鄭玉江 董艷霞 何煉圖

1安陽市人民醫(yī)院超聲診斷科，安陽 455000；2廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲診斷科，廣州 510120

卵圓孔是胎兒期重要的生理學通道，允許富氧的臍靜脈血從右房流入左房，維持胎兒血液循環(huán)。卵圓孔若3 歲后卵圓孔仍不閉合稱卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO），在成年人群中的發(fā)生率為20%～35%［1］。曾經認為PFO 不引起臨床癥狀，但越來越多的證據顯示，PFO 的存在與隱源性腦卒中、偏頭痛、減壓病、冠脈正常的心肌梗死等疾病的發(fā)生存在相關性。目前關于PFO 的大多數研究也正是集中在上訴疾病，特別是隱源性腦卒中及偏頭痛方面。有研究認為：偏頭疼合并PFO 患者封堵后，癥狀會有所緩解。本臨床研究對臨床上長期、反復偏頭疼患者行經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）檢查，測量卵圓孔直徑，觀察其周圍重要組織的結構，評估是否存在分流。同時對于封堵組患者采用自身對照方法，評估術前、術后頭痛緩解情況。

資料與方法

1、一般資料

選取安陽市人民醫(yī)院2021 年2 月至10 月可疑PFO 者35 例，臨床表現均為長期、反復偏頭痛患者，男12 例，女23 例，年齡18～56（35.4±6.8）歲。入選標準：偏頭痛符合2013年國際頭疼學會制訂的《頭疼疾患的國際分類試用版》中偏頭痛的診斷標準［2］。排除標準：惡性腫瘤、嚴重心血管疾病、房顫；精神疾病，有藥物或酒精濫用史；服用避孕藥、抗凝劑或抗血小板藥物；顱腦CT 或MRI 檢查無顱腦占位，無腦血管狹窄及畸形。卵圓孔未閉類型：PFO 按照直徑分為大PFO（≥4.0 mm）、中PFO（2.0～＜4.0 mm）以及小FPO（＜2.0 mm）3種類型［3］。35例患者中，22例患者有PFO，行介入封堵術治療。

本研究經安陽市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，入組患者均知情同意并簽署知情同意書。

2、方法

2.1、TEE 檢查方法 用美國Philip IE33 型超聲顯像儀，S7-3t 食道超聲專用多平面相控陣型探頭，頻率為4～7 MHz，患者首先排除TEE 檢查相關禁忌證，空腹8 h，擠入利多卡因凝膠進行咽喉表面充分麻醉。連接心電圖導聯，取左側臥位，囑患者雙下肢屈曲，將食道探頭插入患者食管中段水平，0°～180°多角度連續(xù)觀察房間隔是否連續(xù)性完整，仔細觀察原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間是否重疊、重疊的程度，有無房間隔膨出瘤，有無歐式瓣或Chiari網，局部放大仔細觀察原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間是否存在裂隙，并在此基礎上應用彩色血流模式，并將流速量程調至20～30 cm/s，觀察房間隔卵圓孔水平是否存在過隔血流。同時觀察左心耳內有無血栓，升主動脈有無斑塊。每個病例均保存動態(tài)圖像作后續(xù)分析，以縮短檢查時間。

2.2、頭疼影響測定-6（headache impact test-6，HIT-6）評分 術前及術后6 個月，采用問卷調查或電話隨訪方式對上述22 例患者進行頭疼癥狀的詢問，HIT-6 評分范圍為36～78 分；＜50 分無影響；50≤～＜55 分輕度影響；55≤～＜60分中度影響；60≤～78分重度影響。

3、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統(tǒng)計分析，用（±s）表示，符合正態(tài)分布的計量資料采用配對t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

合并卵圓孔未閉的類型見表1。22 例患者成功置入封堵器，術后無嚴重并發(fā)癥，上述患者術前HIT-6 評分為（68.59±4.36）分，術后評分（43.78±4.23）分，術后評分低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.26，P＜0.05）。

表1 35例中青年偏頭痛患者合并PFO的分型統(tǒng)計

討 論

偏頭痛作為一種神經系統(tǒng)慢性疾病，患者患病率5%～10%［4］。一般兒童期或青春期起病，中青年期達到發(fā)病高峰，嚴重影響患者生活質量，其發(fā)病機制至今尚未完全被闡明。本研究中納入患者性別分布上，女23例，男12例，符合偏頭疼好發(fā)于青年女性的流行病學特點。早在1998 年就有意大利學者發(fā)現偏頭痛患者合并PFO 的比例高于一般人群［5］，且PFO 作為潛在的通道，正常情況下，由于左心房的壓力在收縮期和舒張期均高于右心房，因此未閉的卵圓孔在功能上與瓣膜相類似，一般并不引起心房間血液分流，以往認為，這時PFO 并無重要臨床意義。當右心房壓力一過性增高時，卵圓瓣可開放，引起心房內右向左分流，若靜脈系統(tǒng)或心腔內有血栓或微栓子，其通過未閉的卵圓孔從右心系統(tǒng)進入左心系統(tǒng)導致體循環(huán)栓塞，稱之為反常性栓塞。多數學者認為：體內微栓子或者靜脈系統(tǒng)中的某些代謝產物（如5-羥色胺）通過未閉的卵圓孔直接進入體循環(huán)而進入腦內，從而促發(fā)偏頭痛的發(fā)作和卒中的發(fā)生。基于這些理論基礎，PFO 介入封堵術應運而生，MIST、PRIMA、PREMIUM 3 項隨機臨床試驗都顯示PFO 介入封堵術可不同程度減輕偏頭痛患者的臨床癥狀［6-8］，從而提高患者的生活質量，這與本研究結果相吻合。目前供臨床參考的主要是《卵圓孔未閉處理策略中國專家建議》，建議指出對于偏頭痛患者合并PFO 存在中大量分流或合并腦血管疾病高危因素時推薦行PFO介入封堵術［3］。

PFO 按照直徑分為大PFO（≥4.0 mm）、中PFO（2.0～＜4.0 mm）以及?。ǎ?.0 mm）FPO 3 種類型［3］。但在本研究中，TEE 沒有檢測出大的PFO，主要為中小型PFO，分析原因為PFO 不同于房間隔缺損，PFO 呈活瓣樣結構，其開放直徑是可以變化的，有效的Valsalva動作后測量的開放直徑更接近真實大小，由于局部麻醉下TEE屬于半侵入性檢查，患者感受比較痛苦，不能很好地配合做Valsalva 動作，故卵圓孔左房側的開口測量值可能不夠真實準確。

本研究中TEE 檢查有13 例患者未顯示分流信號，但經胸超聲心動圖右心聲學造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）或經顱多普勒發(fā)泡試驗（contrast-enhanced transcranial Doppler，cTCD）篩查，均提示存在中-大量右向左分流，分析其原因可能為TEE檢查中患者是處于靜息狀態(tài)下，卵圓孔可能處于閉合狀態(tài)，而cTTE或cTCD 的篩查都會事先訓練患者做規(guī)范的Valsalva 動作，右房壓力增大后才會出現分流。另外，由于PFO 的解剖學變異非常大，如卵圓瓣與繼發(fā)隔之間是否存在粘連，卵圓瓣是否纖薄、活動度是否大，或卵圓瓣的偏移程度，其與繼發(fā)隔之間夾角的不同，原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間的分離程度及重疊程度亦會隨著心動周期發(fā)生變化，這些因素都影響分流信號的顯示，也增加了診斷的難度。

另外還有1 例患者TEE 檢查中發(fā)現卵圓瓣與繼發(fā)隔之間的裂隙不明顯，呈融合型，但cTTE 及cTCD 均提示大量右向左分流，介入封堵術中通過多方位造影最后明確了卵圓孔位置，亦說明PFO是一個三維立體結構，有時二維TEE不一定能夠完整地觀察到卵圓孔的全部形態(tài)結構，導致原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間存在裂隙而在二維超聲圖像上未能發(fā)現出現漏診［9］。

目前評估卵圓孔的形態(tài)結構的檢查方法有心腔內超聲（intracardiac echocardiography，ICE）、MRI、CT 等。ICE 是近年來發(fā)展較迅速的新興檢查手段。ICE 能獲得和TEE 一樣檢查質量，對于引導復雜型PFO介入封堵很有優(yōu)勢［10］，缺點是該器械價格昂貴，給患者帶來更大的經濟負擔，難以常規(guī)使用；MRI 心臟成像主要用于檢查心臟的功能方便，檢測PFO 的靈敏度仍然低于TEE［11］；CT 心臟成像需要注射造影劑和接受一定的放射劑量照射，造影劑可能會引起腎功能衰竭、過敏性反應并發(fā)癥。與之對比，TEE 超聲探頭通過食管，緊貼左心房后壁，使房間隔層次結構顯示更清，也是目前PFO 的首選診斷方法。為了更好地提供卵圓孔空間立體結構，可以應用三維顯像功能，提高卵圓孔的分流檢出率，可以選擇TEE下右心聲學造影。