周 娟，白興華，郭盛楠，唐秋雙

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029;2.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700)

筆者在通讀光緒二十四年(1898年)及其他年份光緒部分病案之后不禁感慨，光緒帝正值血氣方剛的年紀(jì)卻已病魔纏身，身體羸弱和精神困窘的程度常人難以體會。“周身氣絡(luò)串痛”“夜寐少眠，醒后筋脈覺僵，難以轉(zhuǎn)側(cè)”“氣短懶言，時作太息”，腰背部“每遇呼吸咽唾亦覺牽掣作痛”，諸如此類是光緒日常狀態(tài)。戊戌變法之后光緒被困瀛臺更是出現(xiàn)“心中無因自覺發(fā)笑”。如果用一個詞形容光緒的狀態(tài)，他就像個玻璃人，外弱中空，輕觸即碎。處于這樣狀態(tài)中的光緒，各種治療定是不可缺少的，但通過閱讀光緒病案原文可以看出，其治療效果不甚理想，甚至可以說是幾乎不見起效，究其原因，筆者認(rèn)為有以下幾點。

1 病因病機分析偏差

光緒的癥狀主要集中于五官、咽喉部位，且表現(xiàn)多為熱性，加之其從舞勺之年就開始有遺精、滑精的病史，太醫(yī)們將目光過多集中于腎、肺等臟，沒有認(rèn)識到光緒諸多癥狀的基本病機為脾胃氣機失調(diào)，太醫(yī)們又囿于五臟開竅于五官理論，在辨證上出現(xiàn)錯誤。

以耳鳴、聽力下降為例，太醫(yī)們多從肝腎立論，如光緒某年五月十二[1]820，太醫(yī)陳秉鈞請脈:“耳內(nèi)由響而蒙，由蒙而堵，甚至聽音不真。古賢以《內(nèi)經(jīng)》詳病:精虛則為蒙，屬腎。氣逆則為堵，屬膽。膽與肝為表里，腎與肝為乙癸。所以肝火化風(fēng)，一時俱升?！庇捎诒孀C錯誤，盡管光緒長期調(diào)理，除內(nèi)服藥物，還采用了外耳塞藥方法[1]821，但耳部癥狀并無明顯改善，成為長期困擾光緒并影響其生活質(zhì)量的一個主要病證。

再以寒熱為例。光緒素體虛弱，不耐涼熱，易感冒，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱癥狀，即使在不感冒的情況下，也會因中焦氣機痞結(jié)而出現(xiàn)發(fā)熱、怕冷或忽冷忽熱，前一種屬于內(nèi)傷而兼外感，后一種則純屬內(nèi)傷，當(dāng)仔細(xì)鑒別。葉天士《臨證指南醫(yī)案》記載1則病案:“汪，脈左小右虛，背微寒，肢微冷，痰多微嘔，食減不甘。此胃陽已弱，衛(wèi)氣不得擁護，時作微寒微熱之狀，小便短赤，大便微溏，非實邪矣。當(dāng)建立中氣以維營衛(wèi)。東垣云:胃為衛(wèi)之本，營乃脾之源，偏寒偏熱，猶非正治?！盵2]47脾胃虛弱之人頻發(fā)感冒，病本在脾胃，培土生金是治本之策，胃強脾健則氣血化生充足，得以內(nèi)溉臟腑，外濡肌膚，土旺則金自生，“中土寧，金受益”[2]68。然而太醫(yī)們在處理這兩種情況時，或因為確有外感風(fēng)寒風(fēng)熱而恣用解表散寒清熱之品，或因為無表證而誤診為瘧疾，皆非正確治法。

2 多病纏身,難辨根本

光緒的病證表現(xiàn)十分復(fù)雜，遍及周身，常表里同病、身心俱累，且其病性也多寒熱交錯、虛實夾雜。太醫(yī)們在面對千絲萬縷、錯綜煩冗的病情時也是無頭無緒，顧此失彼。光緒病本是虛，補是治本之策，卻又虛不受補，并不是不應(yīng)該補，而是補得有問題。光緒面部及五官的火熱證表現(xiàn)，從西醫(yī)分析屬于炎性癥狀，從中醫(yī)看則屬于浮火或“無根之火”(薛立齋語)，病本還是脾腎虛、胃中濁氣上逆。這種情況不應(yīng)進溫?zé)嵫a藥，而是要溫養(yǎng)脾胃，脾胃強健，則先天得充，浮火自降?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢觥皠谡邷刂保~天士注解:“此溫字乃溫養(yǎng)之義，非溫?zé)岣傔M之謂。勞傷久不復(fù)元為損，《內(nèi)經(jīng)》有損者益之之文。益者，補益也。凡補藥氣皆溫，味皆甘，培生生初陽，是勞損主治法則?！盵2]48太醫(yī)們沒有把握住脾胃虛弱這一主線，治療自然也沒有針對主因，可以忽略不計的療效是最好的證明。

3 醫(yī)療條件“落后”

光緒貴為“一國之君”，說其醫(yī)療條件落后顯然不符合常理，但與光緒六年(1880年)慈禧病案相比[3]，又是明擺著的事實。單從診脈太醫(yī)的數(shù)量看，兩者就相差懸殊，慈禧每次都是多位太醫(yī)會診，少則3人，最多達9人，多數(shù)情況下4～6人。這些太醫(yī)分成若干組請脈擬方，然后再由主方太醫(yī)或慈禧本人定奪所服方藥，并且慈禧這一年之中幾乎日日診脈，病案記錄完整連續(xù)。而光緒的診脈，最多只有6人(僅出現(xiàn)4次)，在光緒二十四年的83次診脈中，有10次僅有1名太醫(yī)，多數(shù)情況下為2人或4人，而且是由每個太醫(yī)分別診治，然后再請他信任的太醫(yī)或他自己定奪處方，因為光緒帝頗知醫(yī)，有時還自擬處方。此外，光緒病案記錄多重復(fù)、不連續(xù)。

光緒醫(yī)療條件的“落后”，也不排除慈禧干預(yù)的可能性。還是以光緒三十二年(1906年)四月的賜食粽子病案為例，慈禧也素體脾胃虛弱，本應(yīng)與光緒同病相憐，但卻在非端午節(jié)日賞賜粽子。光緒“誤食”之后出現(xiàn)食滯，太醫(yī)們卻又予以參、芪等補藥，導(dǎo)致中焦痞塞不通，“病勢沉重”，狀若“虛脫”，也明顯是“誤藥所致”(力鈞語)。這種“誤食”“誤治”也絕非個案。力鈞在《崇陵病案》中講述了首次入宮時給慈禧和光緒診脈的經(jīng)歷，一個細(xì)節(jié)也可看出眾人對待光緒和慈禧之病的重視程度的差異。據(jù)力鈞描述，閏四月初三在頤和園仁壽殿內(nèi)，慈禧坐在中間寶座上，光緒侍立在太后左側(cè)，先給太后診脈，后給光緒診脈。第二日早晨，總管李蓮英通報說:“皇上服荷葉煎神曲湯，病已大愈，今日停藥?；侍蠓窈簏S后，大開防通暢，今日睡極酣，為數(shù)月所未有，尚須請脈。”[4]91-92同樣是效果顯著，而且后者效果比前者還好，為什么一個是“停藥”，一個卻是“尚須請脈”?

如果說上述事例還不能說明慈禧有意妨礙光緒的治療，那么力鈞在光緒三十三年(1907年)八月初二上慶親王書中[4]96，則把他和太醫(yī)們的尖銳矛盾暴露無遺，側(cè)面反映出上至慈禧下至太醫(yī)對光緒之病診療的不盡心盡力。力鈞認(rèn)為光緒病本為血虛，主張“溫通以去寒，補固以填虛，加以飲食調(diào)養(yǎng)”，但太醫(yī)院所開藥方卻“一味寒涼，以水濟水”，他還擔(dān)心“太醫(yī)院隨侍左右，難保無先入之言，上熒睿聽”，更是直言“庸醫(yī)誤人，甚于庸臣誤國”。慶親王也曾面諭力鈞:“爾受特達之知，務(wù)宜敬謹(jǐn)將事，不得瞻徇他人?！盵4]89力鈞還在回復(fù)唐侍郎的信中說:“自是休息在家，不再請脈。然痛定思痛，回念供奉以來，危險之境地，困苦之情，至今手足猶顫……久未復(fù)，誠以難言之隱，不測之變，無可如何之事，不任形諸筆墨，而亦非筆墨所能形容者?！盵4]99與慈禧對待太醫(yī)們傲慢的態(tài)度不同，光緒經(jīng)常與太醫(yī)們討論病情，而且還會命奏事處將自己的癥狀、對病情的分析治療意見整理好提供給太醫(yī)，以便太醫(yī)更有針對性地治療以避免可能的錯誤，醫(yī)患關(guān)系不可謂不和諧，而讓力鈞如此怵惕恐懼和欲言不能，定當(dāng)另有原因。

4 難于自已的情緒

光緒所處時代乃“中國幾千年未有之大變局”(李鴻章語)，光緒二十四年的戊戌變法失敗不僅是改變清朝政治走向的關(guān)鍵點，也是光緒病情由輕到重的轉(zhuǎn)折點。當(dāng)時的光緒已經(jīng)百病纏身，但仍為改變清王朝的命運屢次三番與慈禧對抗，最終卻以慈禧再次“訓(xùn)政”，囚禁光緒于瀛臺而終。以光緒被囚禁為分水嶺，其病情前后對比強烈，各類癥狀均顯著加重(見圖1)，更是出現(xiàn)了“心中無因自覺發(fā)笑”的精神異常表現(xiàn)。此后兩年的脈案，雖然不甚連續(xù)，但從已經(jīng)整理出來的部分看，與光緒二十四年八月以后的病案內(nèi)容基本相同，并且更加復(fù)雜。情志失調(diào)直接影響一身之氣的升降運動，特別是擾亂脾胃的氣機，是公認(rèn)的影響胃食管反流病變化發(fā)展的重要因素。不良情緒加重反流，反流又影響情志，形成惡性循環(huán)。太醫(yī)們也深知這一點。光緒三十四年(1908年)七月初三，太醫(yī)施煥就說:“種種不足之象，若專以草木藥品，恐難奏效，伏乞皇上怡情開爽，再加以血肉有情之品，量為調(diào)攝，或可徐見功效耳。”[1]831對于太醫(yī)的由衷勸導(dǎo)，光緒也是有苦難言，一個連命運都任由擺布的人，也許只能“自覺發(fā)笑”聊以自慰了。同患胃食管反流病，正值壯年的光緒卻只活了慈禧一半的壽命，這也正是情緒影響胃食管反流病的最好說明。

圖1 戊戌變法失敗前后光緒病情變化趨勢圖

5 服藥過多傷胃敗脾

在已經(jīng)整理出的清宮醫(yī)案中，藥物治療是絕對的主流。盡管清初太醫(yī)院承襲明朝制度，針灸單列一科，但僅在康熙朝有1則針灸治療大臣足疾的案例[1]24。道光二年(1822年)一紙禁針詔書徹底將針灸逐出太醫(yī)院。光緒二十四年的病案也是以湯藥為主，還有少數(shù)丸劑、代茶飲、藥物貼敷或熱熨等。光緒自幼體弱多病，已經(jīng)整理出來的最早診脈記錄是光緒四年(1878年)，此時光緒剛8歲，此后疾病幾乎一直伴隨著他。藥能治病，也能致病，葉天士謂“亂藥雜投，胃口先傷”[2]68。傷胃藥物中以滋膩和苦寒之品最多，“滋膩滯胃”[5]“苦寒之性最傷中氣”[6]。而縱觀光緒一生病案，這兩類是常用藥物。光緒素體脾腎虛弱，滋膩藥品自不必說，同時上焦經(jīng)常有浮火，以咽喉、五官熱性病證為主，因此寒涼藥物也經(jīng)常使用，如《清宮醫(yī)案集成》記載的第1個光緒病案(光緒四年八月初一)[1]760，癥狀有發(fā)熱口渴、小水短赤、大便黏滯等，太醫(yī)診斷為“火郁結(jié)滯”，予以羚羊角、天花粉、山梔子、黃芩等，此后數(shù)日也是如此，此時光緒正值沖齡，卻以如此寒涼之品斫伐生陽，后果可想而知。

患有胃食管反流病的光緒脾胃運化功能極弱，正常飲食尚且困難，再加其幾乎日日服用湯藥，無疑是對其脾胃功能的巨大挑戰(zhàn)。光緒自己也深有體會，光緒三十三年八月二十二奏事處發(fā)鈔皇上病案:“每遇藥方輕少之時，其串痛亦覺減輕，屢試不爽。即如近一月來，服力鈞之藥，其方皆系五六味，服之串痛甚見輕減。近二日方劑稍重，此癥亦復(fù)加增，蓋因服藥日久，臟腑不能勝藥力也。嗣后立方，宜詳細(xì)斟酌，總須少而專。”[4]62九月初八奏事處發(fā)鈔皇上病案:“直至今日，用藥更難，且服藥并不見減，不服藥亦不增。似乎病自病，藥自藥，兩不相干。若從此不服藥，亦恐病勢終不能全痊。唯有間數(shù)日服一次，以驗病之進?！盵4]76力鈞也曾勸囑光緒:“藥物只能助飲食消化，而補養(yǎng)專在飲食，伏望皇上飲食衛(wèi)生隨時珍重，前進補養(yǎng)之方，如或不甚適口，有應(yīng)當(dāng)增改之處，亦望訓(xùn)示以便遵循?！盵4]55“唯消化遲慢，進膳再擇其易消化者，隨時調(diào)養(yǎng)，則血漸充而氣漸旺，不治病而病自愈。”[4]81服藥還是不服藥，竟然陷入了兩難，但最終還是選擇了服藥，畢竟對不服藥病自痊信心不足，而且不服藥病不痊的責(zé)任太醫(yī)們也負(fù)不起。

6 結(jié)語

光緒帝4歲繼位，17歲“親理朝政”，先天不足的孱弱身軀，后天失養(yǎng)的起居生活，加之慈禧的強權(quán)壓制，使本應(yīng)強健陽剛的而立青年成為弱不禁風(fēng)的病秧子，在折磨光緒帝的諸多病證中，胃食管反流病可謂是其基礎(chǔ)病，病程長久，輕重反復(fù)，纏綿難愈，對其身心都造成了莫大的傷害。本文以光緒二十四年病案為主線，其他部分年份病案為旁線進行整理，對光緒所患疾病的診斷及特點做了全面分析。光緒二十四年病案的癥狀貫穿上、中、下三焦，主要癥狀集中于上焦，其中以五官、咽喉、氣管和肺的癥狀最為突出，其他年份則以脊背疼痛及五官癥狀為主，且胃食管反流病的癥狀愈加明顯和典型。全面回顧光緒諸多癥狀并分析其中的聯(lián)系，筆者認(rèn)為光緒所患疾病為以食管外癥狀為主的胃食管反流病，病本在中焦，脾胃氣機升降失調(diào)是其基本病機，疾病特點可總結(jié)為以下5點:胃食管反流病以食管外的五官癥狀為主;部分癥狀表現(xiàn)寒熱如瘧;脾胃虛弱為根本但虛不受補;脾病累肺，經(jīng)常感冒;郁郁不得志與胃食管反流病相互影響，形成惡性循環(huán)。筆者認(rèn)為，從已經(jīng)整理出來的光緒病案看，光緒的食管外反流癥狀比慈禧更加嚴(yán)重和典型，應(yīng)當(dāng)引起重視并加以思考，至于其屢治不效的原因主要有太醫(yī)辨病辨證的錯誤、光緒醫(yī)療條件的“落后”、情志及藥物治療的影響等。

光緒病案對進一步認(rèn)識胃食管反流病復(fù)雜的臨床癥狀具有重要意義，對該病的臨床治療有重要啟示。首先，在診斷方面應(yīng)更重視非典型癥狀及食管外癥狀，借助胃、食管及相關(guān)聯(lián)的神經(jīng)、血管等組織從解剖的角度全面了解胃食管反流病的臨床表現(xiàn)，中西醫(yī)診斷方法相結(jié)合，將西醫(yī)輔助檢查與中醫(yī)整體把握疾病征象相結(jié)合，避免忽略看似與胃食管反流病不相關(guān)的征象，如胃中濁氣上逆導(dǎo)致的五官癥狀，同時也避免出現(xiàn)因癥狀相似而誤判的情況，如將清濁之氣痞塞中焦所致的寒熱如瘧誤辨為瘧疾，盡可能減少誤診。其次，在治療方面應(yīng)注意治病求本，把握脾胃氣機升降失調(diào)、清濁之氣痞塞中焦致諸象蜂起的基本病機，重視非藥物療法如針灸的作用，摒棄單純藥物療法治療胃腸疾病的觀念。最后在日常調(diào)護方面應(yīng)指導(dǎo)患者調(diào)暢情志，積極治療，避免精神抑郁加重病情，遵循“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之”的飲食原則，同時要增強體質(zhì)，固護正氣。