脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常由墜落傷、交通傷或運(yùn)動(dòng)等因素引起

，表現(xiàn)出一系列神經(jīng)功能缺損，比如肢體和軀干的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺陷

，且?guī)缀跛蠸CI患者都有神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder,NB)，其具有較高的致殘率

，發(fā)病率高且呈逐年上升趨勢(shì)

。臨床上當(dāng)骶髓以上節(jié)段脊髓受損后,由于腦橋控制排尿的中樞和骶段脊髓之間的聯(lián)系發(fā)生中斷,使正常的抑制機(jī)制被破壞,引起逼尿肌反射亢進(jìn)、膀胱順應(yīng)性差，導(dǎo)致尿失禁、膀胱內(nèi)壓增高，長(zhǎng)期下去可導(dǎo)致泌尿系返流、腎積水甚至腎衰竭等

。因此對(duì)于NB患者來(lái)說(shuō)，無(wú)法控制尿液的排泄是一個(gè)長(zhǎng)期存在的問(wèn)題，它不但會(huì)減少人際關(guān)系的參與，而且對(duì)自我形象及尊嚴(yán)的維護(hù)、隱私的保護(hù)和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響

。

目前國(guó)內(nèi)外研究已在診斷和治療方面取得了進(jìn)步，但反復(fù)尿路癥狀的進(jìn)一步改善仍遙不可及

，其治療手段主要包括導(dǎo)尿術(shù)、藥物、手術(shù)和盆底肌訓(xùn)練、電刺激、功能性磁刺激(functional magnetic stimulation,FMS)等。其中導(dǎo)尿術(shù)長(zhǎng)期下去易導(dǎo)致尿路感染、尿道損傷等

；藥物治療不良反應(yīng)較多，部分患者不能耐受

；手術(shù)治療后較易出現(xiàn)腸液分泌紊亂、消化不良、尿失禁等問(wèn)題，應(yīng)用的成功率往往有限

；傳統(tǒng)治療方式有創(chuàng)，易引起頭暈、疼痛等不適

；電刺激有可能意外損傷運(yùn)動(dòng)根而導(dǎo)致永久性尿失禁等風(fēng)險(xiǎn)

。因此，如何提高NB患者的生活質(zhì)量、降低致殘率需進(jìn)一步解決。

龍洞、寶物、碉堡，這些是我之前所不知的，它們或許有，或許沒(méi)有，聞?wù)卟槐靥骄空鎮(zhèn)?，更不必生出虛妄的貪念。人有格，講究體面，山也同樣如此。面對(duì)一座山，允許它保留一些神秘感，隱藏一些不為人知的所在，不去冒犯，就是對(duì)山的尊重吧。

1.3.2 觀察組 采取硝苯地平與鹽酸拉貝洛爾(江蘇迪賽諾制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32026120)聯(lián)合治療：予以鹽酸拉貝洛爾100 mg/次，3次/d，口服；硝苯地平用藥方法與對(duì)照組相同。兩組均持續(xù)治療2周。

2.1.1 九蒸九曬熟地黃[5] 取生地黃，加黃酒適量拌勻一段時(shí)間后悶潤(rùn)至酒吸盡，以武火加熱，用容器收集流出的熟地汁，蒸約48 h至地黃中央發(fā)虛為度，取出，曬1 d；再拌入熟地汁和黃酒，再蒸24 h，取出再曬1 d；如此反復(fù)，蒸曬8次。至第9次，將黃酒與砂仁粉一起拌入，蒸24 h，以蒸至內(nèi)外漆黑，味甜酸無(wú)苦味為度，取出即得（100 kg生地黃用黃酒50 kg、砂仁粉0.9 kg），即為樣品熟地黃I。

近年來(lái)隨著FMS不斷應(yīng)用于臨床，其療效及安全性得到了國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者驗(yàn)證，給NB患者提供了一種新的治療途徑。本文就FMS在NB引起的尿失禁癥狀治療中的應(yīng)用作一綜述，以期為NB患者治療方案的制定提供臨床參考。

1 骶神經(jīng)根FMS技術(shù)

3.1 改善膀胱的順應(yīng)性有效性評(píng)價(jià) Sherief等

研究表明FMS可以抑制逼尿肌的不穩(wěn)定性收縮

。Bycroft等

的研究描述了FMS由于對(duì)副交感神經(jīng)(膀胱傳出)直接刺激而導(dǎo)致排尿，并將所有與FMS相關(guān)引起的逼尿肌收縮或膀胱排空歸因于膀胱正常的抑制機(jī)制被去除的“反彈效應(yīng)”。Khedr等

將重復(fù)性腰骶部磁刺激應(yīng)用于腰骶神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的神經(jīng)源性泌尿功能障礙患者，治療10個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)泌尿功能障礙可得到改善。Choe等

對(duì)FMS研究后提出“遺留效應(yīng)”，提示膀胱反射具有可塑性，可以進(jìn)行修復(fù)或重塑，可能會(huì)轉(zhuǎn)化為真正的和持久的癥狀改善。宋志明等

對(duì)40例膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患者進(jìn)行骶神經(jīng)根FMS治療，治療后初尿意時(shí)膀胱容量、最大膀胱測(cè)壓容量增加，考慮可能是由于FMS促進(jìn)了正常的排尿反射抑制作用，提高了膀胱的順應(yīng)性。王夢(mèng)婷等

采用刺激頻率為15HZ、刺激時(shí)間為10s、脈沖為1500次的骶神經(jīng)磁刺激對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的30例NB后逼尿肌無(wú)力患者進(jìn)行干預(yù)，治療4周后發(fā)現(xiàn)膀胱容量增加，為磁刺激治療可以調(diào)節(jié)神經(jīng)活動(dòng)的抑制效應(yīng)，增加逼尿肌的收縮，改善無(wú)力排尿情況。

FMS治療SCI后神經(jīng)源性膀胱的確切機(jī)制目前尚不十分清楚，從生理學(xué)角度看，下尿路主要有交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、軀體神經(jīng)三種神經(jīng)支配，以下將從不同角度討論相關(guān)研究機(jī)制。

通過(guò)大量文獻(xiàn)查閱，發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)根FMS對(duì)SCI后NB的療效常見集中在改善逼尿肌的收縮、提高膀胱順應(yīng)性，也有研究證實(shí)骶神經(jīng)根FMS在改善膀胱的膀胱容量、尿道內(nèi)壓、尿流率、尿失禁次數(shù)等方面也有積極地作用。

2.1 基于相關(guān)生理學(xué)基礎(chǔ)調(diào)節(jié)機(jī)制

①骶神經(jīng)根FMS后可使膀胱逼尿肌和尿道括約肌收縮，但由于膀胱逼尿肌、尿道外括約肌分別為平滑肌、橫紋肌兩種肌肉類型，骨骼肌收縮速度及強(qiáng)度均明顯平滑肌，使膀胱括約肌壓力增強(qiáng)，改善儲(chǔ)尿期排尿功能。 ②給予磁刺激時(shí)，沖動(dòng)向上傳至胸腰段交感神經(jīng)元，抑制副交感神經(jīng)，降低逼尿肌收縮力。并且早期動(dòng)物經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為通過(guò)骨盆神經(jīng)(副交感神經(jīng)纖維)刺激逼尿肌收縮，促進(jìn)排尿，同時(shí)也證實(shí)了間歇性的磁刺激不但可以使逼尿肌保持收縮及尿道括約肌處于放松狀態(tài)，而且可以縮短不應(yīng)期，產(chǎn)生一定的壓力差，促進(jìn)排尿發(fā)生。③生理學(xué)證實(shí)，當(dāng)給予神經(jīng)細(xì)胞足夠的磁刺激時(shí)，可造成細(xì)胞膜通透性改變，局部發(fā)生去極化，產(chǎn)生動(dòng)作電位。與副交感神經(jīng)纖維比，軀體神經(jīng)電容相對(duì)小，更容易去極化，因此給與相同刺激頻率及強(qiáng)度后，陰部神經(jīng)更快發(fā)生去極化，進(jìn)而抑制支配逼尿肌的副交感神經(jīng)元沖動(dòng)，降低逼尿肌收縮力。

2 骶神經(jīng)根FMS技術(shù)在NB康復(fù)的應(yīng)用機(jī)制

1.1 FMS技術(shù)原理 功能性磁刺激是在一定強(qiáng)度的磁刺激下使組織興奮，進(jìn)一步產(chǎn)生感應(yīng)電場(chǎng)，引起組織功能改變，臨床上廣泛用于治療脊髓損傷、心理疾病、腦卒中、外周神經(jīng)損傷等，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。其根據(jù)法拉第原理，利用時(shí)變電流流入線圈，瞬間放電，誘導(dǎo)出高場(chǎng)強(qiáng)磁場(chǎng)，但產(chǎn)生的磁場(chǎng)本身并不直接刺激神經(jīng)纖維，而作為一種媒介無(wú)衰減地穿透皮膚和骨組織，產(chǎn)生感應(yīng)電場(chǎng)，一方面，當(dāng)達(dá)到足夠的幅度、數(shù)量、刺激脈沖的頻率和持續(xù)時(shí)間時(shí)，兩點(diǎn)之間的電壓差產(chǎn)生離子流，使軸突激活和神經(jīng)元的閾值發(fā)生改變，引起神經(jīng)細(xì)胞去極化，從而興奮神經(jīng)纖維，另一方面，磁場(chǎng)隨著電流和磁線圈輸出而變化，生成了一種渦形電流，可刺激神經(jīng)或肌肉

，從而達(dá)到興奮或抑制組織的效果。

1.2 骶神經(jīng)根功能性磁刺激應(yīng)用特點(diǎn) 一方面，磁刺激不但具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、易操作、不易衰減等特點(diǎn)

，另一方面，其刺激線圈能夠根據(jù)刺激部位靈活移動(dòng)，根據(jù)不同的疾病調(diào)整出合適的刺激部位。目前磁刺激改善尿失禁癥狀，大部分研究刺激靶點(diǎn)主要為外周或中樞，對(duì)尿失禁患者具有潛在治療效果，但臨床結(jié)局具有很大差異

。臨床實(shí)踐中已證實(shí)骶神經(jīng)根FMS對(duì)于NB患者是一種切實(shí)行之有效的方法，其將磁刺激發(fā)射器蝶形線圈放置于骶3神經(jīng)孔位置(骶髂關(guān)節(jié)和中線交點(diǎn)旁開約2cm)部位，刺激骶3神經(jīng)根，經(jīng)過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)等檢查發(fā)現(xiàn)，其不但可以抑制逼尿肌過(guò)度活躍，最大膀胱測(cè)壓容量、初尿意時(shí)膀胱容量及最大尿流率均增加

，而且可以使膀胱順應(yīng)性增加，抑制逼尿肌收縮，使對(duì)神經(jīng)肌肉組織的非侵入性刺激變成可能

。其次，磁刺激也無(wú)需在肛門或陰道放置電極,能直接刺激骶神經(jīng),更有效、更安全，因此值得推廣。

3.2 改善膀胱的膀胱容量、尿道內(nèi)壓、尿流率、尿失禁次數(shù)有效性評(píng)價(jià) 閆振壯等

對(duì)36例脊髓損傷后膀胱過(guò)度活動(dòng)患者給與FMS治療，研究發(fā)現(xiàn)治療組最大膀胱測(cè)壓容量、最大尿道閉合壓和最大尿流率、平均漏尿次數(shù)改善幅度亦顯著優(yōu)于對(duì)照組水平，同時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)FMS治療后其MEP潛伏期縮短及波幅增加，且運(yùn)動(dòng)閾值明顯下降，無(wú)論神經(jīng)傳導(dǎo)速度及軸突受損情況均明顯改善，表明脊髓傳導(dǎo)束及神經(jīng)功能均明顯改善。Yamanishi等

發(fā)現(xiàn)將設(shè)置為最大強(qiáng)度、刺激頻率為10 Hz、刺激時(shí)間為5 min的磁刺激線圈放置在會(huì)陰部，治療后尿流動(dòng)力學(xué)檢查顯示最大膀胱容量、尿道內(nèi)壓較治療前明顯增加。周寧等

對(duì)12例此類患者采用經(jīng)S3神經(jīng)根和膀胱區(qū)的FMS 治療, 治療后除了2例無(wú)效外，通過(guò)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)10 例患者下尿路癥狀有顯著改善, 日平均排尿次數(shù)顯著減少, 日平均單次尿量增加。

3 骶神經(jīng)根FMS技術(shù)康復(fù)應(yīng)用評(píng)價(jià)

雨后空蒙的湖光，依稀可見的湖岸線，照片中的夏小凡留下一個(gè)側(cè)影，頭微揚(yáng)，目視遠(yuǎn)方，抿著嘴，神情倔強(qiáng)。照片送達(dá)夏小凡手中時(shí)，高志明清楚地看到她眼中的驚喜，抬頭瞟他一眼時(shí)，似乎還含了幾分——愛戀之意？

自從18世紀(jì)發(fā)現(xiàn)電與神經(jīng)之間的聯(lián)系以來(lái)，產(chǎn)生了許多行之有效的治療方法，例如磁刺激

，隨著磁刺激技術(shù)的愈發(fā)成熟，學(xué)者們根據(jù)其原理將其應(yīng)用于治療SCI后NB的實(shí)驗(yàn)及臨床研究越來(lái)越多

。研究證明磁場(chǎng)刺激不但可以促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)、突觸形成，還可以通過(guò)感應(yīng)電流激活盆底肌肉的傳出神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)終板，使肌肉強(qiáng)度和耐力提高，還可能影響負(fù)責(zé)盆腔肌肉和括約肌張力的神經(jīng)激發(fā)速率

。

2.2 基于骶神經(jīng)根神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生效應(yīng)機(jī)制 從下尿路的神經(jīng)支配上來(lái)看，下尿路的自主神經(jīng)與體神經(jīng)支配由位置表淺、操作方便、易發(fā)揮作用的骶2～4神經(jīng)根提供，骶髓為儲(chǔ)尿和排尿反射的低級(jí)中樞，尿流動(dòng)力學(xué)顯示，骶神經(jīng)根磁刺激可以抑制逼尿肌反射亢進(jìn)，刺激后患者初尿意時(shí)膀胱容量、最大膀胱測(cè)壓容量顯著增加

。①骶神經(jīng)FMS具有雙相作用,一條神經(jīng)通路的活動(dòng)通過(guò)突觸聯(lián)系可以影響到另一條神經(jīng)通路的活動(dòng)，可以恢復(fù)控制排尿活動(dòng)中樞的興奮與抑制之間的正常平衡關(guān)系。②相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為神經(jīng)對(duì)磁刺激的作用特別敏感，脈沖電磁刺激可能調(diào)節(jié)局部血流和其他因素，且研究發(fā)現(xiàn)高頻磁場(chǎng)刺激下不規(guī)則放電現(xiàn)象減弱，從而抑制逼尿肌反射亢進(jìn)，改善儲(chǔ)尿期膀胱功能。③有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明骶神經(jīng)根刺激可抑制逼尿肌收縮，其通過(guò)抑制傳入C纖維，從而使膀胱過(guò)度活動(dòng)減弱

。④當(dāng)通過(guò)恥骨上FMS直接刺激腹肌時(shí)，腹肌刺激膀胱區(qū)并激活膀胱傳入纖維，將信號(hào)傳至骶部排尿中樞，進(jìn)一步通過(guò)骨盆神經(jīng)誘發(fā)排尿反射

。

4 骶神經(jīng)根FMS相關(guān)注意事項(xiàng)研究

結(jié)合近年相關(guān)研究，F(xiàn)MS的安全性及耐受性已得到認(rèn)可，在應(yīng)用過(guò)程中對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響很小。

楊譯采用直譯加尾注，簡(jiǎn)明扼要地解釋了該典故的故事內(nèi)涵，可以幫助譯入語(yǔ)讀者更好地了解原文的文化內(nèi)涵，從而達(dá)到對(duì)原文準(zhǔn)確到位的理解。

4.1 參數(shù)設(shè)置 rTMS參數(shù)(比如刺激頻率、刺激強(qiáng)度、線圈類型、刺激靶點(diǎn)等)的如何選擇是臨床工作者密切關(guān)心和最為關(guān)注的

,目前相關(guān)研究較少，無(wú)明確指南報(bào)道刺激參數(shù)設(shè)置。2009年一篇《在臨床實(shí)踐和研究中使用經(jīng)顱磁刺激的安全性，倫理考慮和應(yīng)用指南》提出磁刺激強(qiáng)度安全的范圍是90%～130%RMT；其次是線圈類型的選擇，目前“8”字形線圈在臨床應(yīng)用較為普遍，但錐形線圈相較“8”字形線圈而言，其刺激深度更深入，對(duì)于下肢功能與步行能力的改善，錐形線圈的治療效果可能會(huì)更好。

4.2 其它 ①磁刺激作為一個(gè)相對(duì)安全的和非侵入性的方法刺激神經(jīng)組織

。一方面，皮膚和骨骼等高電阻組織對(duì)磁場(chǎng)通常是透明的，因此不需要強(qiáng)大的磁場(chǎng)即可刺激淺表神經(jīng)元，活化最近的組織。另一方面，研究中證明了高強(qiáng)度磁刺激下不會(huì)引起皮膚燒傷，幾乎沒(méi)有不適感

、耐受性良好。②在臨床應(yīng)用中有不良反應(yīng)的報(bào)道，比如：刺激感覺(jué)改變、功效喪失、下肢疼痛或痙攣、磁體發(fā)熱、腸功能不良變化和傷口感染等，其與頻率、強(qiáng)度密切相關(guān)

。針對(duì)有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，我們提倡有經(jīng)驗(yàn)的從業(yè)者進(jìn)行治療。③在臨床實(shí)踐中存在相關(guān)禁忌癥，比如：存在無(wú)法積極配合治療的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；合并嚴(yán)重的心、腦、肺、腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，佩戴心臟起搏器者；有器質(zhì)性尿路梗阻、泌尿系結(jié)石和腫瘤；治療部位直徑約20cm內(nèi)存在金屬內(nèi)固定者；作用部位附近有壓瘡等皮膚潰爛者。

5 小結(jié)

當(dāng)代研究報(bào)告中膀胱問(wèn)題是SCI患者尋求醫(yī)療護(hù)理的第二大原因，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，患者由于生理、心理、環(huán)境等各種原因，導(dǎo)致長(zhǎng)期執(zhí)行力、依從性不夠，幾乎80%的SCI患者在受傷1年內(nèi)報(bào)告了一定程度的膀胱功能障礙，42%的患者每年因泌尿問(wèn)題住院治療，因此改善患者膀胱功能是當(dāng)務(wù)之急

。功能性磁刺激技術(shù)的出現(xiàn)和應(yīng)用，在神經(jīng)源性膀胱診療方面取得令人鼓舞的成果，雖相較其它治療方法具有顯著的優(yōu)點(diǎn)，但仍有許多問(wèn)題值得探討

：①線圈穿透深度的問(wèn)題；②精準(zhǔn)的刺激部位定位；③最合適的參數(shù)設(shè)置無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；④療程的選擇、療效的評(píng)定未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；⑤缺乏實(shí)際神經(jīng)調(diào)控技術(shù)作用機(jī)制的證據(jù)，對(duì)局部組織代謝及組織的病理生理改變及安全性等諸多方面仍需進(jìn)一步探討；⑥長(zhǎng)期治療和維持治療的效應(yīng)尚需今后研究進(jìn)一步驗(yàn)證；⑦規(guī)模小、參與者人數(shù)少、缺少大樣本研究及長(zhǎng)期隨訪，國(guó)內(nèi)相關(guān)綜述甚少；⑧FMS治療的明確適應(yīng)癥和禁忌癥仍需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。診療方面，針對(duì)NB患者，一方面，F(xiàn)MS作為一種診療工具，目前仍舊沒(méi)有統(tǒng)一國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)協(xié)議，仍需要進(jìn)行更多的研究

。在今后的臨床實(shí)踐中，把FMS技術(shù)有效地整合到SCI后NB的診療策略中，以期為神經(jīng)源性膀胱患者尋找合適的治療方案。

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