王 鈺

常州市第一人民醫(yī)院,江蘇213000

危重疾病普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良等現(xiàn)象,而且大部分病人無(wú)法正常進(jìn)食,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是幫助重癥病人縮短禁食時(shí)間,保持胃腸道消化功能以及糾正營(yíng)養(yǎng)狀況的重要方式之一[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成本低,操作便捷,能快速滿足機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)和能量,并發(fā)癥少,常作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的首選手段。但在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中,超過(guò)30%的病人容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受[2]。喂養(yǎng)不耐受發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜,多與疾病、營(yíng)養(yǎng)液濃度、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、藥物使用、年齡等有密切聯(lián)系。有學(xué)者認(rèn)為,喂養(yǎng)不耐受會(huì)增加病人的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)攝入不足,延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間,提高病死率,對(duì)病人預(yù)后產(chǎn)生不利影響[3]。因此,研究重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響因素一直是臨床重要關(guān)注點(diǎn)?；诖?本研究抽選本院診治80例重癥病人進(jìn)行各項(xiàng)資料收集,分析導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2020年6月在本院診治的80例危重病人作為研究對(duì)象,按喂養(yǎng)不耐受與耐受情況分為不耐受組(47例)和耐受組(33例)。不耐受組：男29例,女18例；年齡25～93(45.63±10.48)歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ評(píng)分)為6～43(23.52±5.62)分。耐受組：男20例,女13例；年齡26～93(45.89±10.24)歲；APACHEⅡ評(píng)分為7～43(23.14±5.23)分。納入病例性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分等基礎(chǔ)資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合2013年修訂《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)超聲、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等綜合檢查確診為危重癥者；APACHEⅡ評(píng)分>5分者；符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療指證者；能堅(jiān)持治療者；屬于首次開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

伴有胃腸道動(dòng)力不足病史者；合并腸梗阻、腸道腫瘤等胃腸道疾病者；合并感染性疾病者；有精神病史者；有胃腸道手術(shù)切除史者。

1.3 研究方法

1.3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法

接收病人入院后,確保其生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)后,根據(jù)其腸鳴音恢復(fù)情況以及喂養(yǎng)指證確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間。通過(guò)鼻胃管的方式進(jìn)行,初始速度為20～50 mL/h,待病人耐受后,可逐漸增加至80～100 mL/h,根據(jù)病人的體質(zhì)量和病情計(jì)算營(yíng)養(yǎng)液全量,約為1 500 kcal/d(1 kcal=4.186 kJ)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇的是百普力、葡萄糖、生理鹽水、康全甘等,營(yíng)養(yǎng)液的維持溫度為38～40 ℃。

1.3.2 喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

根據(jù)歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)相關(guān)推薦指南進(jìn)行定義,病人因胃潴留、消化道出血、腹瀉、嘔吐等所導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受,進(jìn)而出現(xiàn)嘔吐和腹瀉加重、腹脹、便秘、病情加重等情況,最終導(dǎo)致暫停或終止喂養(yǎng)；其72 h之內(nèi)的目標(biāo)熱量<83.68 kJ/(kg·d)。

1.3.3 喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)危險(xiǎn)因素

收集80例病人的APACHE Ⅱ評(píng)分、疾病診斷、年齡、性別、既往史、急診手術(shù)、機(jī)械通氣、使用藥物、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受評(píng)分、血糖、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑、不耐受天數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、白蛋白等資料,由病房主管醫(yī)師進(jìn)行核查整理和登記,分析影響危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的單因素分析

經(jīng)單因素分析,不耐受組與耐受組的年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、血清白蛋白、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、機(jī)械通氣相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 影響危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的單因素分析 單位：例(%)

2.2 影響危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的多因素分析

經(jīng)多因素分析,年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、血清白蛋白、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、機(jī)械通氣是影響危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 影響危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的多因素分析

3 討論

3.1 重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的影響因素

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑,能提高其機(jī)體免疫功能,補(bǔ)充能量與營(yíng)養(yǎng),維持胃腸道功能和黏膜屏障功能的完整性,防止腸道內(nèi)毒素流入血液,避免腸道細(xì)菌易位等,有利于減少病人后期并發(fā)癥和疾病康復(fù)[5]。但重癥病人病情危重,機(jī)體各臟器功能低下,容易受各種因素干擾產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí),當(dāng)病人的胃腸道功能降低時(shí),為其進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不但會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液過(guò)多殘留胃中,引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等情況,還容易促使?fàn)I養(yǎng)液反流被病人誤吸,誘發(fā)吸入性肺炎,或者出院時(shí)間[6]。米元元等[7]指出,重癥病人中有30%～70%的病人容易出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受,而機(jī)械通氣期間不耐受率可高達(dá)80%。本研究結(jié)果顯示,年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、血清白蛋白、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、機(jī)械通氣是影響危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。機(jī)械通氣是治療重癥病人,改善其呼吸功能的重要手段,但高水平的呼氣末正壓通氣容易引起器官低灌注、心排血量降低、腹內(nèi)高壓,導(dǎo)致機(jī)體缺血,胃腸缺血之后病人的胃腸道動(dòng)力便會(huì)減慢,造成黏膜受損,從而增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)[8]。重癥病人自身的細(xì)胞生物活性較低,老年病人隨著年齡增大,其空腸絨毛會(huì)越來(lái)越短粗、稀疏,引起胃腸黏膜萎縮,導(dǎo)致胃腸道功能低下[9]。因此,年齡越大的重癥病人在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)更容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。APACHE Ⅱ評(píng)分是反映病人病情嚴(yán)重程度的重要量表之一,該評(píng)分越高,則說(shuō)明病人病情越嚴(yán)重。而病人的APACHE Ⅱ評(píng)分一旦超過(guò)19分,則說(shuō)明其機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈,胃腸道功能損傷嚴(yán)重,對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性越差[10]。同時(shí),當(dāng)機(jī)體損傷程度越重,病人體內(nèi)的兒茶酚濃度越高,其會(huì)導(dǎo)致胃腸黏膜缺血,促使胃腸道小血管收縮,形成應(yīng)激性潰瘍,從而增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)[11]。劉雅娟等[2]也指出,APACHEⅡ評(píng)分是引起重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的重要危險(xiǎn)因素。重癥病人的血清白蛋白水平過(guò)低容易引起低蛋白血癥,臨床在進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),病人容易出現(xiàn)便秘、腹脹、腹痛等現(xiàn)象。血清白蛋白水平是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo),一旦出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,小腸黏膜則容易出現(xiàn)水腫,影響腸道吸收,進(jìn)一步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),這與周田田等[12]研究相似,其也認(rèn)為機(jī)體白蛋白水平低于35 g/L可增加喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間越長(zhǎng),重癥病人越容易出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受。相關(guān)指南指出,為減少喂養(yǎng)不耐受,重癥病人應(yīng)盡早開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),最佳時(shí)間為入院的24～48 h內(nèi),通過(guò)低濃度、小劑量、低速度的方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),并將體位調(diào)整為30°～45°[13]。臨床應(yīng)針對(duì)上述危險(xiǎn)因素開(kāi)展有效的護(hù)理措施,減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受率,改善病人預(yù)后。

3.2 護(hù)理對(duì)策

①選擇合適的喂養(yǎng)途徑：對(duì)于機(jī)械通氣病人,可通過(guò)幽門(mén)后、胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。鼻腸管需要內(nèi)鏡、手術(shù)、X線等進(jìn)行引導(dǎo)留置,操作難度大,而且管路容易出現(xiàn)打折、移位、堵塞等現(xiàn)象,并不適用于重癥病人。經(jīng)胃喂養(yǎng)能讓營(yíng)養(yǎng)液有效緩沖胃酸,而且該方式符合機(jī)體生理解剖結(jié)構(gòu),有利于營(yíng)養(yǎng)液的滲透。②實(shí)施早期或超早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：可在病人入院后的48 h內(nèi)開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),并將濃度從低至高慢慢添加,速度由最慢(10～40 mL/h)逐漸提升(之后每隔8～12 h增加10～20 mL/h),最大速度不可超過(guò)120 mL/h,保持營(yíng)養(yǎng)液溫度在37 ℃左右,維持營(yíng)養(yǎng)液滲透壓在279～330 mmol/L,并嚴(yán)格按照無(wú)菌操作將營(yíng)養(yǎng)液盡快輸注完畢[14]。每隔4 h使用30 mL的溫水清洗管道,并加強(qiáng)口腔護(hù)理。適當(dāng)將病人的床頭抬高至30°～45°,降低腹部壓力,促使?fàn)I養(yǎng)液充分流入胃部。③合理應(yīng)用生態(tài)免疫制劑：可在重癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中加入精氨酸、可溶性膳食纖維、谷氨酰胺、益生菌等調(diào)節(jié)其腸道功能。由于重癥病人需要禁水、禁食,加上胃腸動(dòng)力低下、黏膜受損等,非常容易引起細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、黏膜屏障功能不足、菌群移位等,進(jìn)而增加病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

耐受風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)生態(tài)免疫制劑應(yīng)用,能修復(fù)黏膜屏障,降低黏膜通透性,提高胃腸動(dòng)力,提高血清白蛋白水平,減少細(xì)菌移位,提升胃腸道的耐受度,緩解喂養(yǎng)不耐受的癥狀。④加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受評(píng)估：護(hù)理人員應(yīng)每隔4 h評(píng)估1次病人胃腔內(nèi)的殘留量,以免營(yíng)養(yǎng)液過(guò)多引起反流、誤吸。一旦發(fā)現(xiàn)胃殘留量超過(guò)200 mL,則需及時(shí)停止輸注或者減慢速度；而殘留量低于200 mL,則維持原有的速度；若胃潴留低于100 mL,則應(yīng)適當(dāng)提升速度至20 mL/h。⑤加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的早期識(shí)別：臨床應(yīng)組織護(hù)理人員開(kāi)展重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),提升護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平,確保護(hù)理人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的不良反應(yīng),正確評(píng)估喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)。有了專業(yè)知識(shí)和技術(shù)的加持,護(hù)理人員能準(zhǔn)確確定喂養(yǎng)管位置、防止導(dǎo)管堵塞、及時(shí)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液輸注速率和使用量等,消除影響風(fēng)險(xiǎn),提高病人的胃腸道耐受度。

4 小結(jié)

綜上所述,年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、血清白蛋白、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、機(jī)械通氣與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受有非常密切的聯(lián)系,臨床應(yīng)選擇合適的喂養(yǎng)途徑、盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、合理使用生態(tài)免疫制劑等,消除危險(xiǎn)因素,預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。