朱長纓，梁煜晴，李真真，鄭建敏

1.莆田市第一醫(yī)院,福建 351100;2.福建省腫瘤醫(yī)院;3.莆田學(xué)院

新生兒紅臀也稱尿布性皮炎,是新生兒時(shí)期的常見病、多發(fā)病,其主要表現(xiàn)為皮膚與尿布接觸的部位出現(xiàn)皮膚變紅逐漸形成丘疹或皰疹,融合成片,嚴(yán)重者局部皮膚會(huì)發(fā)生糜爛、出血,繼發(fā)細(xì)菌及真菌感染。新生兒紅臀的分度目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),一種分為輕度和重度；輕度為皮膚血管充血、發(fā)紅。重度又分為3度，Ⅰ度為臀部發(fā)生局部潮紅并伴有少量皮疹；Ⅱ度為臀部皮疹破潰并伴有不同程度的脫皮；Ⅲ度為臀部局部皮膚發(fā)生較大創(chuàng)面潰爛[1]。另一種分度為輕度、中度和重度：輕度為臀部皮膚伴紅疹,沒有皮膚損傷；中度為臀部皮膚伴紅疹,有輕微皮膚損傷；重度為臀部皮膚伴紅疹,有大面積創(chuàng)面破損或潰瘍灶形成(不是壓力性皮膚損傷的表現(xiàn))。如伴有念珠菌感染可見鮮明的紅色衛(wèi)星狀皮膚損傷或膿瘡,可能擴(kuò)展到腹股溝及皮膚皺褶處[2]。我國輕度新生兒紅臀發(fā)生率為7.0%～40.0%,中度和重度新生兒紅臀發(fā)生率為4.7%～17.5%[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì),新生兒紅臀在國外報(bào)道發(fā)生率為25.0%,國內(nèi)各文獻(xiàn)所報(bào)道的平均發(fā)生率為32.6%,新生兒紅臀臨床發(fā)生率為25.0%～50.0%,部分家長和醫(yī)務(wù)人員由于新生兒發(fā)生紅臀情況良好沒采取特殊醫(yī)療護(hù)理措施并未進(jìn)行上報(bào),有皮膚科醫(yī)生認(rèn)為新生兒紅臀的實(shí)際報(bào)道率會(huì)比現(xiàn)有報(bào)道情況更高[4]。現(xiàn)如今,對新生兒紅臀發(fā)生比較重視,在許多醫(yī)護(hù)人員及家屬的共同努力下,新生兒紅臀的發(fā)生率有下降趨勢,但下降趨勢不是很明顯,只是某一程度上發(fā)生率較前減輕而已[5]。國外報(bào)道 顯示新生兒紅臀是新生兒皮膚損傷的首要因素[6]。發(fā)生新生兒紅臀對新生兒皮膚的影響較大。臨床觀察發(fā)現(xiàn)新生兒發(fā)生紅臀的相關(guān)因素有很多。現(xiàn)在國內(nèi)外針對新生兒紅臀相關(guān)因素的研究較多見,但針對新生兒發(fā)生紅臀的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的研究少之又少。新生兒紅臀列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型能將Logistic回歸分析的結(jié)果進(jìn)行圖像化展示,從視覺上直觀的預(yù)測每個(gè)新生兒患紅臀的風(fēng)險(xiǎn)值。臨床工作中,風(fēng)險(xiǎn)評估在跌倒、墜床、壓力性損傷、尿失禁性皮炎等方面都已廣泛應(yīng)用,也取得了良好的效果[7-9]。本研究欲分析新生兒紅臀的發(fā)生現(xiàn)狀及發(fā)生新生兒紅臀的危險(xiǎn)因素,構(gòu)建新生兒紅臀列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,為辨別新入院發(fā)生新生兒紅臀的高危人群,及時(shí)對其采取合理有效的干預(yù)措施,較大程度上減輕新生兒身體的傷害,同時(shí)還減輕了護(hù)理人員的工作強(qiáng)度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年10月—2021年1月莆田市第一醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)住院404例患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①出生≤28 d;②入住NICU時(shí)間≥24 h;③經(jīng)過新生兒家屬知情同意;④新生兒入院時(shí)無紅臀,無臀部紅、腫、破潰、感染者;⑤無其他皮膚病及入院時(shí)發(fā)生輕微臀部潮紅。排除標(biāo)準(zhǔn):①院外帶入的新生兒紅臀;②住院病例及臨床資料不完整;③患有其他臀部皮膚疾病如，皮膚過敏、痱子等;④臀部皮膚燙傷者。剔除標(biāo)準(zhǔn):住院<1 d、轉(zhuǎn)院、死亡的患兒。

1.2 研究方法

參考以往有關(guān)新生兒紅臀危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn),結(jié)合專家意見自行設(shè)計(jì)發(fā)生新生兒紅臀危險(xiǎn)因素調(diào)查表,調(diào)查內(nèi)容包括:①NICU患兒基本信息,包括胎齡、日齡、性別、體重;②喂養(yǎng)方式、大小便次數(shù)、是否應(yīng)用暖箱及藍(lán)光箱治療、有無應(yīng)用抗生素等外源性醫(yī)療干預(yù)情況;③收集患兒住院期間紅臀發(fā)生情況,依據(jù)2020年國家護(hù)理質(zhì)量新增敏感性指標(biāo)，輕度為臀部皮膚伴紅疹,沒有皮膚損傷。中度為臀部皮膚伴紅疹,有輕微皮膚損傷。重度為臀部皮膚伴紅疹,有大面積創(chuàng)面破損或潰瘍灶形成(不是壓力性皮膚損傷的表現(xiàn))。如伴有念珠菌感染可見鮮明的紅色衛(wèi)星狀皮膚損傷或膿瘡,可能擴(kuò)展到腹股溝及皮膚皺褶處[2]。本研究為探索新生兒紅臀發(fā)生危險(xiǎn)因素的大小,依據(jù)新生兒紅臀發(fā)生情況將研究對象分為新生兒紅臀發(fā)生組(n=73)和未發(fā)生組(n=331)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,根據(jù)發(fā)生新生兒紅臀的危險(xiǎn)因素應(yīng)用SPSS軟件采取χ2檢驗(yàn),從單因素分析中篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05的新生兒紅臀影響因素再進(jìn)行二元Logistic回歸分析得出新生兒發(fā)生紅臀的獨(dú)立影響因素。應(yīng)用R語言4.0.5-rms程序包構(gòu)建預(yù)測發(fā)生新生兒紅臀的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型。通過R語言采取校準(zhǔn)曲線和受試者工作特征(ROC)曲線對列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型進(jìn)行驗(yàn)證校準(zhǔn)性及區(qū)分度,校準(zhǔn)曲線中預(yù)測曲線和實(shí)際曲線越接近參考線校準(zhǔn)效果越佳。ROC曲線下面積(AUC)<0.60為區(qū)分度較差,0.60～0.75為區(qū)分度有一定價(jià)值,>0.75為區(qū)分度較優(yōu)[10]。

2 結(jié)果

2.1 NICU患兒發(fā)生紅臀影響因素的單因素分析

404例NICU患兒中,有73例病人發(fā)生新生兒紅臀,發(fā)生率為18.1%。將NICU患兒按胎齡、日齡、性別、體重、喂養(yǎng)方式、大小便次數(shù)、有無應(yīng)用暖箱及藍(lán)光箱治療、有無應(yīng)用抗生素等情況對比發(fā)生紅臀的情況。詳見表1。

表1 NICU患兒紅臀發(fā)生情況的單因素分析

2.2 NICU患兒發(fā)生新生兒紅臀影響因素的Logistic回歸分析

以有無發(fā)生新生兒紅臀(未發(fā)生=0,發(fā)生=1)為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的6個(gè)變量(性別、每天大便次數(shù)、每天小便次數(shù)、喂養(yǎng)方式、有無應(yīng)用抗生素、有無應(yīng)用藍(lán)光箱)為自變量,進(jìn)行二元Logistic回歸分析采取向前:LR篩選變量方法。結(jié)果顯示:性別、每天大便次數(shù)、每天小便次數(shù)、喂養(yǎng)方式、有應(yīng)用抗生素、有應(yīng)用藍(lán)光箱均為發(fā)生新生兒紅臀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),詳見表2。

表2 NICU患兒紅臀發(fā)生情況影響因素的Logistic回歸分析

2.3 新生兒紅臀風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測Nomogram模型的建立及驗(yàn)證

2.3.1 新生兒紅臀風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測Nomogram模型的建立

根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果,通過R軟件rms程序包進(jìn)行構(gòu)建NICU發(fā)生新生兒紅臀風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的列線圖模型。根據(jù)新生兒紅臀發(fā)生情況影響因素Logistic回歸分析中的回歸系數(shù)的大小給每個(gè)影響因素評分,通過總評分對應(yīng)該新生兒紅臀發(fā)生概率進(jìn)行預(yù)測,總分越高新生兒紅臀發(fā)生概率越大。性別(男=0,女=1),每天大便次數(shù)(<8次=0,≥8次=1),每天小便(<8次=0,≥8次=1),喂養(yǎng)方式(配方奶=0,配方奶加母乳=1),應(yīng)用抗生素(無應(yīng)用抗生素=0,有應(yīng)用抗生素=1),應(yīng)用藍(lán)光箱(無應(yīng)用藍(lán)光箱=0,有應(yīng)用藍(lán)光箱=1)。每個(gè)變量對應(yīng)列線圖軸上的相應(yīng)點(diǎn),得出該變量的得分,通過各個(gè)變量的得分進(jìn)行總和,得到的總數(shù)對應(yīng)紅臀風(fēng)險(xiǎn)軸上的點(diǎn),得出NICU患兒發(fā)生紅臀的風(fēng)險(xiǎn)值。構(gòu)建出的預(yù)測模型:性別為 37.5分、每天大便次數(shù)為60.0分、每天小便次數(shù)為100.0分、喂養(yǎng)方式35分、應(yīng)用抗生素為42.5分、應(yīng)用藍(lán)光箱55.0分。詳見圖1。

圖1 新生兒紅臀風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖模型

2.3.2 發(fā)生新生兒紅臀列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的驗(yàn)證

通過R語言繪制的校準(zhǔn)曲線和ROC曲線來評估新生兒紅臀列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的校準(zhǔn)性和區(qū)分度。使用校準(zhǔn)曲線來判斷模型的校準(zhǔn)度(一致性),如圖2所示,校準(zhǔn)曲線的橫坐標(biāo)為預(yù)測概率,縱坐標(biāo)為實(shí)際概率,對角線是參考線,其他兩條線越接近參考線,表示模型校準(zhǔn)度越好,圖2曲線體現(xiàn)實(shí)際概率和預(yù)測概率之間比較好的一致性,見圖2。

圖2 校準(zhǔn)曲線

一般認(rèn)為AUC<0.60提示區(qū)分度較差,AUC在0.60～0.75提示區(qū)分度有一定價(jià)值,如ROC曲線下面積所示:AUC=0.791[95%CI(0.737，0.845)],提示列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型有較好的區(qū)分度。

圖3 ROC曲線

3 討論

3.1 NICU患兒發(fā)生新生兒紅臀的影響因素分析

本研究結(jié)果顯示,性別、大便次數(shù)、小便次數(shù)、喂養(yǎng)方式、有無應(yīng)用抗生素、有無應(yīng)用藍(lán)光箱為新生兒紅臀發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。在馮麗琪等[11]的研究中,性別這項(xiàng)影響因素被排除在外,與本研究情況不一致,而在李水鳳等[12]增加樣本量后特別是男性患兒的研究中則發(fā)現(xiàn)男性患兒紅臀的發(fā)生率明顯大于女性患兒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與本次研究相一致。李星琛[13]的研究結(jié)果表明，男新生兒較女新生兒紅臀發(fā)生率高,其主要原因是由于部分男新生兒陰囊大而松弛,新生兒剛出生后的體位大多保持于仰臥位,故特別容易發(fā)生紅臀并伴有一定程度的陰囊表皮損傷。新生兒紅臀發(fā)生最根本的原因是因?yàn)槟蛞阂约凹S便囤積刺激新生兒臀部皮膚,使臀部皮膚受到尿液以及糞便的侵蝕,臀部所處環(huán)境中溫濕度及酸堿度從而改變,使之臀部皮膚表面受到一定程度的損傷,繼而形成潮紅發(fā)生新生兒紅臀。大小便次數(shù)與紅臀的發(fā)生也是有影響的,大小便次數(shù)多的新生兒比次數(shù)少的新生兒更容易發(fā)生紅臀,他們臀部皮膚接觸尿液及糞便的持續(xù)時(shí)間不同,眾所周知新生兒皮膚較稚嫩,皮膚保護(hù)屏障還未建立完善,通過長時(shí)間的尿液及糞便刺激臀部皮膚,易破壞新生兒臀部皮膚的保護(hù)屏障使之受損。本研究結(jié)果顯示，每天大小便次數(shù)≥8次的新生兒發(fā)生紅臀率較高。喂養(yǎng)方式在本研究中也是新生兒紅臀發(fā)生的獨(dú)立影響因素之一。因?yàn)橛械哪赣H會(huì)送母乳來病房喂養(yǎng),所以每位新生兒的喂養(yǎng)方式都有所不同,一部分新生兒是通過配方奶加母乳聯(lián)合喂養(yǎng),一部分新生兒是通過純配方奶喂養(yǎng)。不同喂養(yǎng)方式排出的糞便的pH值會(huì)有所不同。在劉林等[14]的研究中發(fā)現(xiàn),采用配方奶加母乳喂養(yǎng)的新生兒的大便次數(shù)較配方奶喂養(yǎng)新生兒的大便次數(shù)明顯增多,并根據(jù)長久以來的臨床觀察,喂養(yǎng)方式以配方奶聯(lián)合母乳喂養(yǎng)的新生兒排便次數(shù)多、大便性質(zhì)較稀;以配方奶喂養(yǎng)的新生兒排便次數(shù)少、大便性質(zhì)較干。配方奶喂養(yǎng)的新生兒會(huì)比配方奶加母乳聯(lián)合喂養(yǎng)的新生兒發(fā)生紅臀的發(fā)生率小,與本研究配方奶加母乳聯(lián)合喂養(yǎng)發(fā)生紅臀風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果相符。因?yàn)榕浞侥涛桂B(yǎng)形成的大便較干,所以應(yīng)用配方奶時(shí)會(huì)添加奶粉伴侶以避免大便干的情況。患有黃疸的新生兒常應(yīng)用藍(lán)光箱照射進(jìn)行治療。臨床有研究表明,患有黃疸的新生兒在照射藍(lán)光期間紅臀發(fā)生率高達(dá)46.8%[15]。本研究有無應(yīng)用藍(lán)光箱也是發(fā)生紅臀的獨(dú)立影響因素。應(yīng)用藍(lán)光箱的新生兒易發(fā)生紅臀,這可能是因?yàn)檎丈渌{(lán)光后身體內(nèi)所分解的代謝產(chǎn)物經(jīng)過腸道進(jìn)行排出,代謝產(chǎn)物刺激腸壁引起大便次數(shù)的增多,新生兒臀部皮膚接觸到排出的代謝產(chǎn)物,被內(nèi)含的氨、尿素及呈酸堿度的代謝物質(zhì)刺激,從而大大增加發(fā)生紅臀的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用抗生素的新生兒患紅臀的發(fā)生率較高,意味著有感染的新生兒紅臀發(fā)生率高。國內(nèi)嚴(yán)藝等[16]的研究中發(fā)現(xiàn)患有紅臀的新生兒真菌檢出率高達(dá)73.3%,沒有使用抗生素或使用抗生素未達(dá)到3 d的紅臀患兒真菌檢出率達(dá)50.0%,使用抗生素達(dá)到3 d以上的紅臀患兒真菌檢出率為85.0% 。在李群麗等[17]的研究發(fā)現(xiàn)患有紅臀的新生兒常伴有感染,紅臀患兒伴有細(xì)菌或真菌感染達(dá)92.4%,主要病原菌是肺炎桿菌(47.4%)和大腸桿菌(19.2%)。部分新生兒由于疾病的原因需要應(yīng)用抗生素等藥物,抗生素可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào),使排便次數(shù)增加,紅臀的發(fā)生率就大大提升,應(yīng)用抗生素紅臀發(fā)生率高與本研究結(jié)果一致。

3.2 構(gòu)建NICU患兒發(fā)生新生兒紅臀的列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型及應(yīng)用價(jià)值

本研究構(gòu)建NICU患兒發(fā)生新生兒紅臀的列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,經(jīng)校準(zhǔn)曲線及ROC曲線分析表明,該模型預(yù)測校準(zhǔn)性及區(qū)分度良好。在醫(yī)學(xué)臨床護(hù)理工作中,可以通過患兒對應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因素得出相應(yīng)的分值,以分值的高低得出新生兒患紅臀的風(fēng)險(xiǎn)值。這一模型有利于今后在NICU工作的醫(yī)護(hù)人員根據(jù)每例患兒自身的風(fēng)險(xiǎn)因素來對新生兒紅臀的發(fā)生進(jìn)行有效的動(dòng)態(tài)評估,根據(jù)分值高低采取針對性的護(hù)理干預(yù)措施。對男性患兒要重點(diǎn)關(guān)注,每例患兒排便、排尿次數(shù)一旦增多,就要對其臀部進(jìn)行早期干預(yù),涂抹護(hù)臀膏,勤換尿布等措施加強(qiáng)皮膚保護(hù)觀念。

綜上所述,本研究通過新生兒紅臀的6個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素,構(gòu)建紅臀風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型有較好的預(yù)測力。醫(yī)護(hù)人員可將其應(yīng)用在以后的臨床工作中,根據(jù)紅臀風(fēng)險(xiǎn)因素快速判別易發(fā)生新生兒紅臀的患兒,進(jìn)行早期針對性的護(hù)理措施,以減低科室新生兒紅臀的發(fā)生率。本研究不足之處在于,通過臨床觀察還發(fā)現(xiàn)新生兒皮膚敏感度、患兒母親有無過敏史的指標(biāo)也是發(fā)生紅臀危險(xiǎn)因素所要考究的,但目前還不知如何收集這些指標(biāo)。再加上研究對象取自1所醫(yī)院NICU科室的患兒,樣本量有限。要實(shí)現(xiàn)像壓瘡評分系統(tǒng)那樣更全面,更有效的紅臀風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測,要再進(jìn)一步的發(fā)掘探索。