李輝 李彬 李文香

作者單位： 053000 衡水市中醫(yī)醫(yī)院治未病科(李輝)，急診科(李彬)；衡水市第二人民醫(yī)院生殖科(李文香)

作者簡介： 李輝(1983- )，本科，主治醫(yī)師。研究方向：泌尿內科。E-mail：liwenxiang 19@163.com

心力衰竭是由心臟病變引起心室灌注和搏血能力降低的臨床綜合征，屬于心血管系統(tǒng)復雜的癥候群，病程較長，經常規(guī)治療后仍可能反復發(fā)作，臨床治愈難度較大[1]。頑固性心力衰竭是指經利尿、強心、去除誘因、擴血管等常規(guī)治療后心力衰竭癥狀和體征沒有顯著緩解甚至進行性加重的臨床綜合征，是心臟病終末期的表現，是導致死亡的重要原因之一[2]。現代中醫(yī)認為，頑固性心力衰竭的主要病位在心，與肝、肺、腎、脾等臟器有關，其基本病機為心腎虛衰，水濕潴留，瘀血痹阻。中醫(yī)治療當在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，強調心腎同治，溫陽補氣，活血祛瘀，消腫逐水、扶正固本、培元祛邪為主要治療原則[3]。心肌纖維化是心力衰竭的重要病理進程，細胞外基質大量聚集，導致心肌重塑，影響患者心功能恢復[4]。本文對62例頑固性心力衰竭患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，聯(lián)合參鹿寧心湯治療，分析患者心功能和心肌重塑相關指標的變化，以期獲得更佳治療方案。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年10月至2020年10月衡水市中醫(yī)醫(yī)院收治的128例頑固性心力衰竭患者，按照隨機數字表法將全部患者分為2組。對照組64例，脫落2例，剩余62例，其中女性21例，男性41例，年齡45～80歲，平均(57.30±8.14)歲，病程3～11年，平均(6.03±1.15)年，美國紐約心臟病學會(New York Heart Association,NYHA)心衰程度分級分為Ⅲ級30例、Ⅳ級32例；其中伴有高血壓14例，冠心病40例，心肌病10例。研究組64例，脫落2例，剩余62例，其中女性24例，男性38例，年齡46～78歲，平均(57.02±8.37)歲，病程3～10年，平均(6.20±1.01)年，NYHA分為Ⅲ級26例、Ⅳ級36例；其中伴有高血壓16例，冠心病37例，心肌病11例。兩組的合并癥、心功能分級、病程、男女比、年齡等臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

(1)滿足慢性心力衰竭的診斷和治療指南的診斷標準[5]；(2)NYHA 分為 Ⅲ～Ⅳ級；(3)符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中心腎陽虛證的標準[6]，主癥為心慌、浮腫、憋喘，次癥為憋悶、疲乏、氣短懶言、口唇發(fā)紺、畏寒肢冷，舌淡紅有瘀斑，脈沉細；(4)意識清醒，溝通正常；(5)患者知情，自愿簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

(1)嚴重高血壓、心律失常、房室傳導阻滯等病變；(2)嚴重瓣膜型病變、心肌肥厚等引起的心力衰竭；(3)機體肝、肺、腎等嚴重功能不全；(4)自身免疫系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)病變；(5)對本文選用藥物有明確過敏史；(6)其他部位急慢性感染；(7)有心室輔助裝置者；(8)腦血管病史。

1.4 脫落標準

(1)病情加重，需終止此研究；(2)各種原因失訪者；(3)改變治療方案者；(4)未按照醫(yī)囑用藥者。

1.5 治療方法

對照組：給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括吸氧、臥床休息、利尿、降壓、降脂、降糖、β-受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑等。

研究組：在對照組基礎上，聯(lián)合參鹿寧心湯治療，方中組成包括人參3 g、鹿角膠10 g、山萸肉15 g、當歸15 g、淫羊藿15 g、炒棗仁15 g、川芎15 g、降香15 g、丹參20 g、紅景天10 g、五味子10 g、麥冬10 g、葶藶子10 g、郁金10 g、甘草6 g，隨癥加減，腹脹者加陳皮15 g、枳殼10 g；失眠者加夜交藤10 g、合歡皮10 g、遠志10 g；胸痛心痛者加瓜蔞15 g、薤白10 g；痰熱者加黃連10 g、海浮石6 g；痰濕者加半夏10 g、白芥子15 g、厚樸10 g。水煎劑，每日1劑，取汁300 mL，于早晚兩次口服，由本院中藥房統(tǒng)一煎制。連續(xù)治療1個月后統(tǒng)計療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中療效標準擬定[6]，對心腎陽虛證的癥狀進行量化評分，按照無、輕、中、重四個等級記為0～3分，各癥狀評分總和為中醫(yī)證候積分，擬定：(1)顯效，癥狀基本消失，心功能分級提高2級，中醫(yī)證候積分降低70%；(2)有效，癥狀明顯好轉，心功能分級提高1級，30%≤中醫(yī)證候積分降低<70%；(3)無效，癥狀無改變，心功能分級無變化，中醫(yī)證候積分降低低于30%；(4)惡化，癥狀加劇，心功能分級降低，中醫(yī)證候積分增加?？傆行?(有效的例數+顯效的例數)/62×100%。

1.6.2 血清指標 采集患者空腹時的外周靜脈血3～9 mL，使用酶標儀(科華ST-360型)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清中氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide, NT-proBNP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、的水平；運用電化學發(fā)光免疫法測定血清中轉化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、基質金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase-9，MMP-9)的水平，試劑盒由南京博研生物公司生產。

1.6.3 心功能指標 運用心功能檢測儀(科爾達ZXG-G型)測定患者治療前后主要的心功能指標的水平變化，包括左室射血分數(left ventricular ejection fractions，LVEF)、每搏輸出量(stroke volume，SV)、左室重構指數(left ventricular remodeling index，LVRI)。

1.6.4 生活質量對比 運用明尼蘇達心衰生活質量標準(Minnesota quality of life criteria for heart failure，MLHFQ)對患者的生活質量進行評估[7]，包括體力、經濟、情緒等共21個項目，每個項目0～5分，分值越低則表明患者的生活質量越高。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

研究組的總有效率為87.10%(54/62)，對照組為72.58%(45/62)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組頑固性心力衰竭患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者的血清指標比較

治療前，兩組的NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1、MMP-9無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1、MMP-9明顯降低(P<0.05)；研究組的NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1、MMP-9低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組頑固性心力衰竭患者的NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1、MMP-9比較

2.3 兩組患者的心功能指標比較

治療前，兩組的LVEF、SV、LVRI無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的LVEF、SV顯著升高，LVRI顯著降低(P<0.05)；研究組的LVEF、SV高于對照組，LVRI低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組頑固性心力衰竭患者的LVEF、SV、LVRI比較

2.4 兩組患者的生活質量比較

兩組治療后的MLHFQ評分顯著降低，研究組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組頑固性心力衰竭患者的MLHFQ評分比較

3 討論

慢性心力衰竭患者心功能呈進行性下降，心肌收縮功能逐漸降低，心室射血分數隨之下降。早期西醫(yī)常規(guī)藥物治療可減輕癥狀，病情逐漸發(fā)展到常規(guī)藥物無法控制，最終形成頑固性心力衰竭，嚴重威脅患者的身心健康[8]。頑固性心力衰竭不僅影響患者的呼吸、消化功能，還能誘發(fā)多種并發(fā)癥，具有較高的復發(fā)率和死亡率[9]。

頑固性心力衰竭的病位在于心，心主血脈，能推動血液運行，依賴于心氣。年老體弱、情志不悅、先天不足、外邪內侵等因素，影響氣血運行和津液化生，耗損心氣，心氣虛逐漸發(fā)展為心陽虛，陽虛則寒，寒凝血滯，導致心血瘀阻。心腎相通，水火互濟，心陽虛衰則不能下溫腎陽，腎陽虧虛，水液溫化不利，水濕內停，發(fā)為水腫[10]。中醫(yī)治療頑固性心力衰竭注重調節(jié)心腎氣血陰陽平衡，清除血瘀、痰濕、水停等病理產物[11]。本文選用參鹿寧心湯治療，人參、鹿角膠用作君藥，人參大補元氣，健脾益肺，培元固本，生津補氣；鹿角膠能補肝溫腎，補血益精；二藥配伍，加強扶元固本、振奮根基的作用。淫羊藿、山萸肉、郁金用作臣藥。山萸肉能滋陰斂陰、強心；淫羊藿能溫腎補陽；郁金能行氣解郁，破瘀涼血。丹參、川芎、降香、葶藶子、當歸、紅景天、麥冬用作佐藥。丹參能清心除煩，止痛化瘀，活血通經；川芎能活血行氣；降香能宣透胸脘之氣；葶藶子能滲濕利水，宣肺平喘；當歸能活血養(yǎng)血，通經止痛；紅景天能活血益氣，平喘通脈；麥冬能養(yǎng)陰生津，止咳潤肺。五味子、炒棗仁、甘草用作使藥。五味子能固澀收斂，益氣生津，補腎寧心；炒棗仁能固斂止汗，安神寧心；甘草能緩急止痛，補中益氣，調和諸藥。全方合用，發(fā)揮培元固本，溫陽補腎，活血祛瘀，通經止痛，消腫散結的作用，調理機體氣血平衡。結果顯示，研究組治療效果優(yōu)于對照組，MLHFQ評分低于對照組，表明參鹿寧心湯可提高頑固性心力衰竭的治療效果，有助于改善患者的生活質量。

TNF-α可誘導多種炎癥因子的分泌，提高該因子的活性，可加重局部的炎癥反應，加快心肌重塑的進程[12]。NT-proBNP其水平與心肌損傷的程度成正比，能有效評估心力衰竭患者的心臟功能，對于疾病的診斷和評估病情的嚴重程度，均具有重要的臨床意義[13]。MMP-9是基質金屬蛋白酶家族的成員，能降解膠原蛋白，導致膠原網結構破壞，造成心肌細胞間連接松散，促進心肌纖維化進程[14]。TGF-β1能促使細胞外基質合成和纖維細胞增殖分化，促進膠原蛋白分泌，進一步導致心肌重塑[15]。研究結果顯示，研究組的NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1、MMP-9低于對照組，提示參鹿寧心湯對延緩頑固性心力衰竭患者心肌重塑具有積極意義。

LVEF、SV是反映頑固性心力衰竭患者心功能的指標，其水平降低提示患者存在心功能下降和心室重塑改變[16]。LVRI是反映心室重塑改變程度的指標[17]。結果顯示，研究組的LVEF、SV高于對照組，LVRI低于對照組，表明參鹿寧心湯能減輕頑固性心力衰竭患者心肌重塑，提高患者的心功能。

綜上所述，參鹿寧心湯治療頑固性心力衰竭的療效確切，有助于改善患者的心功能和生活質量，延緩心肌重塑進程，具有臨床推廣價值。