周業(yè)修 韋仁杰 黃大波 韋杰合 韋禮永 黃娟娟 藍婉婕

河池市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河池 547000

踝關節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科常見的骨折類型。對于不穩(wěn)定、移位明顯的踝關節(jié)骨折而言，手術治療能更有效地改善踝關節(jié)功能，但圍術期較易出現(xiàn)手術創(chuàng)傷應激反應及諸多并發(fā)癥［1］。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是指采取一系列具有循證醫(yī)學證據的圍術期優(yōu)化措施，最大限度地降低患者圍術期生理、心理創(chuàng)傷應激反應，減少手術并發(fā)癥，進而實現(xiàn)加速患者康復的目的［2］。目前，該理念在普通外科應用較為成熟，在骨科尤其是踝關節(jié)骨折中的應用研究較少［3］。本研究選取踝關節(jié)骨折患者為研究對象，探索符合ERAS理念的踝關節(jié)骨折圍術期診療路徑，以期為臨床提供參考。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年6月至2020年6月河池市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的100 例踝關節(jié)骨折患者。納入標準：⑴經X 線或CT 證實為踝關節(jié)骨折；⑵新鮮閉合性骨折；⑶符合手術治療指征；⑷生命體征平穩(wěn)，意識清楚；⑸受傷至就診時間≤48 h。排除標準：⑴合并嚴重心、肝、腎功能不全；⑵陳舊性踝關節(jié)骨折；⑶合并嚴重的代謝性疾??；⑷哺乳期和妊娠期患者；⑸精神紊亂、酒精依賴及藥物濫用史。按隨機數字表法將患者分為對照組和ERAS 組，每組50 例。對照組男性28 例，女性22 例，年齡（47.25±13.48）歲；致傷原因：墜落傷4 例，交通事故傷11 例，跌倒或扭傷35 例。ERAS 組男性24 例，女性26 例，年齡（46.37±11.69）歲；致傷原因：墜落傷5例，交通事故傷14例，跌倒或扭傷31例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。所有患者及家屬對本研究均知情同意，并簽署知情同意書。

2、方法

2.1、對照組 給予圍術期常規(guī)干預，包括術前宣教、石膏固定、術前準備（術前禁食8～12 h，禁水4 h）、術后鎮(zhèn)痛管理及康復鍛煉等。

2.2、ERAS 組 制定踝關節(jié)骨折ERAS 診療路徑，包括術前、術中、術后管理3 部分內容：⑴術前給予急診復位固定、疼痛控制、血栓預防、營養(yǎng)評估及飲食管理、腫脹管理與水泡的處理、基礎疾病的調控、抗菌藥的預防性使用；⑵術中處理包括麻醉方式選擇、手術方式選擇、術中止血帶壓力、容量與血壓管理、體溫管理、尿管及引流管的使用；⑶術后包括飲食營養(yǎng)評估與管理、體位管理、疼痛管理、麻醉反應的預防、功能康復訓練、出院標準及隨訪。采用美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分、Baird-Jackson 評分及疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分等進行療效的量化評價。

3、觀察指標

3.1、圍術期相關指標 統(tǒng)計患者手術時間、術中出血量、術后住院時間及骨折愈合時間等圍術期相關指標。

3.2、踝關節(jié)功能及疼痛程度 分別于術前及術后3 個月，采用AOFAS、Baird-Jackson 評分評價患者踝關節(jié)功能，VAS評價患者疼痛程度。

3.3、并發(fā)癥 統(tǒng)計患者切口感染、深靜脈血栓、踝關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率。

4、統(tǒng)計學分析

SPSS 20.0分析數據，計量資料均符合正態(tài)分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、圍術期相關指標

ERAS 組手術時間、術中出血量、術后住院時間及骨折愈合時間均顯著少于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組踝關節(jié)骨折患者圍術期相關指標比較（± s）

表1 兩組踝關節(jié)骨折患者圍術期相關指標比較（± s）

注：ERAS組給予踝關節(jié)骨折ERAS診療路徑；對照組給予圍手術期常規(guī)干預。ERAS為加速康復外科

組別ERAS組對照組t值P值例數50 50手術時間（min）96.45±12.89 108.62±15.01 4.898＜0.001術中出血量（ml）52.12±10.48 64.35±11.92 7.725＜0.001術后住院時間（d）7.44±2.18 9.12±3.04 5.562＜0.001骨折愈合時間（周）12.05±1.33 13.84±2.12 5.873＜0.001

2、AOFAS評分、Baird-Jackson評分及VAS評分

術前，兩組各項評分比較，差異局部無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術后3 個月，ERAS 組AOFAS 評分、Baird-Jackson評分較對照組顯著增高，VAS 評分較對照組顯著降低（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組踝關節(jié)骨折患者AOFAS評分、Baird-Jackson評分及VAS評分比較（分，± s）

表2 兩組踝關節(jié)骨折患者AOFAS評分、Baird-Jackson評分及VAS評分比較（分，± s）

注：ERAS組給予踝關節(jié)骨折ERAS診療路徑；對照組給予圍手術期常規(guī)干預。AOFAS為美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會評分，VAS為疼痛視覺模擬量表，ERAS為加速康復外科

組別ERAS組對照組t值P值例數50 50 AOFAS評分術前46.44±4.74 47.69±5.61 0.096 0.924術后3個月56.82±5.88 51.34±4.92 3.375＜0.001 Baird-Jackson評分術前61.45±7.78 62.32±9.04 0.129 0.917術后3個月88.05±9.32 79.84±8.12 3.289＜0.001 VAS評分術前6.76±0.84 6.84±0.97 0.158 0.897術后3個月1.51±0.39 2.39±0.54 8.272＜0.001

3、并發(fā)癥

ERAS組發(fā)生1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2%（1/50）；對照組踝關節(jié)僵硬3 例、深靜脈血栓1 例、切口感染3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為14%（7/50）。ERAS 組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=4.891，P=0.027）。

討 論

踝關節(jié)為機體負重最大的屈戌關節(jié)，骨折后踝穴完整性被破壞，踝關節(jié)穩(wěn)定性降低或喪失［4］。要最大限度地促進踝關節(jié)骨折患者術后康復，需要多學科協(xié)作，優(yōu)化診療路徑。本研究顯示，ERAS 組AOFAS 評分、Baird-Jackson 評分較對照組顯著增高，VAS 評分較對照組顯著降低（均P＜0.05）。這提示ERAS 診療路徑有助于促進改善患者踝關節(jié)功能，減輕患者疼痛程度，與范新［5］的結論一致。本研究以《ERAS 理念下踝關節(jié)骨折診療方案優(yōu)化的專家共識》［6］為指導，以患者為中心全面優(yōu)化踝關節(jié)骨折圍術期各個環(huán)節(jié)，并形成完整的診療路徑。在路徑管理過程中，聯(lián)合多學科對患者進行分階段的疼痛控制，如術前口服乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（NSAIDs）、術中區(qū)域阻滯麻醉聯(lián)合適當的鎮(zhèn)靜藥物、術后神經阻滯聯(lián)合規(guī)律“背景劑量”的NSAIDs。有效的鎮(zhèn)痛管理是保障早期術后康復鍛煉順利進行的關鍵環(huán)節(jié)，對于促進術后踝關節(jié)功能恢復也有重大助益［7］。

本研究顯示，ERAS組術后住院時間及骨折愈合時間均顯著少于照組（均P＜0.05）。長時間禁食禁飲易導致患者出現(xiàn)諸多應激反應，如饑餓、焦慮、恐慌等，并提高胰島素抵抗和體內分解代謝水平，進而影響術后康復。本研究中，ERAS組予以改良的術前禁食方案，即擇期手術者可于術前2 h 口服清水、清茶等無渣飲品，術前6 h 可進食乳制品或淀粉類食品，有助于減輕患者應激反應，進而促進術后康復；此外，通過優(yōu)化手術流程、控制手術時間，ERAS組手術時間也較對照組明顯縮短（P＜0.05），這也有助于減少術中出血量，并加速患者術后康復。本研究中，ERAS 組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。指南并不推薦在踝關節(jié)骨折患者圍術期常規(guī)使用藥物預防深靜脈血栓，但本研究中ERAS 組未發(fā)生深靜脈血栓，究其原因可能是ERAS 診療路徑強調患者早期功能鍛煉，并加用物理預防方案有關［8］。踝關節(jié)骨折患者術后大多伴發(fā)關節(jié)內出血和軟組織損傷，導致大量膠原纖維沉積，增加關節(jié)僵硬風險［9-10］。ERAS 指導下的術后早期被動活動有助于松解組織粘連，改善關節(jié)活動障礙。

綜上所述，ERAS診療路徑在踝關節(jié)骨折患者圍術期的應用，能明顯減少術中出血，縮短手術時間及住院時間，促進患者踝關節(jié)功能恢復，降低并發(fā)癥風險。但由于本研究是單中心、小樣本的試驗，研究結論尚存在一定局限性，且該診療路徑也有待進一步優(yōu)化完善。