汪 睿 林道斌 卓進盛△ 林天東

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學附屬海南中醫(yī)院，海南 ?？?570203）

慢性肺源性心臟?。–PHD）是一種由肺組織、肺血管或胸廓慢性病變導致肺動脈高壓，造成右心負荷加重，最終導致右心衰竭甚至全心衰竭的慢性疾?。?］。據統(tǒng)計，近幾年CPHD發(fā)病率持續(xù)升高，且病死率持續(xù)保持在40%的水平，是當前較為嚴重的公眾健康問題之一。目前臨床上西醫(yī)治療CPHD合并心力衰竭的有效藥物較匱乏。筆者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用參附注射液治療本病，臨床收效顯著?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：參照2018版《慢性肺源性心臟病基層診療指南》中CPHD的西醫(yī)診斷標準［2］，并且符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中心衰診斷標準［3］；中醫(yī)辨證參照心腎陽虛證的辨證分型標準［4］。2）納入標準：符合CPHD、心衰診斷；中醫(yī)辨證為心腎陽虛證；信息資料完整；經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準；簽署知情同意書。3）排除標準：既往有急性心肌梗死、先天性心臟病、原發(fā)性擴張性心肌病及其他心臟疾病病史者；合并有嚴重肝腎功能不全疾病、惡性腫瘤及精神障礙者。4）脫落及剔除標準：出現嚴重不良事件，根據醫(yī)師判斷應停止臨床試驗者；依從性差，中途停藥、加藥或換藥造成藥物效應難以評價。

1.2 臨床資料 選取2019年9月至2021年2月本院呼吸內科收治的100例CPHD合并心力衰竭（心腎陽虛證）的患者，按照隨機數字表法隨機分為試驗組與對照組各50例。觀察組男性33例，女性17例；年齡51～87歲，平均（69.00±18.00）歲；病程 5～17年，平均（11.00±6.00）年；美國紐約心臟協會（NYHA）心功能分級［3］Ⅱ級6例，Ⅲ級19例，Ⅳ級25例。對照組男性32例，女性18例；年齡50～84歲，平均（67.00±17.00）歲；病程5～15年，平均（10.00±5.00）年；NYHA心功能分級Ⅱ級7例，Ⅲ級20例，Ⅳ級23例。治療過程中9例因病情變化中斷試驗，5例因個人和家屬原因轉院而中斷試驗，2例病情加重而死亡，上述脫落病例療程均未超過50%，不計入數據分析中。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予西醫(yī)常規(guī)治療［2-3］，持續(xù)低流量吸氧、祛痰、解痙、平喘，參照痰菌培養(yǎng)及藥敏給予有效抗生素，應用利尿劑及擴血管藥物，并糾正水/電解質紊亂及酸堿平衡失調等。試驗組在此基礎上應用參附注射液［華潤三九（雅安）藥業(yè)有限公司，國藥準字Z51020664］60 mL，10 mL/h持續(xù)靜脈微量泵入，每日4次，兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標 1）中醫(yī)證候積分評定。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］中心腎陽虛證相關癥狀評判標準，制定中醫(yī)證候積分臨床觀察表，記錄并比較兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分，以此評判中醫(yī)療效。2）西醫(yī)觀察指標。（1）治療前后檢查兩組患者血常規(guī)、動脈血氣分析［動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及動脈血氧飽和度（SaO2）］、肝腎功能、血糖、糖化血紅蛋白、心電圖、胸片及超聲心動圖結果。（2）用酶聯免疫吸附法（ELISA）對血漿血漿骨膜蛋白（periostin）、血漿內皮素-1（ET-1）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）進行測定。兩組患者均于治療前后采集清晨靜脈血5 mL于肝素抗凝管中，將全血標本在室溫放置2 h，然后離心機3 000 r/min 4℃離心15 min，抽取上清，置于-40℃冰箱保存待檢。試劑盒購于上海酶聯生物科技有限公司。

1.5 療效標準 參考文獻［5］擬定。顯效：呼吸困難、心悸、胸悶、氣急、紫紺明顯減輕；尿量增多，水腫、頸靜脈怒張消失，肺部啰音消失或顯著減少；心功能恢復至Ⅰ級或較原來改善≥Ⅱ級。好轉：呼吸困難、心悸、胸悶、氣急、發(fā)紺部分減輕或有所好轉；尿量增多，水腫減輕，肺部啰音減少；心功能較原來改善Ⅰ級。無效：未達到上述顯效、好轉標準?？傆行剩?）=（顯效例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。運用Shapiro-Wilk檢驗數據是否符合正態(tài)分布。對正態(tài)分布計量資料以（）表示，兩組間均值比較，采用獨立樣本t檢驗，先進行方差齊性F檢驗，如方差齊，采用t檢驗，如方差不齊，改用t'檢驗；組內對照均值比較，采用配對t檢驗；四格表資料采用Fisher確切概率法χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療后兩組中醫(yī)證候積分均較治療前下降，試驗組中醫(yī)癥狀改善程度較對照組明顯（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

組別試驗組（n=39）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后心悸5.42±1.65 1.84±1.40*△5.42±1.78 3.02±1.57*畏寒肢冷4.83±1.11 1.74±1.39*△4.39±0.74 3.20±1.61*氣短乏力5.17±1.35 1.57±1.07*△4.84±1.50 3.03±1.43*總分15.43±1.37 5.15±2.04*△14.65±1.34 9.25±2.01*

2.2 兩組治療前后動脈血氣分析水平比較 見表2。兩組治療后動脈血氣分析均較治療前改善，且試驗組動脈血氣指標改善程度較對照組明顯（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后動脈血氣分析水平比較（±s）

表2 兩組治療前后動脈血氣分析水平比較（±s）

組別試驗組（n=39）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后SaO2（%）87.87±3.64 95.49±2.27*△88.13±3.59 90.68±1.48*PaO2（mmHg）50.51±0.99 71.36±6.28*△50.55±0.89 60.34±4.37*PaCO2（mmHg）55.53±2.79 48.18±4.36*△54.84±2.20 53.64±3.50*

2.3 兩組治療前后超聲心動圖結果比較 見表3。兩組治療后超聲心動圖結果均較治療前改善，且試驗組右心功能指標改善程度較對照組明顯（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后超聲心動圖結果比較（±s）

表3 兩組治療前后超聲心動圖結果比較（±s）

組別試驗組（n=39）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后右心室流出道內徑（mm）35.66±3.03 30.28±2.34*△35.95±3.54 33.79±2.38*右心室內徑（mm）39.56±3.60 32.52±2.09*△40.76±2.46 35.81±3.37*EF（%）40.19±5.83 51.08±5.50*△38.81±6.21 45.38±4.86*

2.4 兩組治療前后血漿periostin、ET-1、NT-proBNP水平比較 見表4。兩組治療后血漿periostin、ET-1、NT-proBNP均較治療前下降，且試驗組3種指標下降程度較對照組明顯（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后血漿periostin、ET-1、NT-proBNP水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血漿periostin、ET-1、NT-proBNP水平比較（±s）

組別試驗組（n=39）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后血漿periostin（μg/L）135.92±8.68 122.28±5.19*△135.85±8.05 129.61±6.16*ET-1（μg/L）5.96±0.53 1.94±0.31*△5.87±0.59 2.89±0.28*NT-proBNP（ng/L）2 087.17±1 149.26 1 074.14±259.25*△2 105.47±1 166.86 1 328.25±218.51*

2.5 兩組治療前后NYHA心功能分級比較 見表5。試驗組治療前后比較NYHA心功能分級，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后NYHA心功能分級比較（n）

2.6 兩組臨床療效比較 見表6。試驗組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

COPD急性加重時，肺組織結構和（或）功能發(fā)生異常，肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓，右心負荷增加，常導致右心衰竭甚至全心衰竭，對患者心臟功能以及機體內環(huán)境造成嚴重紊亂及損害［6］。常規(guī)西醫(yī)療效不明顯，且副作用大，患者依從性不高，因此缺乏有效治療藥物。

CPHD屬于中醫(yī)學“肺脹”“喘病”等范疇。本病常因肺病反復發(fā)作，日久累及心腎，當病至后期加重階段，心腎陽虛證是最常見的證型［7］。心腎之陽不足，命門火衰，溫煦失司，氣化失常，致陰寒內盛，血行瘀滯，水濕停滯，患者可見心動悸、脈結代，唇舌甲床發(fā)紺、喘促、畏寒肢冷、肢體水腫、小便不利甚至亡陽厥脫等表現。參附注射液的藥物作用對本病本證極為契合。參附注射液是由黑附片、紅參等的提取物組成的中藥注射劑，活性物質包括烏頭類生物堿、人參皂苷等，黑附片味辛、甘，大熱，歸心、腎、脾經，能回陽救逆、補火助陽和散寒止痛，被譽為“回陽救逆第一要藥”；紅參性味甘溫、微苦，歸脾經、肺經、心經和腎經，具有大補元氣、復脈固脫、益氣攝血的功效，尤其以溫補見長，用于氣血虧虛、脈微肢冷、心力衰竭、心源性休克等。二藥合用，共奏益氣、溫陽、固脫之功效，故臨床療效顯著，為治療本病中醫(yī)治療的首選藥物。近年參附注射液被廣泛應用在治療心肺疾病及多種急危重癥病上，療效顯著［8-9］。該藥物主要藥理作用是強心、利尿以及對血壓的雙向調節(jié)作用，有效降低外周血管阻力，減輕心臟負荷，降低心肌耗氧量［10］?，F代研究證明，在綜合治療肺心病的基礎上合理應用參附注射液，能有效改善心肺功能，保護心肌，增加冠脈血流量，增強機體的免疫功能，顯著提高療效［11］。

本研究結果也證實，參附注射液能有效抑制血漿periostin、ET-1、NT-proBNP的表達，從而減少心肌損害、右心室重構。研究發(fā)現，血漿periostin、ET-1、NT-proBNP在CPHD急性加重期隨病情加重明顯升高［12］。periostin是一種表達于牙周膜組織及骨膜組織中的胞外基質分泌性蛋白，可通過多種通路和細胞因子介導并參與心臟的復雜病理生理過程，能夠減少心肌成纖維細胞間黏附性，促進右心室重構［13-14］。ET-1是一種血管收縮物質，CPHD急性加重期患者肺血管內皮細胞與氣道上皮細胞易發(fā)生缺血、缺氧，導致ET-1釋放增加，促使心肌間質纖維化及損傷肺動脈血管的作用，加重心肌損害與肺動脈高壓［15］。本研究結果進一步表明，CPHD 急性加重時，血漿 periostin、ET-1、NT-proBNP均有明顯上升趨勢，表明三者很可能構成一種平衡系統(tǒng)，共同在肺心病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用。

綜上，參附注射液治療CPHD合并心力衰竭（心腎陽虛證）臨床療效確切，可有效緩解患者癥狀，改善心肺功能，且治療過程中未見藥物不良反應，安全性高，值得應用。