徐瑞華

臨沂市人民醫(yī)院急診外科,臨沂 276000

急性闌尾炎是各類原因引發(fā)的急性闌尾感染，繼而出現(xiàn)局部及全身癥狀，個(gè)體終生發(fā)病率為7.0%～8.0%［1］。手術(shù)是急性闌尾炎最主要的治療方式，通過(guò)外科手術(shù)將闌尾徹底切除，以解除引發(fā)臨床癥狀的因素。由于闌尾可伸向腹部任何方向，且根部附著于盲腸，手術(shù)切除闌尾后易引起不同程度的胃腸功能紊亂（postoperative gastrointestinal disorder，PGD）。PGD 在 外 科 術(shù) 后 發(fā) 生 率 為16.9%～42.8%［2］，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、納差、體溫上升、食欲下降等；PGD 將影響患者攝食與休息，且由于手術(shù)帶來(lái)的高能量消耗特征，將增加營(yíng)養(yǎng)不良、感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后恢復(fù)。由于闌尾炎好發(fā)人群為青壯年，青壯年代謝旺盛，組織修復(fù)能力好，多數(shù)闌尾炎切除術(shù)后PGD 患者可在3～5 d獲得不同程度恢復(fù)，但亦有部分患者可由于術(shù)后PGD 癥狀引發(fā)生理與心理不適。傳統(tǒng)的西醫(yī)治療包含促胃腸動(dòng)力、糾正水電、酸堿平衡、抗感染等，但見(jiàn)效緩慢。紅外線理療是利用醫(yī)療儀器發(fā)射紅外線，主要經(jīng)溫?zé)嶙饔脤?shí)現(xiàn)加速新陳代謝活動(dòng)的目的，多被用于傷口的愈合［3］。芒硝外敷是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法，外敷于神闕穴有破血活血、消結(jié)散腫的作用［4］。本研究將紅外線理療聯(lián)合芒硝外敷應(yīng)用于急性闌尾炎術(shù)后PGD患者，旨在加速其胃腸功能恢復(fù)。

資料與方法

1、一般資料

本研究經(jīng)臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者知情知悉并同意。將臨沂市人民醫(yī)院2020 年6 月至2021 年5 月接收的急性闌尾炎術(shù)后PGD 患者117 例作為研究對(duì)象，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)均等分為對(duì)照組A、對(duì)照組B 及研究組，每組39 例。3 組患者的年齡、性別、BMI、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、發(fā)病至就診時(shí)間基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 3組急性闌尾炎術(shù)后胃腸功能紊亂患者基線資料比較

2、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《外科學(xué)》［5］中關(guān)于急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)后12 h 內(nèi)出現(xiàn)PGD 相關(guān)癥狀［6］；③年齡≥18周歲；④均為急診手術(shù)治療；⑤能積極配合研究涉及的相關(guān)治療；⑥臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重臟器官功能障礙、腫瘤、出凝血功能障礙等疾??；②急性闌尾炎發(fā)作期既已存在各類原因引起的PGD；③合并消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、功能性消化不良、腸易激綜合征、免疫功能缺陷、甲狀腺功能異常、重度精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等影響胃腸功能者；④妊娠及哺乳期女性；⑤研究中涉及的藥物過(guò)敏者；⑥提前出院、轉(zhuǎn)院致使療效無(wú)法評(píng)估者；⑦拒絕治療內(nèi)容者。

3、方法

3 組患者術(shù)后12 h 內(nèi)明確為PGD 后，均行常規(guī)治療，包含抗感染、靜滴或口服鎮(zhèn)痛藥處理，維持水電、酸堿平衡，定期傷口換藥，指導(dǎo)肢體活動(dòng)，并逐漸過(guò)渡至下地活動(dòng)，在此基礎(chǔ)上口服嗎丁啉懸浮液（西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H10910084，規(guī)格：1 ml/1 mg）治療，每日3次，每次10～20 ml，連續(xù)3 d。

對(duì)照組A 采用紅外線治療儀（北京科迪信有限公司生產(chǎn)，型號(hào)MS-F-1，京械注標(biāo)20152260595）照射治療，囑患者平臥位，充分暴露腹部，室內(nèi)溫度20～27 ℃，濕度＜70%，輸入功率250 VA，調(diào)節(jié)光功率電壓為8～12 V，充分預(yù)熱5 min后，將普通照射探頭對(duì)準(zhǔn)神闕穴，光斑直徑以10～12 cm 為宜，根據(jù)光斑直徑調(diào)整照射距離，設(shè)定照射時(shí)間為30 min；照射期間問(wèn)詢患者的耐受程度，若不耐受，則適當(dāng)降低光功率電壓，拉大照射距離，增大光斑直徑，每日2 次，治療時(shí)間為每日早8：00-9：00、下午3：00-4：00，持續(xù)3 d。

對(duì)照組B 采用芒硝外敷神闕穴治療，將芒硝（四川省川眉芒硝有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51022578，規(guī)格：不規(guī)則塊狀及粒狀，計(jì)重量）400 g 裝入預(yù)先制備好的布袋內(nèi)，芒硝于布袋內(nèi)平鋪均勻，該布袋含4 個(gè)等腰三角形組成的正方型布袋（邊長(zhǎng)30 cm，正方型對(duì)角線設(shè)隔斷），布袋外接腰帶，腰帶根據(jù)患者體型大小妥善固定，布袋中心點(diǎn)緊貼神闕穴，布袋緊貼患者皮膚。外敷時(shí)間為每日早8：00-9：00 及下午3：00-4：00，夜間臨睡前取下布袋，持續(xù)3 d。

研究組采用紅外線聯(lián)合芒硝外敷神闕穴治療，紅外線照射每日2 次，芒硝外敷每日2 次，紅外線照射后行芒硝外敷，方法同上。

4、評(píng)價(jià)指標(biāo)

4.1、中醫(yī)證候評(píng)分 結(jié)合PGD 癥狀，參考《中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］制定中醫(yī)證候評(píng)分，包含腹脹、腹痛、惡心嘔吐、納差4 個(gè)條目。腹脹程度：無(wú)腹脹（0 分）；輕微腹脹，但可忍受（1 分）；中度腹脹，有明顯不適感，腹部隆起（2分）；重度腹脹，難以忍受，同時(shí)伴腹部隆起，可呼吸困難（3 分）。腹痛程度：無(wú)痛（0 分）；全腹部輕微疼痛或右下腹輕微疼痛（1 分）；中度疼痛，伴反跳痛與腹肌緊張（2分）；全服劇烈疼痛，拒絕按壓，伴明顯的反跳痛與腹肌緊張（3 分）。惡心嘔吐：無(wú)惡心嘔吐（0 分）；偶有惡心，無(wú)嘔吐（1 分）；時(shí)有惡心、無(wú)嘔吐（2 分）；頻繁惡心，有嘔吐（3 分）。納差：無(wú)食量減少（0 分）；食量減少≤1/3（1 分）；食量減少1/3～≤1/2（2 分）；食量減少＞1/2（3 分）。評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)前、治療后第1、2、3 天。

4.2、療效 痊愈：飲食恢復(fù)正常，無(wú)腹脹、腹痛，中醫(yī)證候積分減少≥90.0%；顯效：正常進(jìn)食飲食后有輕度腹脹，中醫(yī)證候積分下降60.0%～90.0%；有效：僅可流質(zhì)飲食，中醫(yī)證候積分下降30.0%～60.0%；無(wú)效：無(wú)法經(jīng)口攝食，中醫(yī)證候癥狀積分下降≤30.0%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100.0%，評(píng)價(jià)時(shí)間為治療后第3 天。

4.3、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣/排便時(shí)間 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間：術(shù)后護(hù)士每4～6 h 聽(tīng)診1 次腸鳴音，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)：可聞及腸鳴音3～5次/min，記錄術(shù)后至腸鳴音恢復(fù)時(shí)間［8］。術(shù)后首次排氣/排便時(shí)間：記錄患者術(shù)后至第1次排氣/排便時(shí)間。

4.4、胃腸激素水平比較 于治療后第1、3 天晨起抽取空腹靜脈血5 ml，采用免疫放射分析法檢測(cè)胃動(dòng)素（Motilin，MTL）及胃泌素（Gastrin，GAS）水平。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；測(cè)量次數(shù)≥3 次的計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD 法；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料多組件比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、中醫(yī)證候積分比較

研究組治療后第1、2、3 天的中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組A 及對(duì)照組B，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），詳見(jiàn)表2。

表2 3組急性闌尾炎術(shù)后胃腸功能紊亂患者中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，± s）

表2 3組急性闌尾炎術(shù)后胃腸功能紊亂患者中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，± s）

注：對(duì)照組A采用紅外線理療，對(duì)照組B采用芒硝外敷，研究組采用紅外線理療聯(lián)合芒硝外敷；a為與對(duì)照組A比較，P＜0.05；b為與對(duì)照組B比較，P＜0.05

時(shí)間治療前治療后第1天治療后第2天治療后第3天癥狀腹脹腹痛惡心嘔吐納差總分腹脹腹痛惡心嘔吐納差總分腹脹腹痛惡心嘔吐納差總分腹脹腹痛惡心嘔吐納差總分對(duì)照組A（39例）2.89±0.52 2.94±0.55 3.02±0.57 3.30±0.60 12.15±2.48 1.72±0.37 1.75±0.39 1.87±0.42 1.88±0.44 7.22±1.69 1.25±0.33 1.31±0.37 1.33±0.36 1.37±0.39 5.26±1.42 0.96±0.22 1.02±0.26 1.08±0.24 1.12±0.27 4.18±0.88對(duì)照組B（39例）2.81±0.54 2.92±0.59 3.10±0.65 3.24±0.68 12.07±2.56 1.68±0.39 1.71±0.41 1.74±0.45 1.76±0.46 6.89±1.73 1.22±0.32 1.28±0.35 1.32±0.33 1.35±0.38 5.17±1.37 0.91±0.20 0.98±0.22 1.05±0.21 1.01±0.23 3.95±0.81研究組（39例）2.84±0.51 2.86±0.53 3.09±0.55 3.19±0.58 11.98±2.34 1.30±0.32ab 1.35±0.34ab 1.41±0.36ab 1.40±0.35ab 5.46±1.33ab 0.91±0.22ab 1.05±0.28ab 1.09±0.31ab 1.15±0.30ab 4.20±1.12ab 0.63±0.19ab 0.68±0.21ab 0.72±0.18ab 0.74±0.23ab 2.77±0.52ab F值0.284 0.337 0.361 0.342 0.405 6.815 7.207 7.619 7.140 7.227 6.496 5.180 5.722 4.424 5.342 7.241 7.081 7.822 7.674 7.592 P值0.792 0.714 0.659 0.687 0.631＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.007＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2、療效比較

研究組患者的療效均優(yōu)于對(duì)照組A 及對(duì)照組B（Z=4.005、3.670，P＜0.001）；研究組患者的總有效率均優(yōu)于對(duì)照組A 及對(duì)照組B，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 3組急性闌尾炎術(shù)后胃腸功能紊亂患者治療后的療效比較[例（%）]

3、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣、術(shù)后首次排便時(shí)間比較

研究組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組A及對(duì)照組B，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），詳見(jiàn)表4。

表4 3組急性闌尾炎術(shù)后胃腸功能紊亂患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣/排便時(shí)間比較（h，± s）

表4 3組急性闌尾炎術(shù)后胃腸功能紊亂患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣/排便時(shí)間比較（h，± s）

注：對(duì)照組A采用紅外線理療，對(duì)照組B采用芒硝外敷，研究組采用紅外線理療聯(lián)合芒硝外敷；a為與對(duì)照組A比較，P＜0.05；b為與對(duì)照組B比較，P＜0.05

組別對(duì)照組A對(duì)照組B研究組F值P值例數(shù)39 39 39腸鳴音恢復(fù)時(shí)間27.60±7.25 26.58±6.89 20.37±5.70ab 8.412＜0.001術(shù)后首次排氣時(shí)間29.35±7.68 27.18±6.75 21.33±6.02ab 9.627＜0.001術(shù)后首次排便時(shí)間48.45±9.28 44.33±8.84a 35.74±7.79ab 11.645＜0.001

4、胃腸激素水平比較

研究組治療后第3 天的MTL及GAS水平均高于對(duì)照組A 及對(duì)照組B，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），詳見(jiàn)表5。

表5 3組急性闌尾炎術(shù)后胃腸功能紊亂患者胃腸激素水平比較（ng/L，± s）

表5 3組急性闌尾炎術(shù)后胃腸功能紊亂患者胃腸激素水平比較（ng/L，± s）

注：對(duì)照組A采用紅外線理療，對(duì)照組B采用芒硝外敷，研究組采用紅外線理療聯(lián)合芒硝外敷；a為與對(duì)照組A比較，P＜0.05；b為與對(duì)照組B比較，P＜0.05

組別對(duì)照組A對(duì)照組B研究組F值P值例數(shù)39 39 39胃動(dòng)素治療前166.72±27.50 168.55±28.32 164.38±29.23 1.382 0.348治療后第3天212.60±38.32 220.35±39.10 254.27±42.35ab 14.822＜0.001胃泌素治療前118.30±22.74 120.18±23.15 119.55±23.89 1.276 0.355治療后第3天135.60±25.89 143.15±27.64 168.42±28.73ab 12.750＜0.001

討 論

闌尾切除術(shù)后PGD 以腸鳴音減弱或消失、腹脹、腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、大便不規(guī)律或無(wú)便為主要癥狀，原因主要與機(jī)體創(chuàng)傷、麻醉藥物殘留、沖洗液刺激、腹腔解剖關(guān)系改變、術(shù)中牽拉損傷、水電解質(zhì)、酸堿失衡、炎性反應(yīng)等有關(guān)。部分PGD 可由于長(zhǎng)時(shí)間的腸蠕動(dòng)抑制時(shí)間過(guò)久，出現(xiàn)胃腸粘膜損傷、屏障功能異常、腸麻痹、潰瘍等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)炎性反應(yīng)綜合征、盆腔膿腫等［9］。中醫(yī)無(wú)PGD 概念，但有“痞滿”“反胃”“鼓脹”等中醫(yī)傳統(tǒng)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)認(rèn)為該病與元?dú)獠蛔恪庋獌商?、脾胃失運(yùn)化有關(guān)，元?dú)獠蛔阒率箽庋\(yùn)行不暢，脾胃失運(yùn)化導(dǎo)致生化之源無(wú)力。筆者認(rèn)為闌尾切除術(shù)后PGD 與手術(shù)引起的正氣受損，氣無(wú)所附，運(yùn)行失常，氣為血之帥，氣不行則血瘀，血瘀則脈阻，脈阻致手術(shù)之外邪滯留腸內(nèi)，導(dǎo)致PGD，病機(jī)在于氣機(jī)壅閉，淤血不暢，外邪滯留；治療應(yīng)以行氣通氣，活血化瘀，祛除外邪為主。

神闕穴位于臍中，亦可稱為“氣合”“臍中”，屬于沖、任、督3 條經(jīng)脈“一源三歧”，是經(jīng)絡(luò)總樞紐、經(jīng)氣匯聚、百脈相通之穴，是治療各類病因引起的PGD 的首選外敷穴位?！峨y經(jīng)》曰“神闕穴主同行三期，行于五臟六腑”。中醫(yī)認(rèn)為神闕穴為下焦之樞紐，有健脾補(bǔ)腎、調(diào)和胃腸、溫經(jīng)通絡(luò)、利水滲濕、激發(fā)正氣、消結(jié)散瘀的功效［10］。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)臍在胚胎發(fā)育中，是腹壁最遲閉合部位，臍部含有大量的淋巴血管，且皮下無(wú)脂肪組織，屏障功能最弱，外寒易經(jīng)臍入體內(nèi)，但正是由于該穴位的特殊型，亦可作為表皮下透藥的首選穴位［11］。報(bào)道顯示神闕穴外敷在膽囊鏡根除術(shù)、化療后引起的胃腸不適及慢性疾病引發(fā)的嘔吐、呃逆、功能性便秘治療獲得了滿意效果［12-14］。芒硝的主要成分為結(jié)晶硫酸鈉，歸屬胃、大腸經(jīng)，外用有破血活血、消結(jié)散腫、清熱解毒、通便瀉水的功效；芒硝神闕穴貼敷可加速局部血管擴(kuò)張，提升新陳代謝效率，行氣活血，活血散瘀，繼而促進(jìn)腸蠕動(dòng)，恢復(fù)胃腸功能。紅外線理療是近年來(lái)興起的電磁療法，其通過(guò)各類儀器發(fā)射紅外線，讓組織吸收，以實(shí)現(xiàn)治療疾病的目的。紅外線的基礎(chǔ)治療是溫?zé)嵝?yīng)，紅外線局部照射下，可讓組織溫度上升，促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，加快血流，提升新陳代謝速率，增強(qiáng)組織細(xì)胞活力，經(jīng)神闕穴照射后有助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，恢復(fù)胃腸功能。其次，紅外線照射后可激活L-精氨酸-一氧化氮（NO）途徑，提升NO 酶活性，還可提升某些與新陳代謝相關(guān)的蛋白酶活性，加速細(xì)胞興奮性，增強(qiáng)組織修復(fù)水平，加速手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)，恢復(fù)腸道功能［15］。紅外線的另一特性是非熱效應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)紅外線照射后可促進(jìn)鈣離子向細(xì)胞內(nèi)流，鉀離子向細(xì)胞外流，改善組織的酸中毒，降低外科術(shù)后的氧化應(yīng)激狀態(tài)，減輕局部的炎性反應(yīng)［16］。

本研究選取了腹脹、腹痛、惡心嘔吐、納差4 個(gè)PGD 的癥狀加以量化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組治療后第1、2、3 天的中醫(yī)癥候評(píng)分均顯著低于對(duì)照組A 及對(duì)照組B；研究組的療效、總有效率均顯著優(yōu)于對(duì)照組A 及對(duì)照組B。說(shuō)明紅外線理療聯(lián)合芒硝外敷可更好地減輕急性闌尾炎術(shù)后胃腸不適相關(guān)癥狀，提升治療有效率。紅外線照射可增強(qiáng)新陳代謝水平，加速創(chuàng)傷修復(fù)，發(fā)揮消炎散結(jié)、活血止痛、扶正益氣的功效；芒硝外敷有行氣活血、活血散瘀、加速炎癥吸收、祛除外邪的作用，兩者互相促進(jìn)，互補(bǔ)不足，共同促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。腸鳴音反應(yīng)了腸道蠕動(dòng)情況，腸鳴音下降與胃動(dòng)力低下、電解質(zhì)紊亂及炎癥反應(yīng)有關(guān)［17］；排氣時(shí)間與排便時(shí)間亦是反應(yīng)胃腸功能的重要指標(biāo)，也是制定攝食計(jì)劃的重要依據(jù)。本研究顯示研究組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣/排便時(shí)間均顯著短于對(duì)照組A 及對(duì)照組B，提示紅外線理療聯(lián)合芒硝外敷可更好地促進(jìn)急性闌尾炎術(shù)后胃腸蠕動(dòng)，縮短排氣與排便時(shí)間。GAS 與MTL 是反應(yīng)胃動(dòng)力的生化指標(biāo)，GAS 是由Mo 細(xì)胞分泌，分布在小腸，Mo 水平上升，反應(yīng)了腸道蠕動(dòng)加速；MTL是由是胃底、十二指腸和空腸等部位的G 細(xì)胞分泌，有促進(jìn)胃竇、胃體收縮，增加胃腸道運(yùn)動(dòng)的作用。相關(guān)報(bào)道顯示，闌尾炎術(shù)后PGD與GAS、MTL分泌不足有關(guān)，調(diào)節(jié)GAS 及MTL 分泌水平有助于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)［18］。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療后第3 天的MTL、GAS均顯著高于對(duì)照組A 及對(duì)照組B。從胃腸激素水平印證了紅外線理療聯(lián)合芒硝外敷可更好地促進(jìn)急性闌尾炎術(shù)后胃腸蠕動(dòng)。

綜上，紅外線理療聯(lián)合芒硝外敷與單獨(dú)采用紅外線理療、芒硝外敷治療急性闌尾炎術(shù)后PGD比較，可更好地減輕急性闌尾炎術(shù)后臨床癥狀，緩解胃腸不適癥狀，加速胃腸蠕動(dòng)，縮短腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣及排便時(shí)間。