湯建如

(福建省莆田市秀嶼區(qū)醫(yī)院，福建 莆田 351100)

膝骨關節(jié)炎是基層臨床常見病、多發(fā)病，易發(fā)于中老年人及特殊職業(yè)人群，近年有低齡趨勢。該病呈慢性、漸進性進展，初起以膝關節(jié)周圍突發(fā)腫脹、疼痛為主，可伴有局部皮膚發(fā)紅、皮溫稍增高，疼痛在負重、局部受冷刺激或過度屈膝等膝關節(jié)局部壓力增大后加劇，可進一步影響膝關節(jié)運動功能，使活動受限[1]。膝骨關節(jié)炎按臨床癥狀及影像學表現(xiàn)可分為早期、中期和晚期，早期患者在膝關節(jié)局部負重或活動后可出現(xiàn)痛感，伴有以局部滑膜增生為表現(xiàn)的腫脹，疼痛以酸痛、休息痛為主，隨病情進展可出現(xiàn)僵硬、屈膝痙攣、關節(jié)變形及下肢肌肉萎縮等[2]。

西醫(yī)治療早期膝骨關節(jié)炎主要是應用非甾體類藥物如雙氯芬酸鈉、塞來昔布等消炎鎮(zhèn)痛或氨基葡萄糖類藥物保護軟骨，該階段療效較為確切，但常合并消化道反應等不良反應，基層患者依從性較差[3-4]。為尋找一種更安全有效的具有普遍指導意義的早期膝骨關節(jié)炎的治療方法，減輕乃至消除患者疼痛，使患者獲得滿意活動度，且避免并發(fā)癥的發(fā)生，本研究在前期工作的基礎上[5-9]，通過與雙氯芬酸鈉腸溶片治療比較，評價竹圈鹽灸對早期膝骨關節(jié)炎的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年6月在莆田市秀嶼區(qū)醫(yī)院骨科門診治療的早期膝骨關節(jié)炎患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組30例。對照組男14例，女16例;平均年齡(66.03±8.79)歲;病史1～38個月，平均(21.9±10.8)個月。治療組男13例，女17例;平均年齡(62.37±8.59)歲;病史2～39個月，平均(22.6±10.2)個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理審查委員會審批(審批號:PX2018003)。

1.2 診斷標準 參照《膝骨關節(jié)炎中西醫(yī)結合診療指南》制定[10]。①近1個月內反復膝關節(jié)疼痛。②年齡≥50歲。③晨僵≤30 min。④活動時有骨摩擦音(感)。⑤X線片(站立位或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節(jié)緣骨贅形成。⑥MRI示軟骨損傷、骨贅形成、軟骨下骨髓水腫和/或囊性變、半月板退行性撕裂、軟骨部分或全層缺失。符合①②③④或①⑤或①⑥即可診斷。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準者且分型為早期的患者;病程在3年之內，近1個月疼痛加劇;愿意配合治療及隨訪要求，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 局部皮膚有潰瘍、皮疹等禁灸者;無法自行施灸者;就診前1個月內接受過局部封閉等其他治療者;半年內有局部外傷史者;合并其他骨病者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予雙氯芬酸鈉腸溶片治療。雙氯芬酸鈉腸溶片(北京諾華制藥有限公司，國藥準字H11021640)飯后口服，每次50 mg，每日2次。療程2周，囑患者治療期間避免過度負重、運動。

2.2 治療組 給予竹圈鹽灸治療。具體制作方法如下:準備竹圈(直徑7～9 cm的毛竹，鋸成3～4 cm)、橡皮筋、紗布各一;竹圈用兩層紗布封住一側開口，周邊用橡皮筋固定、繃緊，剪去多余的紗布;竹圈內放入適量粗食鹽平鋪蓋住紗布層，然后放入適量艾絨壓實，頂部捏成錐狀以利于點燃;點燃艾絨，等待約10 min艾火燒灼至底層食鹽產生熱效應，艾絨燃為灰燼后結束治療。治療時將已燒灼產熱的上述鹽灸器具分別置于梁丘、足三里、陰陵泉、血海進行熨灸，待局部皮膚灼熱時，患者可自行移動竹圈來回熨灸，每個穴位5 min，共計20 min(艾絨燃燒時間可達30～45 min)。每日上、下午各治療1次，治療2周，囑患者治療期間避免過度負重、運動。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①疼痛程度:采用視覺模擬評分法(VAS)評分評定。VAS評分尺一端代表無痛(0分)，另一端代表疼痛難以忍受(10分)，患者根據(jù)過去24 h的疼痛程度滑動尺子，由課題組成員記錄評分。②膝骨關節(jié)炎程度:采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評定。該量表包括疼痛(5項)、僵硬(2項)、日?；顒与y度(17項)3個部分，依據(jù)癥狀從輕到重的嚴重程度每個問題計0～4分。分數(shù)越低表示膝骨關節(jié)炎越輕微。③膝關節(jié)運動功能:采用膝關節(jié)Lysholm評分評定。該量表分為疼痛、跛行、攀爬樓梯困難與否、下蹲有無問題、需要支撐物與否、絞鎖感的有無、關節(jié)的不安定程度和周圍軟組織的腫脹程度8個細項。該量表總分100分，分數(shù)越低表示膝關節(jié)運動功能越差。

3.2 療效評定標準 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》評定[11]。治愈:膝關節(jié)腫脹、疼痛消失;顯效:膝關節(jié)腫脹、疼痛明顯改善;有效:膝關節(jié)腫脹、疼痛有所改善;膝關節(jié)腫脹、疼痛無變化，甚或加重。治愈率＝治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%;總有效率＝(治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗;計量資料符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布時以中位數(shù)(范圍)表示，采用非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney檢驗)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 結果

(1)臨床療效比較 治療組治愈率為56.7%(17/30)，對照組治愈率為6.7%(2/30)，治療組治愈率明顯高于對照組(P＜0.05);治療組總有效率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組早期膝骨關節(jié)炎患者臨床療效比較

(2)VAS、WOMAC及膝關節(jié)Lysholm評分比較治療前，兩組患者VAS、WOMAC及膝關節(jié)Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，治療組VAS評分低于對照組(P＜0.05)，WOMAC評分總分、疼痛評分低于對照組(P＜0.05)，兩組患者膝關節(jié)Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組早期膝骨關節(jié)炎患者治療前后疼痛程度、膝骨關節(jié)炎程度、膝關節(jié)運動功能比較[分,中位數(shù)(范圍)]

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，膝骨關節(jié)炎是一種非炎癥性疾病，研究指出，解除關節(jié)疼痛，改善膝關節(jié)的活動范圍，提高患者的生活質量，延緩甚至減少人工關節(jié)置換的可能，是膝骨關節(jié)炎保守治療的重要目標[12]。膝骨關節(jié)炎是一種關節(jié)退化漸進性疾病，已經出現(xiàn)退化的關節(jié)軟骨目前尚無滿意的再生方法，臨床常用的非甾體類藥物、氨基葡萄糖類藥物及外用藥物等在基層應用的依從性較差，難以維持長期的治療滿意度，因此采取更有效方便的康復治療方案，提高患者依從性，是膝骨關節(jié)炎臨床治療需要解決的問題。

中醫(yī)古籍中并無膝骨關節(jié)炎這一病名，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“痹證(病)”范疇，《中醫(yī)病證診斷療效標準》稱其為“骨痹”[11]。現(xiàn)代部分醫(yī)家提出，膝骨關節(jié)炎為本虛標實、本痿標痹之證，即以肝腎虧虛、氣血不足為本，以風寒濕邪痹阻經絡、氣血瘀滯為標[12]。竹圈鹽灸是一種改良的隔鹽灸，由莆田學院附屬醫(yī)院許凱聲副教授改良而成，該灸法將艾灸和粗鹽的作用有機結合，將熱度儲存于粗鹽層并持久作用于膝關節(jié)腔及其周圍組織，具有治療范圍廣、施灸方便、灸治時間長、可持續(xù)均勻提供溫熱的特點，患者經指導后可進行自助式治療。本研究結合相關研究[13]，選取梁丘、血海、陰陵泉、足三里等穴位進行竹圈鹽灸。梁丘為胃經郄穴，善治膝腫痛;血海屬脾經，可化血為氣、運化脾血;足三里為胃經下合穴，善治下肢痹痛;陰陵泉為脾經合穴，脾經氣血匯聚于此，灸治該穴可柔潤宗筋[8，13]。臨床研究顯示，竹圈鹽灸具有遠紅外輻射效應，具有溫經散寒、宣通氣血、疏經通絡功效，有利于膝關節(jié)周圍炎癥的消散，促進炎癥細胞及致痛物質的吸收，從而達到改善活動度、減輕疼痛、消除腫脹的治療目的[5-6，9，14]。筆者臨床發(fā)現(xiàn)在膝關節(jié)周圍穴位施以竹圈鹽灸，患者可自主調控溫度及移動速度、頻率，滿意度高，依從性好。

本研究結果顯示，治療組療效優(yōu)于對照組，治療后治療組VAS評分、WOMAC評分中疼痛評分低于對照組(P＜0.05)，而兩組患者 WOMAC評分中僵硬及日常生活能力評分及膝關節(jié)Lysholm評分比較無顯著性差異，這可能與早期膝骨關節(jié)炎主要癥狀為疼痛有關，膝關節(jié)Lysholm評分并不適用于該期患者，也說明竹圈鹽灸治療早期膝骨關節(jié)炎總體療效優(yōu)于雙氯芬酸鈉腸溶片口服，且鎮(zhèn)痛效果良好，這與其他學者研究一致[15]。本研究不足之處為僅針對早期膝骨關節(jié)炎的患者，樣本量小，缺少辨證分型取穴、灸量研究等，后續(xù)研究應在以上方面進行改進，同時增加理化指標檢測，以進一步明確竹圈鹽灸治療膝骨關節(jié)炎的機制。