王振亦 曹云松 林景峰 常澤 王育純 胡文悅 馬華萍 周子嚴 韓振蘊

基金項目： 北京中醫(yī)藥大學(xué)新奧獎勵基金(1000062720092)

作者單位： 100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院[王振亦(博士研究生)、林景峰(博士研究生)、常澤(博士研究生)、王育純(博士研究生)、胡文悅(博士研究生)、馬華萍(碩士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院綜合內(nèi)科(曹云松)；北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院黨院辦(周子嚴)；北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院腦病科(韓振蘊)

作者簡介： 王振亦(1989- )，2019級在讀博士研究生。研究方向：中醫(yī)腦病學(xué)。E-mail：wangzhenyi109@163.com

通信作者： 韓振蘊(1975- )，博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)治療腦病的臨床與基礎(chǔ)研究。E-mail：tohanzhenyun@sina.com

小建中湯治療虛勞最早見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇(以下簡稱《虛勞篇》)，用于治療以“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”為表現(xiàn)的虛勞癥。但其主癥中“手足煩熱，咽干口燥”“悸”“衄”“夢失精”等癥狀，更符合陰虛表現(xiàn)，張仲景卻舍芍藥甘草湯、百合地黃湯等滋陰方劑而用小建中湯，實有方癥不符的之嫌。但結(jié)合張仲景憑脈辨證的思想，旁參古今醫(yī)家對小建中湯的解釋，可知脈象對理解與指導(dǎo)使用小建中湯治療虛勞病有重要作用。

1 小建中湯方議探析

1.1 建中溫補，主治腹痛

小建中湯由桂枝湯倍芍藥加飴糖組成，《醫(yī)方集解》[1]認為此方“溫健中臟，故名建中”。由于《傷寒論》《金匱要略》中論述小建中湯方的條文多與“腹痛”有關(guān)，因此古今醫(yī)家多用其治療腹痛。如《醫(yī)宗金鑒》[2]將本方主治和病機概括為“木來乘土腹急痛，緩肝和脾小建中”，陳修園[3]在《金匱方歌括》中形容此方為“悸煩腹痛有奇長”，也有提及“腹痛”這一癥狀。陳潮祖教授[4]在其書中認為可以把“腹痛”當(dāng)做小建中湯的主證，連建偉教授[5]在其講稿中也有提及“必定有腹痛，我們才用小建中湯”。

小建中湯能治療腹痛，與其溫補中焦之性有關(guān)，汪昂在《湯頭歌訣》中將小建中湯所治歸納為“虛勞腹冷”[6]。近代經(jīng)方大家劉渡舟闡釋小建中湯的功效是“溫補脾胃，以滋生化之源，內(nèi)調(diào)氣血，外調(diào)營衛(wèi)”[7]。方劑學(xué)大家陳潮祖教授[4]認為小建中湯之功效應(yīng)為“溫中補虛，柔肝緩急”。

1.2 溫養(yǎng)脾胃，調(diào)和陰陽

小建中湯證屬溫補，但《虛勞篇》條文中所載“手足煩熱，咽干口燥”“悸”“衄”“夢失精”等癥狀卻更像陰虛。后世醫(yī)家對此論述頗多，如尤在涇對于此條文認為“若陽病不能與陰和，則陰以其寒獨行，為里急，為腹中痛，而實非陰之盛也；陰病不能與陽和，則陽以其熱獨行，為手足煩熱，為咽干、口燥，而實非陽之熾也”[8]。

民國著名醫(yī)家程門雪先生[9]對此情況解釋為“其衄者，乃陽虛血不歸經(jīng)，非陰虛熱逼血以上行也；目瞑乃清陽不升，非陰虛肝陽上升也；手足煩熱乃虛陽浮越于外，非陰虛內(nèi)熱也；口干咽燥乃陽虛津液不升，非陰虛津液不足也。雖見熱象乃為假熱，仍從溫養(yǎng)為主?！笨梢姵涕T雪也認為這些癥狀也的確容易與陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)相混淆，才如此詳細的加以解釋，以使后世醫(yī)家能夠詳細分辨。

近代經(jīng)方大家劉渡舟教授[7]對《虛勞篇》小建中湯條文的論述是“脾胃衰弱，陰血陽氣來源不足，可發(fā)生元陽衰憊、虛陽上浮和營養(yǎng)不足三種病情，表現(xiàn)出陰陽失調(diào)、寒熱錯雜的征象”。歐陽锜教授[10]也認為“虛勞病，均由陰陽氣血虛耗而致”“中氣不足，陰陽不和，亦可同時出現(xiàn)寒熱夾雜之證”，用小建中湯“使中氣立則陰陽生，陰陽和則寒熱自罷”。何任教授認為本條所論述為“陰陽不和，寒熱并見之虛勞”，小建中湯的作用是“建立中氣，調(diào)和營衛(wèi)，化生陰陽”[11]。綜上可知，后世醫(yī)家對《虛勞篇》小建中湯條文病機的闡述總不離“脾胃不和，陰陽失調(diào)”，方選小建中湯，以“溫養(yǎng)脾胃，調(diào)和陰陽”來治療虛勞病。

小建中湯治療虛勞除在《金匱要略》有記載外，還見于《肘后備急方》[12]和《備急千金要方》[13]兩書，所載內(nèi)容均為“凡男女因積勞虛損，或大病后不復(fù)，?？嗨捏w沉滯，骨肉疼酸，吸吸少氣，行動喘惙，或少腹拘急，腰背強痛，心中虛悸，咽干唇燥，面體少色，或飲食無味，陰陽廢弱，悲憂慘戚，多臥少起，久者積年，輕者百日，漸致瘦削，五臟氣竭，則難可復(fù)振，治之以小建中湯方”，可以看出兩書所寫癥狀較《金匱要略》所寫更為詳細，但癥狀也更為繁多。其中“陰陽廢弱”四字已點小建中湯明所治的關(guān)鍵，與前文醫(yī)家論述的“陰陽不和”的不謀而合。正如陳修園所寫“小建中湯調(diào)其陰陽，和其營衛(wèi)，建其中氣，其用甚廣”[14]。

2 脈象在小建中湯運用中的重要性

2.1 憑癥易誤，辨脈為先

然而，“陰陽失調(diào)”這一病機過于寬泛，臨床難以把握。若僅憑癥狀診治，又有誤診的可能。如在民國醫(yī)家陸淵雷在《金匱要略今釋》[15]一書中可見“附論肺結(jié)核不宜建中湯”一文。臨床中，肺結(jié)核以陰虛癥狀為多見，可推測陸淵雷寫此文的目的可能與當(dāng)時日本漢方醫(yī)家思想傳入中國，方癥對應(yīng)思想逐漸蜂起，有醫(yī)家將此方用于肺結(jié)核的治療導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生有關(guān)。

無獨有偶，狀若陰虛而以滋陰治療不效的案例還見于《名醫(yī)類案》[16]所載汪石山病案：“一人年逾三十，神色清減，初以傷寒過汗，嗣后兩足時冷，身多惡寒，食則易饑，日見消瘦，頻頻夢遺，筋骨疼痛，久伏枕榻。醫(yī)用滋陰降火，罔效。汪視，左脈浮虛而緩，右則浮弦而緩。此陽虛耳?！粼唬汗湃酥^脈數(shù)而無力者，陰虛也；脈緩而無力者，陽虛也……調(diào)理乃安。”此案若僅憑癥狀診斷，消瘦、易饑、夢遺等癥全似陰虛，這也是前醫(yī)“罔效”的原因。但汪石山卻拋棄癥狀，從脈象出發(fā)，將該患者診為陽虛，最終的結(jié)果卻是“調(diào)理乃安”。

名醫(yī)李士材也有一案與此相同，該案記載一患者“患虛損夢遺盜汗，羸頓已極。檢其所服，以四物、知、柏為主，芩、連、二冬為加減。診其脈大而數(shù)，按之極軟，李曰：中氣大寒，反為藥苦矣。乃以歸脾湯，入肉桂一錢，人參五錢……更以還少丹兼進，補中益氣間服，一月而瘥?！盵17]此案也是狀若陰虛，但按陰虛治療無效，憑脈辨證卻可把握“中氣大寒”的病機，最終取得“一月而瘥”的療效。

由以上兩案可以看出，“陽虛”和“中氣大寒”可能會出現(xiàn)癥似陰虛的表現(xiàn)，若僅憑癥用藥，則會導(dǎo)致治療無效。而脈象則是兩案中直指病機的主要線索。這給我們提供了小建中湯用于虛勞病時應(yīng)以脈象為重的診治思路。且兩案的病機——“陽虛”和“中氣大寒”——也與小建中湯主治相契合，在脈象上也給我們提供了指示。

2.2 仲景診病，尤重辨脈

脈象雖為四診之末，但其在診斷中的作用也不容小覷?；瑝墼凇对\家樞要》中有寫“方技之流，莫大于醫(yī)。醫(yī)之要，莫先于脈?！盵18]何任教授認為張仲景診病尤重脈象，單以《傷寒論》一書而言，在398條條文中，有近1/3的內(nèi)容涉及脈診[19]。《傷寒論》《金匱要略》每以“某某病脈證并治”為行文開頭，《傷寒論·序》更明確批評當(dāng)時醫(yī)家存在“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參；動數(shù)發(fā)息，不滿五十”的情況，提醒醫(yī)家診病時要注重脈診。朱寶貴認為張仲景在診病中有“傷寒雜病，尤重辨脈”“測因重脈，以脈析機”的特點，認為張仲景辨脈法“為后世脈象辨證論治樹立了光輝的典范”[20]。

《虛勞篇》共有20條條文(包含附方)，其中涉及脈象的條文就有13條，接近總數(shù)的2/3?！短搫谄芬浴胺蚰凶悠饺耍}大為勞，極虛亦為勞”為開篇，突出了兩點內(nèi)容：一是虛勞病的診斷以脈象為重，只要出現(xiàn)脈大、脈虛即可診斷為“勞病”；二是虛勞病易出現(xiàn)脈癥不符的表現(xiàn)，即貌似正常的人也可以出現(xiàn)虛勞脈象。由此也可以看出張仲景思想中脈象對于虛勞病診斷、用藥的重要性。

3 探析脈診在小建中湯治療虛勞病中的重要性

《虛勞篇》雖未記載小建中湯的脈象，但《傷寒論》第100條有寫“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”，說明在浮取脈澀、沉取脈弦的情況下可以用小建中湯。

其中“弦脈”在《虛勞篇》中被提及與虛勞病相關(guān)。如“男子脈虛沉弦……此為勞之使然”“脈弦而大，弦則為減……男子則亡血失精”?！峨s病源流犀燭》[21]中也有提及“虛勞之脈，大抵多弦”?！独硖撛b》[22]一書中寫有“弦為中虛”，這也與小建中湯“溫中補虛”的功效相符，因此可以看出“弦脈”為小建中湯脈象的一個表現(xiàn)。前輩醫(yī)家醫(yī)案也可有佐證，如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中提到“虛損脈弦，久嗽食減。小建中湯去姜”“脈弦右大，久嗽，背寒，盜汗。小建中去姜，加茯神”[23]。《經(jīng)方實驗錄》中記載了民國著名醫(yī)家曹穎甫運用小建中湯的兩則醫(yī)案，其中一則脈象是“虛弦”，一則脈象是“兩脈俱弦”[24]。

但僅一“脈弦”也并不能完全概括小建中湯條文病癥脈象，弦脈尚應(yīng)分有力、無力。細查《金匱要略》原文，筆者認為《虛勞篇》文中“脈弦而大”是對小建中湯證脈象的較準(zhǔn)確描述。此處的“大”并不是實而有力之大，而應(yīng)該是脈大而重按無力。正如“脈弦而大”其后所寫“弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革。婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精”。其中“大則為芤”說明了此處的“大”脈并不是實大，而是虛大。且對于形成此脈象成因的“虛寒相搏”釋語，也與小建中“溫中補虛”的功效相吻合。

劉渡舟教授有一醫(yī)案可以佐證小建中湯脈虛的特點，該案記載患者“腹痛反復(fù)發(fā)作，已有年余。近日寒熱不已，其腹痛時作時止，大便或泄或干，有時便血，納谷不佳，面色萎黃，形體消瘦，脈虛軟，舌淡無苔”[7]，最后用小建中湯調(diào)理好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

綜合上文可以得出小建中湯證的脈象應(yīng)具有“弦、大而空”的特點。正如李榳在《醫(yī)學(xué)入門·雜病脈法》中所寫“平脈弦大，勞損而虛；大而無力，陽衰易扶”[27]。而正因為脈似“陽虛”、癥似“陰虛”這種脈癥不符的表現(xiàn)，才反映了小建中湯條文“陰陽不調(diào)”的病機。就如李今庸教授所言，對于此病癥“補陽氣，有礙陰血之生，補陰血，有礙陽氣之長，祛寒又恐助虛熱，清熱又懼斂寒”[28]，而小建中湯具有“燮理陰陽”之功，方能治此“陰陽失調(diào)”之病。