對于抗生素選擇應根據(jù)臨床表現(xiàn)結合抗生素的生物標志物經(jīng)驗性應用抗生素，鑒于病原學證據(jù)獲取需要時間，經(jīng)驗性使用抗菌藥物對治療結局影響較大［11］，當病原學結果出來后及時調整抗生素。此患者明確感染灶為膽囊壞疽并穿孔造成腹腔感染，膽道系統(tǒng)常見細菌為革蘭氏陰性桿菌，因病情危重有危及生命的感染性休克，給予碳青霉烯類抗生素，當病原學結果示大腸埃希菌，對亞胺培南、B-內酰胺類抗生素敏感，腹腔感染為真菌感染的高危因素，經(jīng)驗性應用氟康唑抗真菌感染。在抗感染治療過程中，患者感染的臨床癥狀及感染的標志物均好轉，突然表現(xiàn)體溫升高，腹脹明顯，血壓較前下降，在排除原發(fā)感染部位病情加重的前提下，高度懷疑有難辨梭菌（clostridium difficile infection，CDI）感染，及時進行針對此種微生物感染的經(jīng)驗性治療。CDI 診斷、治療及預防指南［12］：治療上停止應用任何妨礙抗菌作用的藥物，輕到中度難辨梭狀芽孢桿菌感染給予甲硝唑口服，嚴重辨梭狀芽孢桿菌應給予萬古霉素125 mg，4 次/d，共10 d。有腹脹表現(xiàn)，灌腸可見黏液稀便，留取大便進行難辨梭狀芽孢桿菌毒素檢查及時復查腹部CT，請外科會診協(xié)助診治，有低血壓需應用血管活性藥物升壓，經(jīng)治療病情迅速好轉，趨于穩(wěn)定。

該患者以腹痛入院，經(jīng)鑒別診斷為急性胰腺炎。其起病急，病情進展快，病情危重轉入重癥醫(yī)學科，經(jīng)多學科協(xié)作進一步評估，明確診斷，合并膽囊壞疽并穿孔，及時給予積極有效處理，最終結局良好，對臨床具有指導意義。