王秋麗 劉素華 朱冬梅 郭優(yōu)

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科，鄭州450000

1型糖尿病也可以被稱作為胰島素依賴型糖尿病，以青少年和兒童作為主要發(fā)病人群，是由于小兒體內(nèi)胰島素不足，需給予胰島素治療，方可維持機(jī)體正常機(jī)體代謝和脂質(zhì)平衡；而合理采用胰島素較為重要，在實(shí)施胰島素治療過程中需由家長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)督管理，做到規(guī)范注射［1］。胰島素泵能對(duì)人體胰島β 細(xì)胞生理功能、胰島素分泌功能進(jìn)行模擬，24 h 不間斷持續(xù)皮下輸注，利于糖尿病患者強(qiáng)化治療，保持患者24 h 內(nèi)各個(gè)時(shí)間段血糖平穩(wěn)［2］。如何科學(xué)干預(yù)，減輕照顧者負(fù)擔(dān)、緩解不良情緒，是1 型糖尿病患兒護(hù)理工作中的難點(diǎn)和重點(diǎn)［3］。循證護(hù)理為問題解決模式，能激發(fā)最大化潛能，結(jié)合可以利用的資源，對(duì)解決問題措施進(jìn)行尋找［4］。該項(xiàng)護(hù)理模式雖在國(guó)外護(hù)理實(shí)踐中廣泛應(yīng)用，但較少在長(zhǎng)期攜帶胰島素泵治療的1 型糖尿病患兒中運(yùn)用。因此，本次就此展開調(diào)查，并以血糖、負(fù)面情緒、胰島素泵負(fù)性事件、遵醫(yī)行為作為預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，進(jìn)一步探索循證護(hù)理優(yōu)勢(shì)。

資料與方法

1、一般資料

在2018年6月至2021年3月期間選擇鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院136例學(xué)齡前1型糖尿病患兒為試驗(yàn)對(duì)象，根據(jù)等距抽樣法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組男性38 例，女性30 例，年齡（4.86±1.13）歲，病程（16.65±3.39）個(gè)月，隨機(jī)血糖（10.15±2.38）mmol/L，體 質(zhì) 量（17.68±2.25）kg，身 高（103.65±5.74）cm；照顧者年齡（31.15±3.65）歲，父親17 例，母親36 例，夫妻雙方15 例。對(duì)照組男性36 例，女性32 例，年齡（4.75±1.24）歲，病程（16.49±3.22）個(gè)月，隨機(jī)血糖（10.27±2.45）mmol/L，體質(zhì)量（17.92±2.19）kg，身高（103.39±5.65）cm；照顧者年齡（31.15±3.65）歲，父親15 例，母親38 例，夫妻雙方15 例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）?；純杭覍倬炇鹬橥猓冶狙芯拷?jīng)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。樣本量估算公式：n=（Uα+Uβ）2*2P（1-P）/（P1-P0）2，n為每一治療組所需的樣本量，一般各組樣本數(shù)應(yīng)均等；Uα、Uβ為α、β所對(duì)應(yīng)的U值，當(dāng)α為0.05，β為0.1 時(shí)，查正態(tài)分布分位數(shù)表得到：Uα（0.05）=1.65，Uβ（0.1）=1.28；P0、P1 分別代表原有療效和預(yù)計(jì)可達(dá)到的療效，P=（P0+P1）/2*100%。

2、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡3～6 歲；⑵執(zhí)行胰島素治療方案超過6 個(gè)月；⑶符合1 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；⑷照顧者有一定表達(dá)能力和閱讀能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴照顧者合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；⑵合并先天性疾病患兒；⑶照顧者患有心腦疾病。

3、治療方法

胰島素選自美國(guó)公司提供的短效重組人胰島素注射液，連接MINIMED 507C 胰島素泵，根據(jù)小兒血糖值設(shè)定胰島素泵參數(shù)，安裝好輸液裝置和儲(chǔ)液管，以腹部注射為主。

4、護(hù)理方法

4.1、對(duì)照組 患兒住院期間由?？谱o(hù)士向家屬進(jìn)行健康教育，包括胰島素泵操作技能以及胰島素泵的無(wú)菌技術(shù)、安裝技術(shù)、部位更換、報(bào)警處理、血糖高低處理措施等。出院7 d 后通過電話隨訪，2 周進(jìn)行門診隨訪。為小兒建立網(wǎng)絡(luò)教育微信群，并定期在群內(nèi)發(fā)布胰島素泵相關(guān)知識(shí)和健康教育知識(shí)，為家屬答疑解惑，群內(nèi)家屬可相互交流降糖經(jīng)驗(yàn)。

4.2、觀察組 全面了解患兒臨床資料，在“一孩化”特殊環(huán)境中，多數(shù)家長(zhǎng)采取順從默認(rèn)態(tài)度，使多數(shù)家庭孩子?jì)缮鷳T養(yǎng)，對(duì)父母雙方教育產(chǎn)生抵觸心理，通過分析上述特點(diǎn)，需取得家屬配合，建立良好護(hù)患關(guān)系，循序漸進(jìn)向照顧者灌輸正確的人生理念和健康知識(shí)，保持心理健康發(fā)展。具體護(hù)理內(nèi)容如下。⑴循證問題：通過分析護(hù)理問題，統(tǒng)計(jì)結(jié)果、評(píng)估資料。當(dāng)下護(hù)理問題包括胰島素泵護(hù)理問題、飲食護(hù)理問題、并發(fā)癥預(yù)防問題、健康心理護(hù)理問題。⑵循證支持：①尋找糖尿病保健、養(yǎng)生方式，從糖尿病病因開始分析，通過外文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方、知網(wǎng)、書籍查詢真正病因，利于日后治療，進(jìn)行對(duì)癥護(hù)理；②通過查閱書籍資料和以往治療經(jīng)驗(yàn)，需將胰島素泵使用方法、注意事項(xiàng)擬定成手冊(cè)，發(fā)放給每位家長(zhǎng)。⑶循證應(yīng)用。①置泵前準(zhǔn)備：父母需要對(duì)患兒的血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不斷調(diào)節(jié)胰島素用量，尤其是對(duì)于年齡較小的兒童，由于無(wú)自理能力，需要完全依靠家屬的幫助，故需對(duì)家屬實(shí)施教育和培訓(xùn)。②置泵時(shí)護(hù)理：強(qiáng)化家屬以下知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)。腹部是安裝胰島素泵的優(yōu)先部位，具有胰島素吸收快等優(yōu)勢(shì)，新的注射部位需要和上次注射部位間隔2.5 cm，裝泵時(shí)需要對(duì)操作技術(shù)完全熟練、掌握，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，置管前由于泵和輸注管銜接不緊，需要將4～6 U 胰島素排出，直至針尖具有胰島素溢出。③置泵后護(hù)理：糖尿病患兒的皮膚容易發(fā)生感染，每隔3～5 d需要更換輸注部位和輸注裝置，檢查穿刺部位有無(wú)疼痛、紅腫情況，若有上述情況，需要對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒。④在全程隨訪過程中，需重點(diǎn)關(guān)注家屬心理狀態(tài)，并耐心與家屬做好解釋工作，介紹以往治療成功案例，幫助其樹立康復(fù)自信心，并定期開展病友交流會(huì)，方便家屬之間溝通、練習(xí)，相互分享成功經(jīng)驗(yàn)，利于得到精神安慰。

5、觀察指標(biāo)

⑴比較兩組血糖水平時(shí)，分別在護(hù)理前和護(hù)理后3 個(gè)月使用全自動(dòng)糖化血紅蛋白儀（日本TOSOH 公司提供HLC-723G7 型號(hào)）測(cè)定空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose，2hPG）、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C，HbA1c），由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員判定。⑵比較兩組照顧者負(fù)擔(dān)量表（Caregiver Burden Inventory，CBI）評(píng)分［6］，判定標(biāo)準(zhǔn)：由醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理前、護(hù)理后1、3個(gè)月評(píng)估，包括6個(gè)情感性負(fù)荷條目、4個(gè)社交性負(fù)荷和生理性條目、5 個(gè)發(fā)展受限性和時(shí)間依賴性負(fù)荷，最高分120 分，分?jǐn)?shù)越高表示照顧者負(fù)擔(dān)越重。Cronbach’s α 系數(shù)為0.86。⑶比較兩組護(hù)理前、護(hù)理后3個(gè)月家屬的負(fù)面情緒［7］。由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)家屬主訴、表現(xiàn)評(píng)估當(dāng)前負(fù)面情緒，分別用抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）、焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評(píng)估，兩量表均由20 個(gè)條目構(gòu)成，若分?jǐn)?shù)越高，表示焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重，Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.81和0.83。⑷比較兩組隨身攜帶備用藥品或工具、妥善保存、正確更換部位、每日檢查注射部位、每日血糖監(jiān)測(cè)情況。⑸比較兩組胰島素泵負(fù)性事件發(fā)生情況。

6、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，重復(fù)測(cè)量采用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、血糖

護(hù)理前，兩組血糖水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；護(hù)理后3個(gè)月，觀察組FBG、2hPG、HbA1c均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)齡前1型糖尿病患兒血糖水平比較（± s）

表1 兩組學(xué)齡前1型糖尿病患兒血糖水平比較（± s）

注：觀察組采用循證護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。FBG 為空腹血糖，2hPG 為餐后2 h 血糖，HbA1c 為糖化血紅蛋白；與同組護(hù)理前比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)68 68 FBG（mmol/L）護(hù)理前7.86±1.42 7.59±1.33 1.144 0.255護(hù)理后3個(gè)月5.18±0.11a 6.39±0.38a 25.222＜0.001 2hPG（mmol/L）護(hù)理前9.23±1.25 9.41±1.37 0.800 0.425護(hù)理后3個(gè)月6.58±1.39a 7.92±1.27a 5.869＜0.001 HbA1c（%）護(hù)理前8.45±1.33 8.61±1.29 0.712 0.478護(hù)理后3個(gè)月6.32±0.27a 7.49±0.58a 15.081＜0.001

2、CBI評(píng)分

護(hù)理前，兩組CBI 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組CBI 評(píng)分較同組護(hù)理前均有所降低（均P＜0.05），而觀察組護(hù)理后各時(shí)間段CBI 評(píng)分更低（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)齡前1型糖尿病患兒照顧者負(fù)擔(dān)量表評(píng)分比較（分，± s）

表2 兩組學(xué)齡前1型糖尿病患兒照顧者負(fù)擔(dān)量表評(píng)分比較（分，± s）

注：觀察組采用循證護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。與同組護(hù)理前比較，aP＜0.05；與護(hù)理后1個(gè)月比較，bP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)68 68護(hù)理前55.98±4.39 55.76±4.42護(hù)理后1個(gè)月47.36±3.12a 52.33±2.57a護(hù)理后3個(gè)月42.86±3.32ab 50.39±3.18ab F值265.658 179.213 P值＜0.001＜0.001

3、負(fù)面情緒

護(hù)理前，兩組家屬負(fù)面情緒差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；護(hù)理后3個(gè)月，觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組學(xué)齡前1型糖尿病患兒照顧者負(fù)面情緒比較（分，± s）

表3 兩組學(xué)齡前1型糖尿病患兒照顧者負(fù)面情緒比較（分，± s）

注：觀察組采用循證護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。與同組護(hù)理前比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)68 68焦慮自評(píng)量表評(píng)分護(hù)理前56.26±4.18 56.39±4.22 0.180 0.857護(hù)理后3個(gè)月42.16±3.37a 50.24±4.28a 12.231＜0.001抑郁自評(píng)量表評(píng)分護(hù)理前54.86±3.92 54.29±3.56 0.888 0.376護(hù)理后3個(gè)月43.39±2.21a 50.17±2.22a 17.848＜0.001

4、操作規(guī)范和遵醫(yī)行為

觀察組各項(xiàng)行為規(guī)范情況和遵醫(yī)情況均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組學(xué)齡前1型糖尿病患兒照顧者操作規(guī)范性和遵醫(yī)行為比較[例（%）]

5、負(fù)性事件

觀察組胰島素泵負(fù)性事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組學(xué)齡前1型糖尿病患兒胰島素泵負(fù)性事件發(fā)生情況比較[例（%）]

討 論

糖尿病發(fā)病率不斷增加，治療關(guān)鍵在于控制血糖，胰島素泵為常見的治療方式，給予患兒持續(xù)皮下輸注，模擬胰島素生理分泌，能對(duì)血糖指數(shù)有效控制，使葡萄糖毒性作用降低［8］。當(dāng)兒童患有糖尿病后，家長(zhǎng)和患兒在心理上均存在不適應(yīng)，導(dǎo)致家庭生活受到影響，尤其是心理存在較大問題，若未及時(shí)疏解，可因長(zhǎng)時(shí)間不良情緒，導(dǎo)致體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，促使血糖波動(dòng)，導(dǎo)致病情難以控制［9］。故早期實(shí)施有效護(hù)理尤其重要，以便預(yù)防不良情況發(fā)生，保障患兒安全。

兩組護(hù)理后血糖水平改善情況均較同組護(hù)理前有所降低，說明胰島素泵持續(xù)皮下輸注能平穩(wěn)控制血糖，對(duì)于I 型糖尿病患者來(lái)說，胰島素泵為最佳治療方式，但觀察組護(hù)理后3 個(gè)月FBG、2hPG、HbA1c 低于對(duì)照組，說明實(shí)施循證護(hù)理能保障胰島素治療順利進(jìn)行，從而達(dá)到最佳效果，有效降低FBG、2hPG、HbA1c；推測(cè)原因是循證護(hù)理著重對(duì)照顧者胰島素泵使用方式進(jìn)行培訓(xùn)，可規(guī)范各項(xiàng)儀器使用，利于胰島素持續(xù)性治療，從而控制病情［10-11］。同時(shí)觀察組護(hù)理后各時(shí)間段CBI評(píng)分低于對(duì)照組。CBI評(píng)分是指照顧者負(fù)擔(dān)，由于I 型糖尿病患兒年齡小，控制意識(shí)和管理意識(shí)不佳，父母作為主要照顧者，擔(dān)負(fù)著較大責(zé)任，每日需要耗費(fèi)大量時(shí)間，從而增加了照顧者的負(fù)擔(dān)。而通過實(shí)施循證護(hù)理，能顯著緩解照顧者的照顧負(fù)擔(dān)，和傳統(tǒng)護(hù)理相比，該項(xiàng)模式較為注重發(fā)掘個(gè)體潛能，在護(hù)理干預(yù)中，對(duì)以往問題、現(xiàn)有資源、成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整合，能顯著改善照顧者現(xiàn)狀，從而減少照顧者負(fù)擔(dān)；且觀察組護(hù)理后3 個(gè)月SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，進(jìn)一步說明循證護(hù)理能對(duì)患兒照顧者的抑郁焦慮情緒進(jìn)行緩解。研究顯示，多數(shù)照顧者伴有輕度、中度抑郁和焦慮情緒，同時(shí)照顧者的負(fù)面情緒和患兒身心發(fā)育密切相關(guān)，在該項(xiàng)模式中，采用循證護(hù)理，照顧者的心理情緒得到更好調(diào)節(jié)，研究人員的定期溝通可及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理過程中的問題，緩解照顧者緊張、不安、焦慮感，并給予相應(yīng)鼓勵(lì)、安慰，可提高照顧者對(duì)治療前景的希望，從而緩解其不良情緒［12］。此外，觀察組各項(xiàng)行為規(guī)范情況和遵醫(yī)情況優(yōu)于對(duì)照組，主要是因?yàn)檠C護(hù)理改變了傳統(tǒng)的護(hù)理模式，通過查閱資料，統(tǒng)計(jì)當(dāng)前影響因素，并給予相應(yīng)護(hù)理措施，能夠在根本上降低意外事件發(fā)生率，同時(shí)與同伴進(jìn)行相互交流，給予情感鼓勵(lì)和精神支撐，能顯著提高其對(duì)疾病知識(shí)的了解程度，利于提高其遵醫(yī)行為。

綜上所述，基于循證護(hù)理的學(xué)齡前1 型糖尿病患兒長(zhǎng)期攜帶胰島素泵治療規(guī)范化管理模型取得顯著效果，利于改善血糖值，降低胰島素泵相關(guān)意外事件發(fā)生率，值得推廣。但是本研究存在局限性，在以后研究中需要加大樣本量，開展多中心研究，能對(duì)聚集解決模式進(jìn)行優(yōu)化。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突