李藝

南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院麻醉科,南陽 473000

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，其病變特征主要表現(xiàn)為冠狀動脈脂質(zhì)沉著、結(jié)締組織增生、纖維鈣化、管腔堵塞等引起的心肌缺血［1-2］。冠心病發(fā)病機制復(fù)雜，目前認(rèn)為影響該病的主要危險因素有高血壓、高血脂、糖尿病、長期吸煙、肥胖和遺傳因素等［3］。該病多發(fā)于中老年人，隨著人口老齡化步伐的加快，該病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢［4］。現(xiàn)階段冠狀動脈搭橋術(shù)已經(jīng)成為治療冠心病的主要有效手段，其可以為缺血的心肌組織重建血液通道，改善患者血氧供給，顯著提高其生活質(zhì)量，延長患者生存時間［5-6］。但由于冠狀動脈搭橋術(shù)手術(shù)時間較長，術(shù)中麻醉會引起諸多中樞神經(jīng)并發(fā)癥，其中術(shù)后認(rèn)知功能障礙是最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為記憶減退、執(zhí)行功能受損、注意力降低、并伴有人格改變、行為異常等癥狀，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量，并且為社會和家庭增加了負擔(dān)［7-8］。相關(guān)研究表明，高壓氧處理可以對缺血-再灌注過程起到保護作用，減少該過程中造成的心肌損傷，腦損傷情況［9-10］。但高壓氧處理應(yīng)用于冠狀動脈搭橋術(shù)后認(rèn)知功能改善的效果如何，仍缺乏相關(guān)研究?；诖耍狙芯恐τ谔骄啃g(shù)前高壓氧處理對冠狀動脈搭橋術(shù)患者術(shù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2019 年1 月至12 月期間南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院接收的80 例預(yù)行冠狀動脈搭橋術(shù)的患者，依據(jù)簡單隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《2019年歐洲心臟病學(xué)會慢性冠狀動脈綜合征診斷和管理指南》，確診為冠狀動脈粥樣硬化心臟?。?1］；②經(jīng)術(shù)前檢查，需要擇期行冠狀動脈搭橋手術(shù)者；③年齡在18 歲以上，75 歲以下者；④身體耐受，可以接受手術(shù)者；⑤患者及家屬知情并同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往精神疾病史者；②肝腎功能不全者；③術(shù)前認(rèn)知功能障礙者；④既往短暫性腦缺血發(fā)作或腦血管意外者；⑤再次手術(shù)或合并瓣膜手術(shù)者。對照組男27 例、女13 例；年齡37～69（53.01±8.16）歲；文化程度：大專及以上15 例、大專以下25 例。觀察組男24 例、女16 例；年齡39～70（54.51±7.90）歲；文化程度：大專及以上12 例、大專以下28 例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

2、方法

（1）對照組給予常規(guī)術(shù)前處理：①常見合并癥治療，如給予高血壓、高血糖、高血脂治療，將血壓、血糖、血脂調(diào)整到比較正常范圍之內(nèi)；②進行呼吸鍛煉和戒煙準(zhǔn)備；③進行有效的臨床護理，消除緊張情緒，保持充足睡眠；④合理營養(yǎng)搭配，多吃蔬菜、水果和高蛋白質(zhì)食物消除負氮平衡，為術(shù)中、術(shù)后的恢復(fù)做準(zhǔn)備；⑤藥物調(diào)整，進行適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞员Ｗo心功能，維護好水、電解質(zhì)平衡。（2）觀察組在此基礎(chǔ)上于術(shù)前5 d 開始進行高壓氧處理：患者進入高壓氧艙（NG220/650A，寧波高壓氧倉總廠）后，封閉艙門，開始緩慢升壓，待氧倉壓力穩(wěn)定至0.25 MPa后，給患者佩戴面罩吸入100%純氧，持續(xù)吸入30 min 后，摘下面罩休息5 min，再次帶面罩吸入純氧30 min，然后再休息5 min，并緩慢調(diào)節(jié)氧倉壓力至0.15 MPa，患者再次吸入純氧30 min；1 次/d，持續(xù)5 d。

3、觀察指標(biāo)

（1）血清Tau 蛋白、磷酸化Tau 蛋白（pTau）及β-淀粉樣蛋白1-42（Aβ1-42）水平測定：于手術(shù)前及手術(shù)后1 周，分別抽取兩組患者的空腹晨靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法分別檢測兩組Tau、pTau、Aβ1-42 水平。Tau 試劑盒購于上海市瑞番生物科技有限公司，pTau 試劑盒購于上海科敏生物科技有限公司，Aβ1-42試劑盒購于上海廣銳生物科技有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照操作說明書進行。（2）認(rèn)知功能評估［12］：采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評估患者認(rèn)知功能，該量表評估內(nèi)容主要包括視空間與執(zhí)行能力、注意與計算、語言、命名、延遲回憶、抽象思維以及定向力，量表總分為30 分，分?jǐn)?shù)越低，說明認(rèn)知功能越差，低于22 分為認(rèn)知功能障礙。（3）不良反應(yīng)：記錄治療過程中兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括心力衰竭、排尿困難、中耳氣壓傷、胸痛等。

4、統(tǒng)計學(xué)方法

導(dǎo)入SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行處理分析，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，Tau、pTau、Aβ1-42、MoCA 總分及各維度得分符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者手術(shù)前后血清Tau、pTau、Aβ1-42水平比較

術(shù)前，兩組血清Tau、pTau、Aβ1-42 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1周，兩組血清Tau、pTau均降低，Aβ1-42 水平均升高，且觀察組血清Tau、pTau 水平均明顯低于對照組，Aβ1-42 水平明顯高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組行冠狀動脈搭橋術(shù)患者手術(shù)前后血清Tau、pTau、Aβ1-42水平比較（ng/L，± s）

表1 兩組行冠狀動脈搭橋術(shù)患者手術(shù)前后血清Tau、pTau、Aβ1-42水平比較（ng/L，± s）

注：對照組給予常規(guī)術(shù)前處理，觀察組在此基礎(chǔ)上給予高壓氧處理措施；pTau 為磷酸化Tau 蛋白，Aβ1-42為β-淀粉樣蛋白1-42；a為與同組術(shù)前比較，P＜0.05

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 Tau術(shù)前60.21±10.34 60.79±10.28 0.252 0.802術(shù)后1周51.16±7.69a 42.13±6.45a 5.690＜0.001 pTau術(shù)前44.21±6.18 43.89±5.70 0.241 0.810術(shù)后1周38.78±5.49a 31.03±4.26a 7.054＜0.001 Aβ1-42術(shù)前77.99±10.74 78.10±10.26 0.047 0.963術(shù)后1周89.25±11.46a 118.19±13.58a 10.300＜0.001

2、兩組MoCA總分及各項目得分情況比較

術(shù)后，觀察組MoCA 總分高于對照組，視空間與執(zhí)行能力、注意與計算、語言、命名、延遲回憶、抽象思維、定向力評分均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組行冠狀動脈搭橋術(shù)患者MoCA總分及各項目得分情況比較（分，± s）

表2 兩組行冠狀動脈搭橋術(shù)患者MoCA總分及各項目得分情況比較（分，± s）

注：對照組給予常規(guī)術(shù)前處理，觀察組在此基礎(chǔ)上給予高壓氧處理措施；MoCA為蒙特利爾認(rèn)知評估量表

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 MoCA總分22.91±3.96 26.98±3.10 4.776＜0.001視空間與執(zhí)行能力3.48±0.56 4.04±0.78 3.688＜0.001注意與計算4.56±1.09 5.31±1.25 2.860 0.005語言2.57±0.22 2.94±0.26 6.870＜0.001命名2.81±0.27 3.09±0.31 4.308＜0.001延遲回憶2.75±0.41 3.03±0.54 2.611 0.011抽象思維1.56±0.34 2.18±0.57 5.908＜0.001定向力5.18±1.02 6.39±1.33 4.567＜0.001

3、兩組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為12.5%（5/40），明顯低于對照組的32.5%（13/40），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.588，P=0.032）。

4、兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%，低于對照組的12.5%，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.125，P=0.723），具體見表3。

表3 兩組行冠狀動脈搭橋術(shù)患者不良反應(yīng)比較[例（%）]

討 論

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化改變后使冠狀動脈狹窄或微血管阻力增加，導(dǎo)致冠狀動脈血流減少，心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟結(jié)構(gòu)功能的改變，是全身動脈粥樣硬化在心臟的局部表現(xiàn)［13-14］。近年來，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展和居民生活水平的大幅度改善，傳染病等傳統(tǒng)疾病的發(fā)生比重不斷下降，但糖尿病、高血壓、冠心病等發(fā)生率逐年上升。冠心病早期癥狀較為隱匿，常常不易被察覺，當(dāng)冠狀動脈管徑狹窄到一定程度時，會產(chǎn)生心絞痛、突發(fā)性心肌梗死、缺血性心肌病等，增加了死亡的風(fēng)險［15］。臨床主要采用冠狀動脈搭橋術(shù)對冠心病患者進行治療，可以起到正向救治的效果，挽救大部分人的生命。但由于手術(shù)治療時間較長，風(fēng)險較大，術(shù)后極易造成一系列神經(jīng)功能系統(tǒng)疾病，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)。據(jù)相關(guān)研究表明，認(rèn)知功能障礙是冠狀動脈搭橋術(shù)術(shù)后常見的神經(jīng)功能疾病之一，目前認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機制尚未完全闡明［16］。大量研究結(jié)果表明，Tau、pTau 以及Aβ1-42 等顱腦損傷標(biāo)記物可能參與了認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展［17］。但尚缺乏大量研究證實。高壓氧處理是在高壓環(huán)境下給予患者高濃度氧的一種治療手段，研究表明其對人體多種臟器及顱腦損傷具有保護作用，已廣泛應(yīng)用于腦瘤術(shù)后腦水腫、重型顱腦損傷等疾病治療［18-19］。但關(guān)于高壓氧處理在冠狀動脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用，鮮有報道。故本研究著力探究了高壓氧對冠狀動脈搭橋術(shù)患者術(shù)后血清Tau、pTau 及Aβ1-42 蛋白水平的影響，并觀察其對患者術(shù)后認(rèn)知功能效果。

Tau蛋白是在神經(jīng)系統(tǒng)廣泛表達的微管蛋白，其可通過與多種蛋白相互作用來維持其各自神經(jīng)功能，Tau蛋白的磷酸化是維持正常神經(jīng)系統(tǒng)功能的重要環(huán)節(jié)，Aβ1-42是與認(rèn)知功能下降相關(guān)的神經(jīng)毒性物質(zhì)，其神經(jīng)毒性作用可使Aβ 1-42由可溶性變?yōu)椴蝗苄?，聚集沉積在細胞外，刺激神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞產(chǎn)生炎性因子，加重腦部炎癥反應(yīng)，因此血清Tau、pTau 水平的異常升高和Aβ1-42 水平的異常下降是腦部神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要信號。研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組血清Tau、pTau 水平均低于對照組，Aβ1-42 水平高于對照組（均P＜0.05），提示高壓氧可以改善患者腦部神經(jīng)損傷。分析其原因，高壓氧處理可以提高組織血氧供給，改善閉塞或栓塞血管遠端組織的缺氧狀態(tài)，促進毛細血管開放和功能恢復(fù)，從而減輕組織水腫。另外，在高壓氧條件下機體組織的氧供應(yīng)充足，可以促進機體代謝恢復(fù)正常，從而有效減輕腦部神經(jīng)受損。進一步研究表明，觀察組MoCA 總分及各維度評分均高于對照組，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對照組（均P＜0.05），提示高壓氧處理可以改善患者認(rèn)知功能，原因可能歸咎于高壓氧能為機體提供充足的血氧濃度，對腦部神經(jīng)功能發(fā)揮了保護作用。另外，高壓氧處理并未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，表明其應(yīng)用于冠狀動脈搭橋術(shù)患者具有較高的安全性。

綜上所述，術(shù)前高壓氧處理能有效抑制術(shù)后血清Tau、pTau 水平的異常升高和Aβ1-42 水平的異常下降，從而有效緩解術(shù)后認(rèn)知功能損傷，降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。